Recomendaciones para Disminuir la Pérdida de Derivados Sanguíneos

Recomendaciones Medicoquirúrgicas para Disminuir el Uso y Pérdida de Derivados Sanguíneos

CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ J., MD*

Palabras clave: sustitutos sanguíneos, preservación de la sangre, transfusión sanguínea, testigos de Jehová.

Resumen

El uso de los derivados sanguíneos ha venido disminuido en la práctica médica, dado el aumento de enfermedades transmitidas por las transfusiones y la concientización de los médicos de considerar a la transfusión como un verdadero trasplante con todas sus complicaciones; los cirujanos se ven enfrentados a la negativa de los pacientes ha recibir derivados sanguíneos por convicciones personales o religiosas, como es el caso de los testigos de Jehová.

Existen muchas medidas para disminuir el uso y pérdida de sangre en cirugía, que abarcan desde una buena técnica quirúrgica, pasando por el uso de sustancias que favorecen el volumen de eritrocitos, como la eritropoyetina e hierro; sustancias antifibrinolíticas como los análogos de la lisina, y medidas intraoperatorias (como el salvador de células) y técnicas anestésicas para reducir la pérdida de sangre. En este artículo se presenta el caso de un paciente testigo de Jehová manejado con algunas de estas medidas y se realiza una revisión sobre las recomendaciones actuales en prácticas transfusionales avanzadas.

Introducción

Desde el descubrimiento de los grupos sanguíneos por Landsteiner, en 1900, se han realizado grandes adelantos en la medicina transfusional, incluidos los bancos de sangre en las décadas de 1940 y 1950, que hacen día a día la transfusión un procedimiento seguro; sin embargo, los riesgos siempre estarán presentes y en algunos casos son mortales. El estudio de la sangre para evitar el contagio de enfermedades nunca es perfecto, se pueden transmitir HIV, hepatitis C y la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, por medio de priones; y tal vez descubramos otros patógenos sanguíneos.

En los pacientes sometidos a transfusiones se desarrollan inmunosupresión y aumento en la incidencia de infecciones nosocomiales, (neumonías e infecciones de la herida quirúrgica), especialmente cuando la sangre tiene más de catorce días de almacenamiento (1, 2).

La conservación de productos sanguíneos es un concepto global que incluye todas las estrategias médicas, quirúrgicas y farmacológicas para disminuir la pérdida de sangre durante cirugía y el uso de transfusiones; numerosas técnicas han demostrado su eficacia y se pueden utilizar varias al mismo tiem- po, según las necesidades del paciente. Estas alternativas en el manejo de productos sanguíneos representan una manera diferente y avanzada de tratar a estos pacientes, por lo que algunos autores han denominado este campo como prácticas transfusionales avanzadas (1, 2), creándose la llamada “medicina o cirugía sin sangre”, con centros especializados para tratar pacientes sin el uso de productos sanguíneos en las llamadas “clínicas sin sangre” (2-4).

Las prácticas transfusionales avanzadas se basan en tres pilares (1, 2, 5):

1. Incremento de la masa de glóbulos rojos.
2. Disminución de la pérdida de sangre perioperatoria.
3. Optimización de las técnicas transfusionales.

Los esfuerzos para disminuir el uso de productos sanguíneos han sido liderados por la comunidad de testigos de Jehová y por personas conscientes de los peligros de las transfusiones y los altos costos que pueden representar (5, 6).

Presentación de un Caso

Paciente de 24 años, testigo de Jehová, que consulta por dolor crónico en miembro superior derecho de seis meses de evolución, manejado inicialmente con analgésicos sin mejoría; se toma placa de hombro que muestra deformidad de la cabeza del húmero y resonancia nuclear compatible con sarcoma óseo de húmero, la biopsia demuestra osteosarcoma de húmero y se programa para resección de tumor en monobloque con preservación de la extremidad.

