Técnicas Anestésicas

Hipotensión controlada (30-32)

Se define como la disminución de la tensión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg o una disminución en la presión arterial media entre 50 a 55 mm Hg en un paciente previamente normotenso. Se recomienda esta técnica en órganos como el corazón, sistema nervioso central, riñones, vísceras abdominales y ojos; está contraindicada en procedimientos que requieran anastomosis vasculares o la transposición de tejidos bien prefundidos como flaps o injertos. La hipotensión se logra con medicamentos como la nitroglicerina, el halotano o isoflurano, anestesia peridural o raquídea u óxido nitroso, diltiazem, trimetafán (bloqueador ganglionar), nicardipina, nitroprusiato de sodio. La isquemia miocárdica, cerebral u óptica son complicaciones potenciales con esta técnica. Las contraindicaciones de la hipotensión controlada son:

a) Enfermedad cerebrovascular.
b) Enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, estenosis aórtica, hipertensión arterial no controlada, falla cardiaca).
c) Enfermedad pulmonar severa.
d) Falla renal.
e) Falla hepática.
f) Hipovolemia.
g) Anemia severa.
h) Embarazo.
i) Incapacidad para monitorizar adecuadamente un paciente.

Anestesia regional (33-36)

El uso de técnicas regionales como bloqueos, anestesia espinal o peridural ha mostrado una disminución en la pérdida sanguínea en 30 – 40%, en los pacientes intervenidos bajo anestesia regional comparados con la utilización de anestesia general. Los mecanismos que lo explican son:

a) Disminución de la presión arterial, con bloqueo simpático.
b) Disminución de la presión venosa, en los sitios anestesiados regionalmente.
c) La anestesia general al utilizar ventilación mecánica controlada con presiones positivas intermitentes genera aumento en la presión auricular media, comparativamente más alta que en los pacientes sometidos a anestesias regionales.

Medidas farmacológicas

Existen diferentes medicamentos que se utilizan para disminuir el sangrado antes, durante y después del procedimiento quirúrgico; algunos han probado su eficacia otros están en evaluación. Para conocer su beneficio real tenemos:

Desmopresina

Es un análogo de la vasopresina u hormona antidiurética; induce la liberación de grandes cantidades de factor de von Willebrand, lo que aumenta la adherencia plaquetaria al endotelio; se usa en dosis de 0,3 mcg/kg de peso diluida en 50 cc de SSN 0,9%, se infunde en 15 a 30 minutos, antes de la incisión quirúrgica. La corrección del tiempo de sangría ocurre entre 30 minutos a dos horas luego de su aplicación, con duración de ocho horas. Se recomienda especialmente en pacientes con trastornos plaquetarios, como los que toman aspirina y van a ser sometidos a cirugía, insuficiencia renal crónica, enfermedad de von Willebrand, síndromes mielodisplásicos, cirrosis.

En 30% de los pacientes se desarrolla hipotensión por causa desconocida, por lo que se recomienda la infusión lenta en 20 minutos al suministrarla (1, 2, 37).

Análogos de la lisina

Son los compuestos más usados para hemostasia en cirugía cardiaca en los Estados Unidos. La unión del plasminógeno a la fibrina ocurre gracias a un sitio dependiente de lisina en la molécula de plasminógeno; los análogos de este aminoácido bloquean este sitio y se impide la lisis de la fibrina. Los dos representantes de este grupo son el ácido tranexámico y el ácido epsilón aminocaproico.

Con base en la literatura disponible, el uso de ácido tranexámico, 10 mg/kg/h, disminuye los volúmenes de drenaje por tubos en cirugía cardiaca 25 – 30%, comparado con los pacientes con placebo; a pesar de la reducción en los drenajes, los datos existentes concluyen que los análogos de la lisina bajan la tasa de reexploración por sangrado postcirugía cardiovascular o postcirugía hepática (1, 2, 38, 39).

Inhibidores de las serina proteasas

Existen diferentes proteasas en el cuerpo (antitrombina III, la alfa2 antiplasmina, alfa1 antiquimiotripsina, alfa2 microglobulina) que ejercen acciones enzimáticas en el tracto gastrointestinal, sistema respiratorio, aparato circulatorio, etc.

Los inhibidores de estas proteasas son inhibidores suicidas ya que bloquean la proteasa y la antiproteasa; una de estas sustancias es la aprotinina, polipéptido básico (pK 10) de 58 aminoácidos con peso molecular de 6.512 daltons, es un inhibidor de amplio espectro de proteasas (principalmente las que participan en la cascada de la coagulación), que actúa en los residuos de serina de las proteasas; se obtiene del pulmón de bovino y del intestino porcino, el grado de inhibición es dosis- dependiente, de manera que para la tripsina se requieren dosis bajas y para la trombina dosis altas. La acción básica de la aprotinina es inhibir la fibrinólisis al inactivar la plasmina libre.

