Antibióticos en Pacientes con Trauma Abdominal

Conductas de Prescripción de Antibióticos Presuntivos en Pacientes con Trauma Penetrante Abdominal y Torácico en un Centro Especializado

SANABRIA A., FRANCO J., PINILLA A., FLÓREZ T.
ÁLVARO SANABRIA, MD* , †JORGE FRANCO, MD**, ANDRÉS PINILLA, MD**, TANIA FLÓREZ, MD**

Nota: Dedico este trabajo a Jorge Franco, joven médico que falleció víctima de la violencia que nos aqueja

Palabras clave: heridas y traumatismos, antibióticos, prescripción de medicamentos, abdomen, traumatismos del torax.

Resumen

Objetivo: Evaluar las conductas de prescripción de antibióticos presuntivos en pacientes que sufren trauma torácico y abdominal en un centro especializado.

Métodos: Estudio prospectivo tipo cohorte

Población: Pacientes mayores de 12 años que fueron atendidos por el servicio de cirugía general de la institución.

Se excluyeron los pacientes que:

a) fallecieran durante las 48 horas siguientes al ingreso,
b) se les hubiera realizado algún procedimiento quirúrgico en otra institución previo al ingreso,
c) embarazadas,
d) tuvieran antecedentes de aleralergia a cualquier antibiótico o que la desarrollaran durante la hospitalización, e) estuvieran recibiendo tratamiento antibiótico previo al ingreso,
f) niveles de creatinina = 2 mg/dl, g) solicitaran alta voluntaria antes de concluir la terapia antibiótica, y h) evidencia clínica o paraclínica de infección activa al momento del ingreso.

Medición y variables: Los pacientes fueron seguidos por los investigadores diariamente durante su hospitalización y hasta 30 días después del alta, ya fuera por revisión clínica o por contacto telefónico, registrando en un formulario prediseñado las siguientes variables: fecha y hora de ingreso, edad, sexo, tiempo entre el trauma y la cirugía, mecanismo y localización anatómica del trauma, clasificación de ASA (American Society of Anestesia), presencia de shock al ingreso, hallazgos intraoperatorios, uso de antibiótico, tipo de antibiótico, dosis, intervalo de administración y duración de la terapia antibiótica, tiempo entre el trauma y la administración del antibiótico, momento de la administración del antibiótico con respecto a la cirugía, tiempo quirúrgico, uso de antibiótico intraoperatorio, complicaciones infecciosas y tiempo entre el trauma y la aparición de la complicación.

La observación fue independiente del tratamiento de los pacientes, el cual era responsabilidad del cirujano tratante.

Lugar: Universidad de Antioquia-Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Resultados: Se evaluaron 230 pacientes: 120 con trauma de tórax y 110 con trauma abdominal o toracoabdominal. Se usaron antibióticos presuntivos en 45.8% de los pacientes con trauma de tórax y en 94.5% de los de trauma abdominal. Los antibióticos fueron administrados en el postoperatorio en 72% de los pacientes con trauma de tórax y en 25% en el de trauma abdominal. La duración promedio de la terapia antibiótica fue de 3.2 días en los pacientes de trauma de tórax y 2.9 en los de trauma abdominal. Se usaron antibióticos no recomendados en 23% de los pacientes con trauma de tórax y 27% de los de trauma abdominal. Existió amplia variabilidad en las dosis, la frecuencia y el tipo de antibiótico utilizado.

Conclusiones: A pesar de la existencia de recomendaciones sobre el uso de antibióticos presuntivos en trauma basadas en la evidencia, la adherencia de los cirujanos a dichas recomendaciones es pobre.

La variabilidad en el tipo de antibiótico, la dosis y la frecuencia de administración puede elevar los costos y la frecuencia de resistencia antibiótica. Es necesario establecer protocolos institucionales sobre el uso de estos medicamentos.

Palabras clave: trauma penetrante, antibióticos presuntivos, adherencia, conductas de prescripción

Introducción

El trauma es una condición frecuente en las grandes ciudades. Una de las complicaciones más importantes en los pacientes que sufren trauma torácico y abdominal es la infección; además tiene gran impacto en la morbimortalidad y los costos. Para disminuir la frecuencia de la infección, se estudió el beneficio que ofrecen los antibióticos “presuntivos”, teniendo como principio que en la mayoría de los casos la contaminación bacteriana ya ha ocurrido (1-2). A pesar de las recomendaciones para el uso de antibióticos en pacientes con trauma penetrante torácico o abdominal (3-5), existen pocos estudios que evalúen si su prescripción en los hospitales se ajusta a ellas, o si se utilizan esquemas heterogéneos en cuanto a dosis, tipo de antibiótico, duración de la terapia, tiempo de inicio del antibiótico, etc. Esta última práctica tendría consecuencias graves como aumento de la resistencia bacteriana, uso inadecuado de los recursos, incomodidad del paciente e incremento de las complicaciones infecciosas (6-8).

El propósito de este estudio es describir las conductas de la prescripción de antibióticos en pacientes con trauma penetrante de tórax y abdomen en un hospital universitario especializado en el manejo de estos casos y compararlas con los estándares aceptados internacionalmente.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de dirección prospectiva (1 de abril de 2001 hasta el 30 de junio del mismo año). El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y se garantizó la confidencialidad de los datos en todos los casos.

