Infección del Sitio Operatorio, Discusión

Las fallas en la utilización de criterios objetivos para definir ISO muestran un gran impacto en las tasas de ISO. La frecuencia de ISO en el HMCR es similar a la descrita en otras publicaciones, oscila entre 2,1 – 2,6% (1, 8, 9, 17) hasta 29% en pacientes con lesiones traumáticas (6). A pesar de los avances en las prácticas para el control de las infecciones, como mejora en la ventilación de quirófanos, esterilización, barreras, técnicas quirúrgicas y disponibilidad de profilaxis antibiótica, la ISO aún es una causa importante de morbilidad y mortalidad (1, 3, 7).

En parte esto se explica por el hecho de que en cierto tipo de operaciones, algunas características de los pacientes se asocian con un mayor riesgo de ISO, como edad extrema, coincidencia de infección en un sitio remoto (urinario, cutáneo, respiratorio), diabetes, hábito de fumar, uso de esteroides sistémicos, obesidad (más de 20% del peso ideal) o pobre estado nutricional, y consumo de algunos medicamentos (1, 3, 16-18). La estancia hospitalaria preoperatoria prolongada con frecuencia ha sido asociada con aumento de ISO, pero ésta es un reflejo de la severidad de enfermedades y condiciones comórbidas. Sin embargo, al evaluar la población atendida en el HMCR no parece ser ese el problema, pues por el nivel de atención del hospital, este tipo de pacientes con enfermedades asociadas severas son remitidos a otras instituciones de salud de mayor complejidad de atención. La distribución de los procedimientos quirúrgicos en el HMCR es similar a la descrita en otras publicaciones, aunque el porcentaje para las primeras operaciones (colecistectomía abierta y apendicectomía) es más alto (8, 9).

Se ha descrito que también aumenta el riesgo de ISO el incremento en los procedimientos contaminados o sucios, por ejemplo, las cirugías de urgencias o de trauma, asociado con lesiones penetrantes o accidentes de tránsito, así como el shock, la hipoxemia, la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones propios de este tipo de pacientes (1, 3, 6, 7). El número de órganos lesionados se relaciona con la severidad del trauma y el tiempo operatorio y por eso influye en la frecuencia de ISO (6). En el hospital se observa cómo aumenta sustancialmente la detección de ISO poco después de poner en funcionamiento el servicio de Cirugía de Urgencias. Si el incremento en la detección de ISO se debiera sólo a la implementación del programa de vigilancia de ISO, tal elevación se hubiera presentado en los primeros meses, y no casi después de un año de funcionamiento del programa.

Una excelente técnica quirúrgica puede reducir el riesgo de ISO. El mantenimiento de una hemostasia efectiva mientras se conserva un flujo sanguíneo adecuado, manejo cuidadoso de los tejidos, (evitando entradas inadvertidas a las vísceras), remoción de tejido desvitalizado, uso de drenajes y materiales de sutura apropiados, erradicación del espacio muerto y buen manejo postoperatorio de las incisiones reducen el riesgo de ISO (1, 3). Cualquier cuerpo extraño, incluyendo materiales de sutura, prótesis o drenes, puede producir inflamación en el sitio operatorio y aumentar la probabilidad de infección por algún grado de contaminación de los tejidos. Parece que las ISO disminuyen cuando se usan drenajes cerrados comparados con drenajes abiertos. También el tiempo de retiro del dren es importante; la colonización bacteriana del trayecto del dren aumenta al incrementar la duración del drenaje (1, 7, 19).

Otros factores que influyen en las ISO son la aparición de microorganismos resistentes. De acuerdo con las estadísticas del sistema NISS, la distribución de los organismos aislados en ISO no ha cambiado sustancialmente en la última década (7). Staphylococcus, Enterococcus y E. coli continúan siendo las bacterias más frecuentemente aisladas, similar

a lo publicado en otros artículos, aunque cada vez aparecen más patógenos resistentes a antimicrobianos como S. aureus meticilino resistentes, Enterococcus resistentes a vancomicina y bacilos gramnegativos (1, 7-9, 16, 17, 20). Según refiere el grupo de la Fundación Santa Fe de Bogotá, el 52% de las infecciones son polimicrobianas (8), pero en el HMCR sólo 11% de los cultivos mostraron dos bacterias.

El beneficio de la profilaxis antibiótica Se ha demostrado ampliamente. Para la máxima efectividad se debe administrar un agente apropiado, seleccionando la mejor vía de administración, en el momento correcto para asegurar niveles microbicidas en el tejido antes de realizar la incisión, que se mantenga con niveles adecuados durante toda la cirugía, y que no continúe después del procedimiento (1, 3, 4, 6, 7, 14, 15,21). En el presente estudio más de la mitad de los pacientes con ISO recibieron antibióticos prequirúrgicos, pero esta sola medida no es suficiente para prevenir la infección, pues hay otros factores en juego.

Como ya lo mencionó el grupo de C. Arias, en los países en desarrollo como Colombia, la reducción en los costos en salud es una prioridad para cualquier institución. Uno de los objetivos de los programas de vigilancia es disminuir el costo de la hospitalización y el tratamiento de la infección (8, 9).

En ese trabajo calculan el costo promedio del tratamiento ambulatorio de ISO en aproximadamente $100.000 (US$40), mientras en el HMCR se calculó el costo promedio total por paciente en casi dos millones de pesos (US$780). Esto implica un alto costo para los usuarios del hospital, pues la nuestra es una institución que atiende personas de bajos recursos económicos, que en su mayoría no son beneficiarios de los regímenes contributivo o subsidiado del SGSSS.

Para reducir el riesgo de ISO se debe aplicar un enfoque sistemático pero realista con la conciencia, que los riesgos están influidos por características del hospital, el equipo quirúrgico, el paciente y la cirugía (7, 22). Según el informe final del proyecto SENIC (12), una enfermera de control de infecciones (para cada 250 camas) que trabaje con un médico que tiene especial interés en el control de infecciones y practica vigilancia epidemiológica y técnicas de control, puede prevenir hasta un tercio de las infecciones nosocomiales que ocurren en un hospital general. La tendencia secular observada en los años setenta sugiere que las infecciones nosocomiales se convertirán en una fuente de morbilidad, mortalidad y carga económica muy importante si universalmente no se establecen programas de prevención efectivos para revertir esa tendencia (9, 12).

Abstract

Surgical site infection (SSI) is the second most common type of nosocomial infection. The Committee on Epidemiologic Surveillance of Hospital Mario Correa Rengifo, Cali, Colombia, began activities in December, 2001, including surveillance of SSI. The purpose of this study was to describe the situation of SSI at this hospital.

One hundred and thirty three patients with SSI were identified in a two year period, corresponding to an average incidence of 1.84%; 53.4% of patients were male, with ages between 14 and 85 years. Most common surgical procedures were open cholecystectomy (15.8%), appendectomy (12.8%), and intestinal suture repair (9.8%). Among the risk factors described in the literature we found the use of drains (17.4%), preoperative hospital stay longer than 72 hours (14.4%), previous surgery (14.4%), and age older than 65 years (12.9%).

Most frequent diagnostic criteria of infection were seropurulent secretion (75.2%), positive culture (26.3%), and erythema (19.5%). Most frequent isolate was E.coli (36%), followed by S. areus (27%). Mortality rate was 3.76%.

Key words: surgical site infection, surgery, epidemiology, survaillance.

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Correspondencia:
MÓNICA BEJARANO, MD
monicirugia@telesat.com.co
Cali, Colombia