Infección del Sitio Operatorio en un Hospital Nivel II

RAÚL IVÁN MOLINA, MD* ; MÓNICA BEJARANO, MD**; OFELIA GARCÍA***

Palabras clave: infección de honda operativa, cirugía, vigilancia epidemiológica.

Resumen

La infección del sitio operatorio es la segunda infección nosocomial reportada más frecuentemente. El Comité de Vigilancia

Epidemiológica del Hospital Mario Correa Rengifo en Cali, Colombia, inició sus actividades en diciembre de 2001 y entre las cuales se incluyen la vigilancia de las infecciones del sitio operatorio. El objetivo de este trabajo es describir la situación de éstas en el hospital.

En un período de dos años se encontraron 133 pacientes con infección del sitio operatorio, que correspondió a una tasa promedio de 1,84%; 53,4% de los pacientes eran hombres y la edad osciló entre 14 y 85 años. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron colecistectomía abierta (15,8%), apendicectomía (12,8%) y rafia de intestino (9,8%). Entre los factores principales de riesgo descritos en la literatura se encontraron uso de drenajes (17,4%), estancia previa a la cirugía mayor de 72 horas (14,4%), cirugía previa (14,4%) y edad mayor de 65 años (12,9%). Los criterios principales para el diagnóstico de infección del sitio operatorio fueron secreción seropurulenta (75,2%), cultivo positivo (26,3%) y eritema (19,5%). En 123 casos (92,5%) se obtuvo el resultado del cultivo y la bacteria cultivada con mayor frecuencia fue E. coli (36%), seguida por S. aureus (27%). La tasa de mortalidad fue 3,76%.

Introducción

Todas las heridas quirúrgicas están contaminadas por bacterias, pero sólo una minoría desarrolla infección clínica, cuyos signos clásicos en el tejido viable alrededor de la herida infectada son (1-4):

• rubor, que refleja vasodilatación;
• calor, pues los tejidos vasodilatados aumentan la conducción del calor;
• tumefacción, que refleja líquido de edema en la herida;
• dolor, que ocurre por estimulación de nervios nociceptivos por numerosos productos de la cascada inflamatoria y lesión tisular;
• salida de pus de la interfaz de la herida por medio de la incisión, que completa la historia natural de la infección quirúrgica.

Durante muchos años la mayoría de los cirujanos simplificó el concepto considerando un sitio infectado cuando había secreción purulenta de la herida. A partir de 1992 el término para las infecciones asociadas con procedimientos quirúrgicos cambió de infección de la herida quirúrgica por infección del sitio operatorio (ISO) (1, 5, 6).

La ISO es la segunda infección nosocomial más frecuentemente reportada y causa 15-18% de todas las infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados, así como 38% de infecciones nosocomiales en los pacientes quirúrgicos (1, 6-9).

Aunque su frecuencia ha disminuido, continúa siendo un problema grave, pues se ha informado que 77% de las muertes en pacientes quirúrgicos con ISO se relacionan con la infección en sí (7, 8). Se ha demostrado que las ISO aumentan la estancia hospitalaria y el costo del tratamiento (1, 6, 8-12).

Como resultado de la pandemia de infección estafilocócica que azotó a Estados Unidos entre finales de los años cincuenta y principios de los sesenta, los hospitales se esforzaron voluntariamente por controlar los problemas de infecciones mediante la creación de comités de control de infecciones.

El sistema tradicional de clasificación de infección de las heridas surgió en 1964 con un estudio de luz ultravioleta, para proveer un estimado clínico del inóculo bacteriano (1, 6).

