Características de Coagulabilidad de Sangre Autotransfundida: Discusión

Los resultados de los exámenes practicados a la sangre recuperada para autotransfusión muestran que muchas variables morfológicas y fisiológicas se encuentran alteradas, algunas de ellas notoriamente disminuidas y otras muy aumentadas, pero los valores promedio se conservaron dentro de rangos normales.

La importancia de esta variabilidad de resultados amerita el análisis de cada una de ellas por separado:

Las anormalidades morfológicas encontradas, (hipocromía, macrocitosis, microcitosis y anisocitosis no se pueden relacionar con el proceso hemorrágico ni con la recolección de la sangre, sino probablemente con compromisos patológicos previos al trauma de los pacientes (anemias, malnutrición, etc.) y su uso no implica ningún riesgo para autotransfusión.

Los crenocitos encontrados demuestran un proceso hemolítico mínimo. Aunque se trata de una medición subjetiva que depende de la observación personal de quien lo reporta, desde el punto de vista cualitativo es tranquilizador ante el posible riesgo de falla renal aguda por obstrucción glomerular que podría ser causado por esta sangre que se presuponía debía estar muy “hemolisada” para reinfundirse al paciente. De todas maneras, la reutilización de la sangre se realiza en un tiempo más o menos inmediato al momento del trauma, y se presume que el lapso no es suficiente para que ocurra hemólisis significativa.

Debe investigarse la relación entre el tiempo después de la hemorragia y el grado de hemólisis.

El recuento plaquetario presentó en 90% de los casos (36/40) notable disminución, lo cual muestra que esta sangre ha “gastado” la mayor parte de sus plaquetas en un proceso de coagulación durante la hemorragia causada por el trauma y que éstas serían insuficientes (o por lo menos muy deficitarias) para la coagulación “normal” al reutilizarse de nuevo como autotransfusión. Y obliga a pensar en el requerimiento complementario de este componente sanguíneo.

La hemoglobina, aunque un poco baja en el promedio (10,9 mg/dl), se mantiene en un rango aceptable que resulta útil para el transporte del oxígeno.

El estudio demuestra que la actividad de los factores de coagulación se mantiene en la sangre rescatada incluso se encuentra aumentada para casi todos.

La excepción está en los factores V y X que presentan actividad disminuida (se explica por el gran consumo de ellos en la vía común de la coagulación), y la menor actividad el factor VII que se ha consumido al activarse la vía extrínseca por lesión tisular.

El fibrinógeno (FI) se encontró en promedio en una décima parte del valor normal, mostrando que éste prácticamente “se agota” durante la fase inicial de la coagulación desencadenada por el trauma, lo que obligaría a pensar que esta sangre rescatada no tendría la capacidad de producir más coágulos.

Según estos resultados, uniformes desde las primeras muestras, se debía suponer que la reinfusión de esta sangre tan lesionada en sus propiedades de coagulación NO debiera ser recomendable, pero con base en la experiencia observada en el Hospital San Vicente de Paúl, que ha asegurado la utilidad y seguridad de la autotransfusión durante tantos años, se plantearon dos nuevas preguntas: ¿qué tan severo es el proceso de fibrinólisis de la sangre rescatada?

Y, ¿qué ocurre cuando esta sangre (tan lesionada en su capacidad de coagulación) se mezcla con la sangre circulante “normal”? Después de las pruebas de corrección con plasma normal se pudo demostrar que: los TP medidos previamente regresaron en su totalidad cerca al valor normal, coagularon en menos de 20 segundos y mostraron que la vía extrínseca de la coagulación tiende a normalizarse en la sangre rescatada, al mezclarse con plasma normal.

Los TTPa (todos alterados en las mediciones iniciales) corrigieron completamente, demostrando que la vía intrínseca de la coagulación también se normalizacon la mezcla.

Los TT (que miden la cantidad y calidad del fibrinógeno y que fueron todos mayores de un minuto) mejoraron sin corregir totalmente, y aunque se agrega de nuevo fibrinógeno al mezclarla con plasma fresco, la acción de los productos de la degradación de la fibrina (DD), que se encontró tan elevado en las muestras y son potentes inhibidores de la polimerización del fibrinógeno a fibrina, logran bloquearlo parcialmente. En conclusión: la sangre “rescatada” para autotransfusión:

1. Se encuentra en una fase muy aumentada de fibrinólisis.
2. Tiene muy “agotados” el fibrinógeno y las plaquetas.
3. Conserva actividad normal o aumentada de casi todos sus factores de coagulación.
4. Las pruebas de coagulación se normalizan en presencia de plasma fresco.
5. Conserva una “carga útil” de eritrocito y de hemoglobina.
6. Conserva una carga útil de leucocitos, especialmente los neutrófilos.
7. El riesgo de contaminación de la sangre durante el procedimiento es bajo: (5% en este caso).
8. La hemólisis es baja: 10% de los casos con crenocitos (y sólo una cruz sobre cuatro).
9. La autotransfusión “de rescate” es un procedimiento de disponibilidad rápida, de bajo costo y se considera seguro si se realiza con las adecuadas medidas de asepsia.
10.Se requieren más estudios controlados que midan la lisis de la sangre con referencia al tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de su rescate y los posibles daños que pueda sufrir ésta con la automatización del proceso.