La aprotinina en dosis altas se describió en 1987, existen más de 40 reportes en la literatura que hablan de su eficacia (1, 2, 40-43) y concluyen que este medicamento disminuye los drenajes por tubos en cirugía cardiaca, reduce el número de transfusiones y el uso de inotrópicos y agentes antiarrítmicos en el postoperatorio de cirugía cardiaca, también se ha visto disminución en la necesidad de soporte ventilatorio y en la incidencia de accidentes cerebrovasculares postcirugía cardiaca. Igualmente se han observado sus efectos benéficos en cirugía ortopédica, hepática y vascular.

Salvador de células

Entre las técnicas de conservación sanguínea disponibles hoy el salvamento perioperatorio de sangre es el más usado, descrito en 1886. En un paciente que sufrió politraumatismo al ser arrollado por un tren, la sangre del paciente pérdida durante la cirugía se recolectó en un platón estéril y se trató con fosfato de soda, se filtró en una gasa y se reinfundió por medio de una jeringa; el paciente sobrevivió y el concepto de autotransfusión nació. Con el advenimiento de los bancos de sangre entre 1940 y 1950 la recuperación de sangre se dejó de usar; en la década de los 70 y 80 aparecieron las primeras máquinas de recuperación de sangre intraoperatorias y gracias a los adelantos en la máquina de circulación extracorpórea, la primera comercialmente disponible fue la unidad Bentley que consistía en una bomba con rodillo, un sistema de aspiración y un recolector, con alta incidencia de embolismo aéreo por lo que se dejó de usar (2, 44, 45).

Actualmente se utilizan diferentes variedades de aparatos salvadores de células que tienen muchas ventajas, los eritrocitos recuperados intraoperatoriamente no tienen las alteraciones morfológicas en su membrana que sí tienen los glóbulos rojos de las unidades empacadas provenientes de los bancos de sangre; además tienen una capacidad de transporte de oxígeno mayor y una vida media más larga que las unidades almacenadas. En algunos estudios se ha demostrado que en cirugía de aorta abdominal la sobrevida mejora al usar salvador de células (46).

El concepto actual de recuperación intraoperatoria de sangre se basa en el uso de dispositivos que aspiren la sangre del campo quirúrgico a un gradiente no mayor de 80 mm de Hg, posteriormente se filtra, lava, separa, suspende en solución salina y por último se reinfunde; está indicada en la recuperación de pérdidas de sangre mayores a 1.000 cc (44).

Se usa en trauma, cirugía abdominal tipo aneurisma de aorta, cirugía hepática, ortopedia (con filtros para espículas óseas), cirugía del tórax, neurocirugía. Se contraindica en presencia de contaminación intestinal de la sangre o células neoplásicas, aunque algunos estudios muestran que con el empleo de filtros de leucocitos se puede usar en cáncer (44, 46, 47).

Dentro de las complicaciones de la recuperación de células se observa:

1. Hemólisis y hemoglobinuria, ya que la sangre recuperada tiene niveles muy altos de hemoglobina libre, y la hemólisis por activación del sistema del complemento.
2. Embolismo aéreo.
3. Diseminación de células tumorales.
4. Aspiración inadvertida de productos del campo quirúrgico, tipo gelfoam o surgicell.
5. Coagulopatía.

La eficacia del salvamento de células se ha demostrado en varios estudios, por la disminución en el uso de sangre alogénica y es una excelente opción en los pacientes testigos de Jehová; el salvamento de células es probablemente más costo-efectivo que el uso de antifibrinolíticos (1, 2, 44, 47).

Transportadores artificiales de oxígeno

Actualmente la tecnología está orientada al desarrollo de sustancias que remplacen la sangre y con capacidad de transportar oxígeno sin necesidad de hacer pruebas y que los pacientes las acepten libremente, además poderlas utilizar para aumentar el volumen intravascular cuando se use la hemodilución normovolémica; este tipo de sustancias se clasifica en dos tipos:

a) Soluciones modificadas de hemoglobina.
b) Soluciones de perfluorocarbonos (PFC).

Las soluciones modificadas de hemoglobina son sustancias que desnaturalizan el tetrámero de hemoglobina y utilizan alguna de sus cadenas para el transporte de oxígeno; la más conocida es la alfa diaspirina, que se ha usado en los pacientes politraumatizados en la fase prehospitalaria para aumentar el transporte de oxígeno y dar volumen circulante efectivo (1, 2, 44).