Posteriormente, para permitir mayor comparación en las tasas de infección entre instituciones y un análisis en el tiempo, el CDC (Centro para Control y Prevención de Enfermedades) en Estados Unidos desarrolló el Sistema de Índice de Riesgo NISS (Sistema de Vigilancia de Infección Nosocomial), por medio del cual los hospitales miembros reportan datos acumulados de infección quirúrgica. Este índice simplificado tiene un rango de 0 a 3 puntos, donde un punto se añade por cada una de las siguientes variables (1, 9):

• Cirugía clasificada como contaminada o sucia
• Puntaje preoperatorio de ASA 3, 4 ó 5
• Duración de la cirugía excede 75% del percentil del estándar establecido en la base de datos.

Un tercer esquema de clasificación de pacientes se desarrolló con el uso del proyecto SENIC (Estudio de la Eficacia del Control de Infección Nosocomial) a partir de 1974, con tres objetivos principales: calcular la magnitud del problema de infección nosocomial, describir la extensión en la adopción de vigilancia de nuevas infecciones y programas de control, y determinar en qué medida este enfoque era efectivo en cuanto a disminuir el riesgo de infección nosocomial (5, 12). Este proyecto desarrolló un índice de riesgo multivariado que predice mucho mejor la probabilidad de infección de la herida quirúrgica mediante factores que miden el riesgo debido a la susceptibilidad del huésped y el nivel de contaminación de la herida (13):

• Cirugía abdominal
• Duración de la cirugía mayor de dos horas
• Cirugía clasificada tradicionalmente como contaminada o sucia · Más de tres diagnósticos

A finales de los años 90 el CDC clasificó la ISO en incisional y órgano/espacio, y las incisionales se subdividieron en la que involucra sólo piel y tejido celular subcutáneo (incisional superficial) y la que compromete tejidos blandos más profundos como músculo y fascia (incisional profunda). La ISO de órgano/espacio implica una parte de la anatomía diferente de las capas de la pared incidida, abierta o manipulada durante la cirugía. De las ISO, 67% es incisional y 33% órgano/espacio. Esta nueva definición tiene implicaciones en la clasificación de la severidad de la ISO (1, 7, 9).

Los programas de seguimiento desempeñan un papel crucial en el control de infecciones en instituciones individuales. Estudios previos han mostrado que cuando se implementan estos programas las tasas de ISO disminuyen considerablemente (8). Las técnicas de control de infecciones, en general, y el reporte de las tasas de ISO a cirujanos participantes, en particular, han mostrado efectividad en la prevención de infecciones en aproximadamente 35% (10-12).

Un buen programa de seguimiento incluye definición epidemiológica de infecciones, métodos efectivos de vigilancia y estratificación de las tasas de ISO con base en los factores de riesgo asociados con el desarrollo de ISO (7). Existen dos métodos para identificar pacientes con ISO: 1. La observación directa del sitio operatorio por el cirujano, enfermeras capacitadas en vigilancia o personal de control de infecciones, y 2. La detección indirecta por personal de control de infecciones, a través de revisión de informes de laboratorio, historias clínicas de pacientes o conversaciones con personal asistencial. La literatura sugiere a la primera estrategia como la más precisa, aunque faltan datos de sensibilidad (7). Se recomienda que los hospitales usen una combinación de ambos métodos para la detección de ISO en pacientes hospitalizados.

Como la duración de la hospitalización cada vez es más corta, la vigilancia postoperatoria de ISO, mediante entrevistas telefónicas o cuestionarios enviados por correo, se ha hecho muy importante para obtener datos más exactos de las tasas de ISO (11). Algunos autores publicaron que entre 12-84% de las ISO se detectan después del egreso del paciente (14, 15) y otros autores han mostrado que 90% de las ISO se hacen más evidentes en los primeros 21 días después de la cirugía (11).

Materiales y Métodos

El Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) del Hospital Mario Correa Rengifo (HMCR) desarrolla sus actividades desde diciembre de 2001, con funciones permanentes de vigilancia del proceso infeccioso intrahospitalario. Se conformó bajo la estructura recomendada por las Guías del CDC (7) y de HIQ (herida e infección quirúrgica) de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC) (2). El Comité está integrado por un grupo primario al cual pertenece un cirujano general, una enfermera jefe y dos auxiliares de enfermería, quienes reciben aseso asesoría de la Subgerencia Científica, que mediante un enfoque epidemiológico fortalece el trabajo de vigilancia y control de infecciones.