El paciente entra al programa de la Clínica de Occidente de cirugía sin sangre e inicia manejo con eritropoyetina y hierro parenteral. Transferrina inicial 180 ng/ml y saturación de transferrina 18%, cuadro hemático inicial: 6.700 leucocitos, hematócrito 36,1 (valor normal 37-48), hemoglobina 13,1 (valor normal 12,5-16), volumen corpuscular medio 91,6.

Se inicia esquema con eritropoyetina 300 u/kg, día 1, 4, 7, 10 antes del procedimiento previa hospitalización para administración de 300 mg de hierro parenteral intravenoso; control de hemoglobina y hematócrito al día 7: 7.200 leucocitos, hemoglobina 16, hematocrito 47, índice reticulocitario 3,4. No se desarrollaron complicaciones durante este período.

Se somete a cirugía con hemodilución normovolémica aguda en la inducción anestésica, obteniendo 1.500 cc de sangre que se remplazaron con 500 cc de coloides y 1000 de cristaloides, sin complicaciones; se realizó hipotensión controlada con dosis bajas de nitroglicerina en infusión, posición de Fowler y control vascular minucioso, procedimiento sin complicaciones, estabilidad hemodinámica durante todo el transoperatorio, se reinfundieron unidades extraídas a las tres horas del procedimiento, tiempo total de cirugía de 5 horas 35 minutos, se preservó la extremidad del paciente, se implantó prótesis y el paciente evolucionó de manera satisfactoria, cuadro hemático a las doce horas: hemoglobina 11, hematocrito 31; se dio salida con suplencia de sulfato ferroso 300 mg. vía oral cada doce horas por tres meses.

Los Testigos de Jehová

Los testigos de Jehová son miembros de una fe cristiana establecida en 1870 en Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos; existen seis millones de practicantes de esta fe a través del mundo. En Colombia son aproximadamente 120.000 personas (3, 5), y es una de las comunidades religiosas con mayor crecimiento anual.

Los testigos de Jehová, de acuerdo a su interpretación de la Biblia, se niegan a recibir transfusiones, ejerciendo su libertad de culto y libre albedrío. La Biblia hace más de 400 referencias con respecto a la sangre y a veces la conecta con la salvación de la vida.

Consideran que la Biblia es la palabra divina de Dios y, por lo tanto la guía para su vida; uno de estos principios es que la sangre una vez ha sido removida del cuerpo debe desecharse y no debe ser reinfundida. La interpretación que se da en la Biblia para no recibir transfusiones de sangre se basa en ciertas partes del antiguo y nuevo testamento:

Levítico 17:10,11 “Cualquier hombre de la casa de Israel o de los extranjeros que moran entre ellos, que comiere cualquier clase de sangre, Yo me volveré contra el que come la sangre, y le exterminaré de entre su pueblo, porque la vida de la carne está en la sangre” (5, 7).

Levítico 17:13,14 “No comeréis la sangre de ninguna carne, porque la vida de toda carne es su sangre, cualquiera que la comiere será exterminado” (5, 7).

Deuteronomio 12:23-25 “La sangre es la vida; así que no deben comer la vida junto con la carne.

Lo que deben hacer derramarla en la tierra como agua. No la coman, y les irá bien a ustedes y a sus hijos por hacer lo recto” (5, 7).

Otros son Génesis 9:3-5; Hechos de los apóstoles 15: 19-20 (5,7).

Naturalmente, en los tiempos en que se escribió la Biblia no se conocía el concepto de transfusión en el siglo XVI por el profesor de anatomía Thomas Bartholin, pero la interpretación de los testigos de Jehová es que a partir de las referencias anteriores no se debe comer sangre, que se equipara a la no utilización de productos sanguíneos; no se debe almacenar de ningún modo ni tampoco interrumpir su flujo continuo.