Los PFC son compuestos caracterizados por alta capacidad de disolución de gases, baja viscosidad, inertes química y biológicamente, pero que deben emulsificarse antes de entrar al torrente sanguíneo.

Se han usado para prevenir la isquemia cardiaca, cerebral, en el manejo del síndrome de reperfusión y en el remplazo de sangre autóloga, pero aún faltan estudios para definir sus usos (1, 2).

Optimización en Técnicas de Autotransfusión

Hemodilución normovolémica aguda (HNA)

Se define como la inducción de anemia normovolémica con la extracción de sangre y la restitución de la volemia con el suministro de líquidos de remplazo. No prolonga el tiempo quirúrgico, no dificulta las funciones del cirujano, son menores los costos y las incomodidades para el paciente (44).

La disminución de la masa eritrocitaria aumenta la liberación de oxígeno y el gasto cardiaco sin elevar la frecuencia cardiaca por reducción de la poscarga e incremento del retorno venoso (la taquicardia indica sustitución inadecuada de los líquidos de remplazo), es menor la pérdida de eritrocitos ya que el paciente está hemodiluido y se reduce el riesgo de trombosis por disminución de la viscosidad sanguínea.

Se ha demostrado que la HNA aumenta 200% el flujo sanguíneo cerebral, que es muy importante en los pacientes con enfermedad cerebrovascular (1, 2, 44).

Aún es motivo de controversia el uso de la HNA en los pacientes con enfermedad coronaria, pero se ha visto que con este procedimiento aumenta el gasto cardiaco, disminuye la resistencia vascular coronaria y la viscosidad sanguínea; puede aumentar el flujo coronario 45% en arterias coronarias estenóticas.

La HNA se debe llevar a un hematócrito límite de 25%, por debajo de 20% inicia la anaerobiosis y aumenta la producción de ácido láctico.

Ésta se contraindica en pacientes sometidos a medicación con bloqueadores beta, infección activa, coagulopatías, estenosis aórtica o mitral, angina de pecho inestable, arritmias cardiacas, hipertensión arterial severa, enfermedades crónicas descompensadas al momento de la HNA como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal.

La HNA es un procedimiento de responsabilidad del anestesiólogo, realizado durante la inducción anestésica, la colección de sangre se hace en bolsas de autotransfusión con anticoagulante; entre cada unidad extraída se debe efectuar hemoglobina y hematócrito de control. La realización de las flebotomías debe seguir todos los principios de técnica séptica; se deben marcar adecuadamente las unidades extraídas con fecha, hora, identificación del paciente y anestesiólogo responsable. Estas unidades no deben permanecer a temperatura ambiente por más de seis horas, tiempo después del cual se consideran contaminadas y deben desecharse; cuando la reinfusión de la unidad se planea en un lapso de 6 a 24 horas, se deben refrigerar las unidades. Este procedimiento es aceptado por algunos testigos de Jehová, si la sangre extraída no es almacenada sino que permanece conectada al cuerpo del paciente.

El remplazo de la sangre extraída se puede hacer con coloides o con cristaloides, con base en los siguientes parámetros:

Por cada mililitro de sangre extraída se debe infundir 1 ml de coloide y por cada mililitro de sangre extraída se deben infundir 3 ml de cristaloide.

El cálculo del volumen de sangre para extraer se hace con la siguiente fórmula:

Vs Hcti – Hctf
       Hctm

Vs = Volumen sanguíneo del paciente.
Hcti = Hematócrito inicial del paciente.
Hctf = Hematócrito final.
Hctm = Hematócrito medio.

Programa de autotransfusión

Se define como el procedimiento mediante el cual un donante o paciente se convierte en receptor de su propia sangre, es aplicable a eritrocitos, plasma, plaquetas y progenitores hematopoyéticos.

Se indica en cirugías con pérdidas hemáticas mayores a 1.000 ó 200 cc por hora, pacientes con grupos sanguíneos escasos, enfermos aloinmunizados o con rastreo de anticuerpos irregulares positivo, quienes que no deseen recibir sangre de otras personas. Tiene las mismas contraindicaciones que la HNA (1, 2, 44).

El predepósito preoperatorio puede ser entre una a cinco unidades en un lapso menor de 35 días y el manejo de las unidades debe ser igual que las de otros donantes según la ley, de tal manera que se realizan pruebas para HIV, hepatitis, sífilis, enfermedad de Chagas, hemoclasificación directa e inversa.