El Comité realiza el seguimiento a todos los procesos relacionados con la atención quirúrgica del paciente, desde la programación de la cirugía, la elaboración y presentación de charlas educativas pre y postquirúrgicas, al paciente y su familia, la elaboración de folletos educativos complementarios, la realización de llamadas telefónicas pre y posquirúrgicas y la atención específica de la herida infectada en su servicio de curaciones intrahospitalarias.

La detección de los casos se hace mediante la búsqueda activa en los diferentes servicios, a través de las llamadas telefónicas a los pacientes los días 3 y 7 después de la cirugía y por medio de la demanda espontánea a la consulta en las diferentes áreas de la institución, que los direccionan al servicio de curaciones del Comité. Una vez diagnosticada la infección, se procede, con base en los protocolos de la institución, a realizar la curación de la herida y la toma de cultivo de la misma, con el propósito de seguir en forma específica la flora institucional.

La definición de ISO se basó en los siguientes criterios del CDC, según las Guías de HIQ de la FELAC (2, 8, 16):

• Presencia de drenaje purulento
• Signos locales de infección
• Diagnóstico clínico de infección dado por el cirujano (o médico tratante)
• Drenaje espontáneo y apertura de la herida
• Cultivo positivo del líquido obtenido mediante drenaje de la herida, muestra percutánea o reexploración abdominal.

La probabilidad de desarrollar ISO depende de la interacción entre un grupo de variables en un paciente dado (7). Muchos factores están asociados con el aumento del riesgo de ISO, además de las habili dades del cirujano y el medio hospitalario (3, 4, 9, 17, 18).

En el presente estudio se tuvieron en cuenta variables del huésped como: edad (mayor de 65 años), género, lugar de residencia y estrato socioeconómico, tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), tiempo de estancia preoperatoria (mayor de 72 horas), enfermedades asociadas (diabetes, hepática, renal, cáncer, desnutrición, quemaduras, escaras), infecciones concomitantes y administración de antibióticos en los días previos a la cirugía (antibióticos irregulares), datos obtenidos de la historia clínica. También se consideraron variables del procedimiento quirúrgico en sí diagnóstico operatorio, fecha de la cirugía, tipo de herida quirúrgica, urgencia de la cirugía, tiempo operatorio (más de dos horas), uso de drenes, tubos de tórax y transfusiones.

Se identificaron las bacterias causantes de la infección y su sensibilidad antibiótica, tomando los datos de los informes del laboratorio clínico. De manera adicional se calcularon los costos que la ISO representó directamente para la institución (con base en la facturación del hospital) e indirectamente para el paciente, según lo referido por ellos mismos; se incluyeron los gastos de transporte y compra de medicamentos, y los días de incapacidad.

Los datos de los casos identificados se registraban en el formato diseñado de seguimiento de ISO y mensualmente se analizaban con el propósito de detectar los factores que se consideraba habían intervenido de manera importante en la aparición de infecciones y que podían ser modificados por las acciones del Comité. Adicionalmente, al final del estudio se hizo una nueva revisión de la historia clínica de cada paciente para verificar y completar los datos registrados.

Se creó una base de datos en EPI INFO 2002 (versión 2003) y se realizó el análisis estadístico mediante el programa STATA 8.2. Se calcularon frecuencias, promedios y medianas. La tasa de infección se definió como el número de pacientes con ISO dividido por el número total de pacientes operados en ese tiempo, expresado como porcentaje (2, 8).

* Cirujano General. Coordinador COVE Hospital Mario Correa Rengifo ESE, Cali, Colombia.
** Cirujana General – Epidemióloga. Subgerente Científica Hospital Mario Correa Rengifo ESE
***Enfermera COVE, Hospital Mario Correa Rengifo ESE