Cuando un paciente se niega a recibir productos hemáticos están implicados los siguientes principios éticos y derechos fundamentales (5, 8-10):

Principio de autonomía

El paciente tiene derecho a participar en las decisiones que se tomen sobre su enfermedad y aquí entra el consentimiento informado, que garantiza a los pacientes el uso de sus libertades. Para que se ejerza la autonomía, la decisión del paciente debe ser tomada con conocimiento de la actuación médica que se proponga, de su significado y de las consecuencias que de ellas puedan derivarse y deben ser tomadas en ausencia de coacciones externas a la persona.

Principio de beneficencia

Principio médico de hacer el bien ante todo y prevenir el daño, antiguamente único principio rector de la práctica médica, pero hoy se debe asociar a los principios personales y deseos del paciente, estén o no en concordancia con los deseos del médico.

Principio de no maleficencia

Este principio traduce el primum non nocere, primero no hacer daño. Colocar productos sanguíneos a un paciente testigo de Jehová sin su consentimiento puede considerarse un daño moral al enfermo. Al transgredir su decisión se ve afectada su concepción religiosa, su visión espiritual acerca de la vida eterna y el desarrollo de su relación con Dios. Generalmente los médicos difieren de sus pacientes en los intereses, objetivos, experiencia, valores, estilos de vida y manera de abordar diferentes situaciones; en especial la enfermedad, lo que genera tensión en la relación médico-paciente.

Cuando el médico determina qué es mejor para el paciente, los galenos tienden a exponer razones fisiológicas para su tratamiento, mientras que los pacientes involucran razones sentimentales, sociales, espirituales y psicológicas, de tal manera que la recomendación del profesional puede no ser aceptada; para una buena relación médico-paciente, el médico debe aceptar la autonomía del paciente en las decisiones sobre su salud, aceptándolas, así sean contrarias a la directriz médica.

En los casos que no revisten urgencia el médico puede abstenerse de atender a un paciente si no acepta sus recomendaciones, por ejemplo un testigo de Jehová, sin ninguna implicación médico-legal; en estos casos la mejor conducta es ayudar al paciente a encontrar un profesional que acepte su negativa a los productos sanguíneos y lo maneje.

Cuando un cirujano o cualquier médico trata a un paciente testigo de Jehová debe existir una comunicación abierta y honesta, respetando ante todo su libertad de decisión como persona y paciente, explicar claramente el procedimiento quirúrgico que necesita y la importancia de los productos sanguíneos; si rechaza esta terapéutica, debe ser remitido a otro especialista con experiencia en el manejo de “programas de medicina sin sangre” y contactar al comité de enlace médico de los testigos de Jehová.

La prohibición aplica a la sangre total, glóbulos rojos empaquetados, células blancas, plasma y plaquetas, pero no se prohíben fracciones de sangre mínimas como inmunoglobulinas, albúmina, eritropoyetina y factores de coagulación; los testigos de Jehová son autónomos en estas últimas sustancias.

El uso de vacunas de fuente no sanguínea trasplante de órganos o tejidos, diálisis y circulación extracorpórea, desde que la máquina no esté cebada con sangre sino con cristaloides o coloides, sangre extraída del paciente conectada a un circuito el cual no interrumpa la circulación de sangre (salvadores de células, hemodilución normovolémica) son de libre escogencia por el paciente testigo de Jehová; todas estas medidas deben discutirse ampliamente con el médico tratante antes de instaurar cualquier tratamiento y dejar por escrito el deseo del paciente y los procedimientos que autoriza y los que no.

Aumento del Volumen de Eritrocitos Uso de Hierro y Eritropoyetina (EPO)

La EPO es una hormona glicoproteica producida por el riñón a nivel del mesangio, cuya función es aumentar la producción eritrocitaria en la médula ósea, incrementando la diferenciación y proliferación de precursores eritroides. El principal estímulo para la liberación de EPO es la hipoxia, que aumenta la expresión génica del gen de la EPO. Los niveles normales oscilan entre 4-30 mU/ml y aumentan en la medida que la hipoxia sea más severa.