Entre la extracción de cada unidad debe haber un lapso mínimo de 72 horas y entre la última unidad y la cirugía 72 horas. Es importante que estos pacientes tengan suplencia de hierro por vía oral durante el preoperatorio y también de eritropoyetina si es posible. La EPO es de 600 u/kg de peso semana durante tres semanas antes de la cirugía (48).

Agradecimientos

A la comunidad de testigos de Jehová de Colombia por su apoyo y acompañamiento en el manejo de sus pacientes.

Abstract

The use of blood components has been diminishing in medical practice because of the increase in the incidence of diseases transmitted by blood transfusions and the awareness on the part of the medical profession that blood transfusion is a true transplant with all inherente complications; surgeons are confronting the patients´ refusal to receive blood components due to personal or religious convictions, as in the case of Jehova´s witnesses.

There are many approaches to minimize the loss and use of blood in surgery, varying from meticulous surgical technique to the use of substances that stimulate erithrocyte volume, such as erithropoyetin and iron; antifibrinolytic substances such as the analogues of lysine and intraoperative measures (such as cell saving) and anesthetic techniques oriented torward disminishing the loss of blood. In this paper we report the case of a Jehova´s witness managed with some of these measures and review the literatures pertaining to current recommendatious for advanced transfusional techniques.

Key words: blood transfusion, blood substitutes, blood preservation, Jehovah’s witnesses.