Asimismo, esta investigación permitiría sugerir algunas recomendaciones al procedimiento que ya se realiza en forma más o menos rutinaria en algunos servicios de cirugía de urgencia:

La sangre rescatada se encuentra “tan anticoagulada” por la fibrinólisis que parecería inconveniente el uso de anticoagulantes de cualquier tipo durante la recolección, filtración o almacenamiento en bolsas de banco para autotransfusión. Por el contrario, ante este estado de fibrinólisis tan aumentada que presenta parecería recomendable el uso de antifibrinolíticos durante la reinfusión de esta sangre rescatada (ácido tranexámico, aprotinina o ácido épsilon aminocaproico).

También parecería recomendable con el procedimiento la adición de plasma fresco y/o plaquetas, cuando sea posible.

Igualmente debería ser considerada la indicación de antibióticos sistémicos de amplio espectro. El grupo de investigación de Trauma y Cirugía de la universidad que realizó este trabajo con el auspicio del Hospital San Vicente de Paúl, desde tiempo atrás ha laborado en conjunto con un segundo grupo de investigación en Ciencia y Tecnología Biomédica de la Universidad con el objetivo de diseñar y producir un equipo para facilitar, automatizar y hacer más seguro el proceso de la autotransfusión de rescate.

Los investigadores consideran que este estudio permitió encontrar algunas respuestas a los interrogantes respecto al tema y da tranquilidad a temores que siempre ha generado el procedimiento realizado hasta ahora en forma “artesanal”, al tiempo que allana el camino para seguir trabajando en este desarrollo tecnológico.

Abstract

Since 1984, at the University of Antioquia we have routinely used salvage autotransfusion in surgical patients with major emergency conditions.

The procedure is performed manually and with rudimentary methods; this causes fear of possible contamination and changes in the morphological and physiological conditions of this autotransfused blood (hemolysis and risk of embolism or renal damage) and preoccupation about its state of coagulability.

However, it goes on, based on the observed good results; in 1995 there were 1,480 liters of autotransfused blood given to our patients. This investigation measured the morphologic, physiologic and bacteriologic parameters of autotransfused blood, and demonstrated that the blood components and morphology are preserved within well tolerable limits, without important hemolysis.

This type of blood is in a state of severe fibrinolysis, with deficit of fibrinogen and platelets, and is rich in products of fibrin degradation (D dimer) and therefore, it does not clot. Nonetheless, when mixed with normal plasma it regains its full coagulation capacity. In conclusion, salvage autotransfusion can be considered a simple procedure, secure, and of low cost.

Key words: blood preservation, blood transfusion, autotransfusion, wounds and injuries, blood chemical analysis.

Referencias

1. VÉLEZ ROJAS H. La autotransfusión en 110 pacientes urgentes. Anales Academia de Medicina 1989; 2: 3-5.
2. VÉLEZ ROJAS H. Autotransfusión. En: Olarte F, Aristizábal H, Echavarría E, Restrepo J. Cirugía. Principios básicos. Medellín 1ª Ed. Ed. Universidad de Antioquia 1996; 1: 308- 33. 3. Medtronic Electromedics Elmd-500. Protocolo para la máquina de autotransfusión, 1998; 1-21.
4. ALUJAS SOTOLONGO G, PINO SANTIESTEBAN M, FLEITES G. Desarrollo de la autotransfusión en el INOR. Revista Cubana de Oncología, enero-julio, 1995; 1-5.
5. OZMEN VAITH, MCSWAIN NORMAN, NICHOLS R. Autotransfusion of potentially culture positive blood (CPB) in abdominal trauma: preliminary data from a prospective study. J Trauma 1992; 1: 36- 39.
6. BRENER BJ, RAINES JK, DARLING RC. Intraoperative autotransfusion in abdominal aortic resections. Arch Surg 1973; 107: 78-84.
7. GLOVER JL, BRODIE TA. Intraoperative autotransfusion. World J Surg 1987; 11: 60-69.
8. MOORE EE, DUNN EL, BRESLICH DJ, GALLOWAY WB. Platelet abnormalities associated with massive autotransfusion. J Trauma 1980; 20: 1.052-1.056.
9. GERVIN AS. General management of the trauma patient transfusion, autotransfusion and blood substitute 1987; 169: 171.
10. CANO H, VÉLEZ H, GIRALDO J. Transfusión y autotransfusión en trauma. En: Jaime M, Restrepo J. Manual de normas y procedimientos en trauma. Medellín. Universidad de Antioquia 2001; 89-106.

Correcpondencia:

HUMBERTO CANO TORO, MD.
Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
hcanot@cis.net.co
Medellín, Colombia