La EPO se obtiene por recombinación genética; es exactamente igual a la EPO humana endógena y se utiliza desde 1986. Es un polipéptido glucosilado con 166 aminoácidos y peso molecular de 34.000 daltons (11-13).

La EPO se indica en diferentes situaciones clínicas:

1. Anemia de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
2. Prevención de anemia en los prematuros con peso entre 750-1.500 g al nacer y edad gestacional menor de 34 semanas.
3. Prevención y tratamiento de anemia en pacientes adultos con tumores sólidos, sometidos a quimioterapia con polvo liofilizado.
4. Tratamiento de la anemia en pacientes adultos con mieloma múltiple, linfoma no Hodking de bajo grado o leucemia linfocítica crónica.
5. Aumento del rendimiento de la sangre autóloga en los programas de autotransfusión.
6. Incrementa la masa prequirúrgica de eritrocitaria en los pacientes testigos de Jehová.
7. Anemia de los pacientes con sida.
8. Anemia de los pacientes con enfermedades crónicas (artritis reumatoidea, infección crónica).

Contraindicaciones de la EPO:

1. Hipertensión arterial no controlada.
2. Hipersensibilidad al principio activo.
3. Primer trimestre del embarazo.
4. Antecedente de accidente coronario, cerebrovascular o episodios tromboembólicos en el último mes (para los pacientes en programa de autotransfusión).

En los pacientes testigos de Jehová el objetivo de la EPO es aumentar la masa eritrocitaria hasta un nivel de hematocrito de 42 a 45, permitir una mayor pérdida de sangre durante la cirugía y evitar el uso de transfusiones; además se utiliza para optimizar la hemodilución normovolémica prequirúrgica en aquellos que la acepten (3, 6, 9, 12, 13).

Existen muchos esquemas para utilizar la EPO y aumentar la masa eritrocitaria prequirúrgica, entre los más conocidos (12-16):

1. 300 m/kg de peso los días 1, 4, 7 y 10 antes de la cirugía, subcutánea (SC).
2. 400 m/kg de peso los días 1, 5, 9 antes de la cirugía, SC.
3. 600 m/kg de peso los días 1 y 10 antes de la cirugía, SC.
4. 600 m/kg de peso dos veces por semana, tres semanas antes de la cirugía, SC.
5. 600 m/kg de peso los días 7, 14, 21 antes de la cirugía.
6. 300-500 m/kg de peso nueve días antes de la cirugía, el día de la cirugía y cuatro días después.
7. 300 m/kg de peso diariamente por cuatro días, antes de la cirugía y 150 m/kg diariamente durante los siguientes siete días, a partir del postoperatorio.
8. 300 m/kg de peso por cinco días antes de la cirugía y 150 u/kg los dos días siguientes a la cirugía.
9. 600 m/kg de peso una vez por semana, por tres semanas antes de la cirugía. Complicaciones de la terapia con EPO:

En algunos pacientes se desarrolla hipertensión arterial leve que se maneja con hipotensores convencionales; si persiste se debe suspender la EPO. Los eventos tromboembólicos son raros, oscilan en 2 – 3%, pero pueden aumentar en aquellos con factores de riesgo, como falla cardiaca, mayores de 65 años o antecedentes de coagulopatías.

Es importante anotar que la EPO, no es la única medida para una eritropoyesis efectiva, la suplencia de hierro, vitamina C, ácido fólico y vitamina B12 es crucial.

Independientemente del esquema usado de EPO, la ferritina basal es el determinante más importante en la respuesta que pueda generar la EPO en un paciente.