Referencias

1. Blood Conservation and Transfusion Alternatives Satellite Symposium, Saturday, August 26, 2000 Toronto, Ontario, Canada in conjunction with the 28th World Congress of the International Society of Hematology.
2. VAN DER LINDEN, PHILIPPE. Perioperative blood conservation strategies: an update for clinicians. Can Anesth 2003; 50.
3. The Royal College of Surgeons of England. Code of practice for the surgical management of Jehovah’s witnesses 2002, published by the Royal College of Surgeons of England.
4. The New York Center for Bloodless Medicine an surgery guide.
5. ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre? 1990 watch Tower Bible and tract society Pennsylvania, New York Inc. Revista Atalaya.
6. MANN M, VOTTO J, KAMBE J. Management of the severely anemic patient who refuses transfusion: lessons learned during the care of a Jehovah’s witness. Ann Inter Med 1992; 117: 1042-1048.
7. Sagrada Biblia, XXXIX Congreso Eucarístico Internacional de Bogotá, Colombia, 1968.
8. DIXON L. Los testigos de Jehová el desafío quirúrgico / ético. JAMA 1981; 246: 2471-2472.
9. DIXON L. Transfusiones de sangre: ¿De quién es la decisión? ¿La conciencia de quién debe respetarse? NY State J Med, 1988; 88: 463-464,
10. GUZMÁN MF, MORALES DE MC, FRANCO E. De la responsabilidad civil médica. Ediciones Rosaristas, primera edición, 1995.
11. CORTÉS A. Alternativas farmacológicas a las transfusiones de sangre y componentes. Colom Méd 1994; 25: 73-82.
12. NIELS Q, STTEN B, BIRGIT W, CARNSTEN P. Recombinant human erythropoietin and hemoglobin concentration at operation and during the postoperative period: reduced need for blood transfusions in patients undergoing colorectal surgery- prospective double – blind placebo – controlled study. World J Surg 1999; 23: 30-35.
13. RUTHERFORD C, SCHNEIDER T, HILTON D, DAVID K. Efficacy of different regimens for recombinant human erythropoietin in a simulated perisurgical setting: the importance of iron availability in optimizing response. Am J Med 1994; 96.
14. ALEXANDER K, GOMBOTZ H, GOOTFRIED F. Subcutaneous recombinant human erythropoietin and autologous blood donation before coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1993; 76: 102-106.
15. ADAMSON J, SPIVAK J. Physiologic basis for the pharmacologic use of recombinant human erythropoietin in surgery and cancer treatment. Surgery 1994.
16. Consensus Conference: Blood Management Surgical Practice Guidelines. Am J Surg 1995; 170.
17. RAMOS H, SATORU T, YOOGOOO K, EVANGELOS F, HOWARD D. Liver transplantation without the use of blood products. Arch Surg 1994; 129: 528-533.
18. CARDEMIL G, RODRÍGUEZ M, REYES D. Resultados del programa de atención médico-quirúrgica sin uso de sangre ni hemoderivados del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Rev Chil Cir 2004; 56: 232-236.
19. MACINTYRE A. Blood transfusion and hemostatic management in the perioperative period. Can J Anaesth, 1992; 39: Pt 2, R101-114.
20. FUGH-BERMANN A. Herb drug interactions. Lancet 2000; 355: 134- 138.
21. FARIS P, SPENDE K, LARHOLT M. The predictive power of baseline hemoglobin for transfusion risk in surgery patients. Orthopedics, 1999; 22 (suppl): s135-s140.
22. TORZILLI G, MAKUUCHI K, INOUE E. No mortality liver resection for hepatocelular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients; in there a way? A prospective analysis of our approach. Arch Surg 1999; 134: 984-992.
23. SABISTON DC. Principles of operative surgery: antisepsis, technique sutures and drains. Textbook of surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 15a edition, Philadelphia, WB Saunders, 1997; 253-263.
24. SUGRUE M, AMOURS D, JOSHIPURA M. Introduction: damage control at the start of 21st century. Injury 2004; 35: (suppl) 639-641; Elsevier editorial.
25. MALASAGNE B, CHERQUI R. Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies. J Am Coll Surg 1998; 187: 482-486.
26. SCHNEEBERGER A, SCHULZ R. Blood loss in total hip arthroplasty. Lateral position combined with preservation of the capsule versus supine position combined with capsulectomy. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: 47-49.
27. DE RAI P, REBULLA H. Postsplenectomy blood salvage in anemic patient. JAMA 1987; 258: 1332.
28. HEALY W, PFEIFER S, KURTZ U. Evaluation of autologous she blood for autotransfusion after orthopaedic surgery. Clin Orthop 1994; 299: 53-59.
29. COOLEY DA. Conservation of blood during cardiovascular surgery. Am J Surg 1995; 170: (suppl) 53S-59S.
30. PURDHAM RS. Reduced blood loss with hemodynamic stability during controlled hypotensive anesthesia for Lefort I maxillary osteotomy using high dose fentanyl: a retrospective study. CRNA 1996; 33-46.
31. JONES R, MOULTON M. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998; 85: 1058-1060.
32. TESTA LD, TOBIAS F. Pharmacologic drugs for controlled hypotension. J Clin Anesth 1995; 7: 326-337.
33. SCOTT NB. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 1988; 75: 44-48.
34. GRASS J. Surgical outcome: regional anesthesia and analgesia versus general anaesthesia. Anesthesiol Rev 1993; 20: 117-125.
35. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. J Am Coll Surg 1998; 187: 620-625.
36. Deliberate hypotensive anesthesia with labetalolin reconstructive surgery for scoliosis, Acta Anaesthesiol Sin, 1996; 34: 203-207.
37. JOHNSON R, MURPHY U. The role of desmopressin in reducing blood loss during lumbar fusions. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 106-110.
38. KARSKI Y, TEASDALE R. Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high – dose tranexamic acid. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 835-842.
39. BROWN G, THWAITES R. Tranexamic acid is effective in decreasing postoperative bleeding and transfusions in primary coronary artery bypass surgery: a double blind randomized placebo controlled trial. Anesth Analg 1997; 85: 963-970.
40. LLAU V, GARCÍA-PÉREZ M. Increased safety in the administration of aprotinin, need for a test dose. Nesth Analg 2000; 90: 770-771.
41. KESTEN SA, DE HOYAS C, CHAPARRO L. Aprotinin reduced blood loss in lung transplant recipients. Ann Thorac Surg 1995; 59: 877-879.
42. LENTSCHESNER C, COTTIN H. Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin in posterior lumbar spine fusion. Anesth Analg 1999; 89: 590-597.
43. PORTE Y, MOLEENAR T, BEGLIOMINI U. Aprotinin and transfusion requirements in orthoptic liver transplantation: a multicentric randomized double blind trial. Lancet 2000; 335: 1303-1309.
44. JARAMILLO M. Medicina transfusional, principios y práctica médico- quirúrgica. Proyecto Aventis, 2003.
45. SZALAY D, WONG T, LINDSAY T. Impact of red cell salvage on transfusion requirements during elective abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 1999; 13: 576-581.
46. GOODNOUGH L, MONK G, SICARD H. Intraoperative salvage in patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair: an analysis of costs and benefits. J Vasc Surg 1996; 24: 213-218.
47. Assessment of the availability of intraoperative autotransfusion in urological operations. J Urol 1997; 157: 1777-1780.
48. HEISS M, ANWAR T, DELANOFF C, ALGAYER H. Perisurgical erythropoietin application in anemic patients with colorectal cancer: a double – blind randomized study. Surgery 1996.

Correspondencia:
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ MD
Clínica de Occidente
cesarejj@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia