Análisis de los Factores de Riesgo
ALBERTO GARCÍA, MD*, PATRICIA DUQUE**, LENIS URRUTIA P.***, ANDRÉS GARCÍA****, ERNESTO MARTÍNEZ*****
Palabras clave: Factores de riesgo, infecciones urinarias, cateterismo urinario, cuidado intensivo quirúrgico.
Resumen
Objetivo: Identificar factores de riesgo de infección del tracto urinario en pacientes de cuidado intensivo, con sonda vesical.
Diseño: Estudio de casos y controles.
Localización: Unidad de cuidados intensivos geneal de adultos, de una clínica no universitaria (Clínica Comfandi-Tequendama, Cali, Colombia).
Métodos: Se empleó el registro del Comité de Vigilancia Epidemiológica para identificar los casos (individuos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, con sonda vesical como parte de su manejo y en quienes se desarrolló infección del tracto urinario). Del mismo registro se seleccionaron al azar tres controles por cada caso, del grupo de pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos con sonda vesical y que no presentaron infección urinaria.
Mediciones y resultados: Se analizaron 132 pacientes, 33 casos y 99 controles. Se registraron datos demográficos, características de los pacientes y variables del manejo de la sonda.
La distribución por sexos y la severidad del compromiso sistémico, determinada por el APACHE II de las primeras 24 horas, fueron iguales en ambos grupos.
La edad > 74 años, la inserción de la sonda vesical antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos, la duración del cateterismo por más de dos semanas, la coexistencia de peritonitis y el manejo con abdomen abierto se asociaron con mayor riesgo de infección del tracto urinario
El género, la puntuación de APACHE II, la existencia de patología estructural del tracto urinario, los cambios de sonda, la medición de la presión intravesical, la existencia de infecciones diferentes a peritonitis y la administración previa de antibióticos no aumentaron el riesgo.
Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es la infección nosocomial más común en salas de hospitalización diferentes a las unidades de cuidado intensivo (UCI). La mayoría de los episodios se asocia con el uso de sonda vesical o con procedimientos instrumentales urológicos (1, 2).
En lo pertinente a las infecciones de las UCI, la infección urinaria asociada con sonda vesical (CITU) es la segunda más frecuente de las infecciones nosocomiales (3-7).
El desarrollo de una CITU incrementa el riesgo de falla orgánica múltiple y de muerte (8-11). Por otra parte, cada nuevo episodio de CITU genera costos adicionales, los cuales oscilaron entre US$676 y US$2.836, en una recopilación norteamericana publicada en el 2000 (11) y entre US$363 +/-228 y US$821 +/-2.169 en un estudio publicado en 2002 (12). La asociación entre la existencia de un catéter urinario y el riesgo de infección se ha demostrado claramente: los gérmenes colonizan la orina a través del interior de la sonda o por colonización del meato y proliferación ascendente de los microorganismos en la película orgánica que se forma sobre el catéter (13-15). La mayoría de los pacientes con bacteriuria es asintomática; sin embargo, una vez los gérmenes alcanzan una concentración crítica aparecen las manifestaciones clínicas (16-18). Se calcula que esto ocurre en la cuarta parte de los pacientes con bacteriuria (11). Aquellos con bacteriuria asintomática son portadores de gérmenes nosocomiales y conforman un reservorio intrahospitalario demicroorganismos multirresistentes (19).
El estudio de los factores de riesgo de CITU incluye: duración de la cateterización, género femenino, inserción del catéter por fuera del área de quirófanos, hospitalización en un servicio de urología, infección activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal, presencia de catéter ureteral,uso del sistema para monitoría del gasto urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga.
El uso de antibióticos se ha asociado con reducción del riesgo (18, 20, 21). En estudios no diseñados para el efecto se ha analizado el riesgo en pacientes hospitalizados en cuidado intensivo. Los factores identificados son: género femenino, ingreso por patología del sistema nervioso central, estancia prolongada en la UCI, realización de intervenciones diagnósticas o terapéuticas en la semana anterior a la infección, administración de sustancias hiperosmolares por vena periférica, administración de sedantes o la intervención quirúrgica urgente durante el mes anterior (4, 9).
En el presente estudio de casos y controles se investigan los factores de riesgo de CITU en una UCI general de adultos; se contemplan algunos no estudiados previamente como la medición invasiva de presión intravesical y el uso de métodos de abdomen abierto por sepsis abdominal o hipertensión intraabdominal.
Materiales y Métodos
El estudio se llevó a cabo en una UCI general de adultos de nueve camas, de una institución no universitaria (Clínica Comfandi- Tequendama, de la ciudad de Cali, Colombia).
Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados en la UCI, en quienes se utilizó una sonda de Foley como parte del tratamiento. Para su localización se empleó el registro del Comité de Vigilancia Epidemiológica. Se definieron como casos a los pacientes de ese grupo que desarrollaron ITU. Del mismo registro se seleccionaron tres sujetos que no mostraron infección urinaria, seleccionados aleatoriamente (controles). La elección al azar de los controles se hizo tomando de la lista consecutiva de candidatos la cantidad requerida, según el orden determinado por una tabla de números aleatorios generada por Excel.
Se excluyeron los pacientes que ingresaron a la UCI por ITU.
Se registraron el género, edad y puntuación de APACHE II (22) en las primeras 24 horas de hospitalización y las siguientes variables para ser estudiadas como factores de riesgo:
• Patología estructural urinaria: existencia de patología obstructiva o neoplásica, o de cuerpo extraño en el tracto urinario.