Algunos estudios han demostrado que en los pacientes con depósitos bajos o normales de hierro que genera eritropoyesis inadecuada cuando se suministra EPO; se manifiesta por aumento de la masa eritrocitaria con producción de eritrocitos hipocrómicos y en algunos casos microcíticos, más producción como eritropoyesis ineficaz, ya que la cantidad de hierro existente no suple las necesidades de los nuevos eritrocitos en nacimiento. Por tanto, todo paciente sometido a terapia con EPO, previamente debe tener niveles de ferritina sérica, transferrina y cuadro hemático con diferencial de técnica automatizada. A los pacientes con ferritina menor a 200 ng/ ml o una saturación de transferrina menor al 20%, se les debe suministrar hierro parenteral, no oral (1, 2, 14-18).

La dosis de hierro se calcula con la siguiente fórmula:

Peso (kg) x [normal de Hb – Hb actual en g/dlt] x 0,24 + 500 mg.

El hierro por vía intravenosa repone las reservas del mismo con mayor rapidez y eficacia que por vía oral o intramuscular

Existen diferentes presentaciones de hierro parenteral, pero la más usada es el hierro sacarosa. Es muy importante recalcar que el hierro parenteral es un medicamento que puede generar reacciones anafilácticas severas que pueden causar la muerte; se debe colocar siempre diluido en solución salina normal y en infusión continua de manera lenta, bajo la vigilancia de un médico.

Para los pacientes con niveles básales de hierro normales, de todas maneras se recomienda el uso de hierro por vía oral, a una dosis de 300 mg de hierro elemental al día, mínimo durante un mes.

El control de la terapia con EPO y hierro debe controlarse cada semana con índice de reticulocitos y cuadro hemático automatizado.

Se recomienda el uso de vitamina C porque el ácido ascórbico facilita la incorporación de hierro en la protoporfirina y mejora la respuesta a EPO (500 mg vía oral cada ocho horas).

Disminución de la Pérdida de Sangre

Es muy importante que todo el equipo médico que participe en el manejo de los pacientes testigos de Jehová, esté consciente y acepte el rechazo a productos sanguíneos.

El manejo se inicia desde el momento que el paciente consulta a una institución con programas sin sangre; la primera valoración preanestésica la hace el cirujano tratante, en la cual explica el procedimiento quirúrgico y establece las técnicas de ahorro de sangre que el paciente acepte, consignando por escrito en consentimientos informados y en la historia clínica.

Existen diferentes medidas durante el peri operatorio para disminuir la pérdida de sangre, que es responsabilidad del cirujano y el anestesiólogo, como veremos.

Técnicas Quirúrgicas

Técnicas prequirúrgicas (19-21)

1. El número de punciones realizadas a un paciente testigo de Jehová debe ser el estrictamente necesario, con utilización de técnicas de micromuestra para disminuir la pérdida de sangre.
2. Luego de realizar cualquier punción o retiro de catéter, se debe efectuar presión prolongada hasta que el sangrado se detenga.
3. Disponer de personal médico y paramédico con experiencia en cirugía sin sangre y en pacientes testigos de Jehová.
4. Todo paciente testigo de Jehová debe llevar un brazalete que informe su negativa a productos sanguíneos y una nota en la historia clínica al alcance de la vista de todo el personal que la manipule sobre su directriz; además, estos pacientes portan de manera continua la directriz anticipada y la carta de poder para atención médica, en estos documentos estipulan su negativa a la sangre y sus principales componentes y mencionan las alternativas médicas aceptables; también exoneran al personal médico de toda responsabilidad por cualquier daño que pudiera resultar de su postura, a pesar del cuidado competente que reciban en otro sentido.
5. Mantener el volumen intravascular con coloides o cristaloides todo el tiempo, asegurando un volumen circulante efectivo adecuado.
6. Elaborar una historia clínica completa y detallada sobre antecedentes personales y familiares de trastornos hemorrágicos e identificar medicaciones que puedan alterar la hemostasia (warfarina, heparinas, medicamentos homeopáticos, etc.).
7. Planear el procedimiento quirúrgico y realizarlo en el menor tiempo posible, por un cirujano experto y hábil.
8. En los pacientes con tumores sólidos, se recomienda la embolización prequirúrgica para disminuir el tamaño tumoral y el sangrado intraoperatorio.

Técnicas intraquirúrgicas (22-26)

1. Seguir los principios quirúrgicos halstedianos (disección por planos, buen trato a los tejidos, hemostasia meticulosa con ligaduras selectivas y no en masa).

2. Uso de dispositivos que disminuyan el sangrado, como el electro cauterio, láser de Argón, cirugía endoscópica o videoasistida, escalpelo ultrasónico o de radiofrecuencia, pegantes de fibrina y sustancias procoagulantes tópicas.

3. Las técnicas de cirugía de control de daños para trauma, son procedimientos que minimizan la pérdida de sangre y se deben considerar en los pacientes testigos de Jehová.

4. Para minimizar la pérdida de sangre por la fuerza de gravedad, se recomienda elevar la zona por intervenir por encima del nivel de la aurícula derecha, lo cual disminuye la presión venosa hidrostática y reduce el sangrado intraoperatorio; por ejemplo, en varicectomías colocar al paciente en posición de Trendelenburg.

En las cirugías de columna lumbosacra que requieran decúbito prono, se recomienda colocar dos rollos longitudinales a lo largo de ambas líneas medio claviculares, ya que la posición en decúbito prono sin soporte genera aumento de la presión intraabdominal y de la vena cava con incremento retrógrado de la presión en las venas lumbares, que genera mayor sangrado intraoperatorio.

Mantener un volumen circulante efectivo con la menor cantidad de líquidos intravenosos. La experiencia en cirugía hepática y de trauma ha demostrado que la sobrehidratación eleva el sangrado al aumentar las presiones venosas y arteriales; se recomienda mantener una presión arterial media de 90 mm Hg y una presión venosa central igual o menor a 5 cm de agua.

5. Uso de torniquetes en cirugías de extremidades para minimizar la pérdida sanguínea durante la disección.

6. Uso de compresas o campos en los bordes de la herida impregnados con adrenalina en una solución de una parte por millón, para disminuir el sangrado por los bordes de la herida.

7. Hipotermia, recomendada en neurocirugía y cirugía cardiaca para disminuir el consumo de oxígeno y la protección contra la isquemia. El objetivo de la hipotermia es reducir la temperatura a 30-32oC, ya que con este valor se logra bajar el consumo de oxígeno en 48%, se genera una desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda, lo que aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y disminuye la liberación tisular, sin generar hipoxia; la hipotermia eleva la viscosidad sanguínea pero si se acompaña de hemodilución normovolémica, se contrarresta este fenómeno.

Es importante recalcar que la hipotermia no controlada es un factor muy importante que genera coagulopatía, la experiencia en cirugía de control de daños revela que los pacientes con hipotermia (temperatura menor de 35o), tienen alteración en todos los procesos de coagulación.

Un litro de cristaloides administrado a temperatura ambiente (20o), reduce la temperatura de un paciente de 70 kg en 0,25o; de tal manera que todos los líquidos que se infundan deben tener una temperatura de 40oC.

Técnicas postquirúrgicas (24, 27-29)

1. Reinfusión postoperatoria de sangre recolectada por tubos torácicos, mediastinales o sistemas de drenaje en cirugía ortopédica.
2. Estar muy atento a signos de resangrado e implementar medidas diagnósticas y terapéuticas más rápido para detectarlo y solucionarlo.
3. Uso de técnicas de cirugía de control de daños (empaquetamientos, embolizaciones selectivas, etc.).
4. Profilaxis antitrombótica.
5. Profilaxis con inhibidores de la bomba de protones o protectores de mucosa gástrica, para evitar las úlceras por estrés.
6. Sedación y relajación adecuada, analgesia suficiente para disminuir el consumo y demanda de oxígeno.

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* Médico general, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Fecha de recibo: Noviembre 23 de 2004
Fecha de aprobación: Abril 29 de 2205