• Sonda vesical insertada desde antes del ingreso a la UCI: sonda de Foley presente al momento del ingreso a la UCI, independiente del sitio de colocación o del tiempo de permanencia.
• Cambios de sonda antes del desarrollo de ITU: antecedente de cambio de la sonda, independiente del motivo.
• Cateterismo vesical prolongado: permanencia de la sonda de Foley por más de catorce días (23). En los pacientes que desarrollaron ITU se contó desde el día de la inserción hasta el día del diagnóstico de la complicación. En aquellos que no sufrieron infección se contó desde la inserción hasta el retiro. En quienes se realizaron cambios de sonda se sumaron los días de cada una de las sondas.
• Infección remota: existencia de alguna infección bacteriana antes del diagnóstico de ITU.
• Infección intraabdominal: drenaje de líquido abdominal en cirugía, por vía percutánea, o a través de un dren, descrito como pus por el cirujano, o del cual se cultivaron bacterias.
• Manejo con abdomen abierto: colocación de material protésico en la pared abdominal, fijado con suturas a la piel o a la fascia, no cubierto por tejidos, independiente de la indicación (tratamiento de peritonitis, manejo de hipertensión abdominal, o corrección temporal de evisceración incontinente).
• Administración de antibióticos antes de desarrollar infección urinaria: administración de cualquier régimen profiláctico o terapéutico durante la hospitalización actual.
• Hospitalización reciente: en los dos meses anteriores a la hospitalización actual.
• Monitoría de presión intraabdominal (PIA): uso de la sonda de Foley para medición de la presión intravesical, mediante el método de instilación de solución salina isotónica estéril a través de una llave de tres vías, interpuesta bajo técnica aséptica entre la sonda y el sistema de drenaje, y medición de la presión mediante conexión a transductor (24).
Se diagnosticó infección urinaria cuando un urocultivo mostró más de 105 bacterias (5; 17). Durante la realización del estudio, los urocultivos se procesaron a partir de una muestra tomada por punción a través del puerto de recolección de la sonda vesical, después de practicar asepsia con alcohol al 90%. No se cambiaron las sondas vesicales antes de la toma de la muestra. Los urocultivos se realizaron solamente en pacientes con sospecha clínica (sepsis no atribuible a otra causa, bacteriemia de origen no aclarado).
Los promedios se compararon con la T de Student.
Las proporciones se equipararon mediante chi cuadrado o prueba de Fisher, según fuera apropiado. Se tomó como significativo una p<0,05. Se calculó el OR, con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Se identificaron 33 infecciones del tracto urinario asociadas con sonda vesical y se seleccionaron 99 controles.
La edad de los pacientes osciló entre 16 y 97 años con promedio y DS de 59,5 +/-19,6; 62 hombres y 70 mujeres, con una relación mujer: hombre de 1,13: 1. El APACHE II fluctuó entre 3 y 37 (promedio 14,5, DS +/- 7,1).
Factores de riesgo de infección urinaria asociada con catéter
La comparación de los promedios de edad y puntuación APACHE II no reveló diferencias entre los grupos de casos y controles (tabla 1). Sin embargo, la proporción de individuos mayores de 74 años fue mayor en el grupo de pacientes con infección urinaria (p=0,02 OR=2,58 IC 95%=1,03-6,47) (tabla 2).
La proporción de mujeres fue un poco menor en el grupo de los casos. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,84. OR=0,92 IC 95% +/-0,39- 2,18).
Se encontraron más sujetos con patología estructural del tracto urinario, más pacientes a quienes se les midió la PIA, mayor proporción de individuos con cambios de la sonda vesical, y más sujetos que recibieron antibióticos en el grupo de casos. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (tabla 2).
De igual modo, la ocurrencia de otras infecciones en general o de neumonía antes de la CITU y la hospitalización durante los dos meses anteriores al ingreso actual no difirieron en forma significativa.
Tuvieron una prevalencia significativamente mayor en el grupo de casos la inserción de la sonda vesical antes del ingreso a la UCI (p=0,02 OR=2,56 IC 95%=1,06 – 6,23), permanencia de la sonda por más dos semanas (p=0,005, OR=3,29 IC 95%=2,25- 3,87), presencia de peritonitis (p=0,009 OR=3,48 IC 95%=1,19-10,22) y tratamiento con abdomen abierto (p=0,008 OR=5,0 IC 95%=1,67-15,22).
Otras infecciones y estancia
Los pacientes que sufrieron infección urinaria tuvieron mayor riesgo de presentar otra infección nosocomial (p=0,008 OR=6,6 IC 95%=2,54 – 17,14).
La estancia del grupo de casos fue de 26,6 +/-23,4 días y la de los controles de 10,8 +/- 10,1. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,001).
* Cirujano de urgencias, coordinador de la UCI, Clínica Comfandi Tequendama, cirujano de Urgencias. de la UCI, Hospital Universitario del Valle, docente adjunto Universidad del Valle, Cali, Colombia.
** Coordinadora de enfermeras de la UCI Clínica Comfandi Tequendama
*** Enfermera, Grupo de Vigilancia Epidemiológica Clínica Comfandi-Tequendama.
**** Estudiante de medicina, Universidad del Valle.
*****Infectólogo, Grupo de Vigilancia Epidemiológica Clínica Comfandi-Tequendama.