Se incluyeron pacientes mayores de 12 años que consultaron al Hospital San Vicente de Paúl, con trauma penetrante de tórax y/o abdomen y que requirieron intervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía General. Esta es una institución de tercer nivel especializada en el manejo de trauma y con un área de influencia de tres millones de habitantes.

La administración de antibióticos en traumatizados no está protocolizada y existe libertad de criterio para escoger la terapia y sus características de acuerdo al cirujano tratante. Por ser una institución universitaria, periódicamente se revisan los esquemas y recomendaciones internacionales y se incentiva el cumplimiento de dichas recomendaciones.

Para este caso se consideraron las guías para uso de antibióticos del EAST Practice Management Guidelines Work Group.

Se excluyeron los pacientes que: a) fallecieran durante las 48 horas siguientes al ingreso, b) se les había realizado algún procedimiento quirúrgico en otra institución previo al ingreso, c) estuvieran embarazadas, d) tuvieran antecedentes de alergia a cualquier antibiótico o que la desarrollaran durante la hospitalización, e) recibieran tratamiento antibiótico previo al ingreso, f) mostraran niveles de creatinina = 2 mg/dl, g) solicitaran alta voluntaria antes de concluir la terapia antibiótica, y h) presentaran evidencia clínica o paraclínica de infección activa al momento del ingreso.

Los pacientes fueron seguidos por los investigadores diariamente durante su hospitalización y hasta 30 días después del alta, ya fuera por revisión clínica o por contacto telefónico; en un formulario prediseñado se registraron las siguientes variables:

fecha y hora de ingreso, edad, sexo, tiempo entre el trauma y la cirugía, mecanismo y localización anatómica del trauma, clasificación de ASA (American Society of Anestesia), presencia de shock al ingreso, hallazgos intraoperatorios, uso y tipo de antibiótico, dosis, intervalo de administración y duración de la terapia antibiótica, tiempo entre el trauma y la administración del antibiótico, momento de la administración del antibiótico con respecto a la cirugía, tiempo quirúrgico, uso de antibiótico intraoperatorio, complicaciones infecciosas y tiempo entre el trauma y la aparición de la complicación. La observación fue independiente del tratamiento de los pacientes, el cual era responsabilidad del cirujano tratante.

Se definió el tiempo entre el trauma y la cirugía como el transcurrido entre la hora relatada por el paciente o acompañante en que sufrió el trauma y la hora en que se inició el procedimiento quirúrgico; la localización anatómica se dividió en tres grupos: tórax, abdomen y toracoabdominal; se consideró como shock al ingreso una presión sistólica menor de 90 mmHg; el tipo de antibiótico se especificó por su nombre genérico; la dosis, el intervalo de administración y la duración de la terapia antibiótica se registraron directamente del formato de enfermería y correspondían a lo realmente administrado al paciente; el tiempo entre el trauma y la administración del antibiótico presuntivo se definió como el lapso transcurrido desde el momento del trauma hasta la administración de la primera dosis de antibiótico; el momento de aplicación del antibiótico con respecto a la cirugía se dividió en prequirúrgico, intraquirúrgico o postquirúrgico. Se consideró intraquirúrgico todo antibiótico administrado desde el momento de la inducción anestésica hasta el del traslado a la sala de recuperación postanestésica. Las complicaciones infecciosas postoperatorias se clasificaron según los criterios del CDC (9).

Análisis Estadístico

Las variables categóricas discretas se reportan como porcentajes y se consignan en tablas de frecuencia. Las variables cuantitativas continuas se presentan como promedios, desviación estándar y rangos. En casos de variabilidad altag se reportó también la mediana. La tabulación se hizo en un formulario diseñado con el programa EPI-INFO 6.0. El análisis se realizó con el programa Stata 6.0 (Stata corporation, Texas, USA). Se utilizaron las pruebas de chi cuadrado, t de student y ANOVA de una vía para comparaciones. Se consideró una p<0,05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Se seleccionaron 251 pacientes en el período descrito; de estos, se excluyeron 21 (17 muertes y cuatro altas voluntarias). Finalmente se analizaron 230 pacientes, que son el objeto de este estudio.

Doscientos quince pacientes (93,5%) fueron de sexo masculino y la edad de 26,6 ± 9,6 años (rango, 12-71). En uno fue imposible determinar el tiempo entre el trauma y la cirugía. En los restantes el tiempo promedio fue de 367,7 ± 567,8 min (mediana 190 min, rango 10-5760). El 16,2% de los pacientes tuvieron un tiempo entre el trauma y la cirugía menor o igual a 60 minutos y 3,1% más de 24 horas.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en los tiempos con base en la localización anatómica del trauma (p=0,09). La mediana del tiempo fue menor en los pacientes con trauma toracoabdominal (120 min), seguida por los de trauma abdominal (175 min) y los de tórax (217.5 min).

Ciento veintiún pacientes (53%) tuvieron algún tipo de antecedente patológico, siendo el más común la farmacodependencia (113 casos); 55 (23,9%) ingresaron en shock.

Ocurrieron 133 (57,8%) heridas por arma cortopunzante (HACP), 88 (38,3%) heridas por proyectil de arma de fuego de carga única (HPAF), seis (2,6%) heridas por proyectil de arma de fuego de carga múltiple (HPAFM) y tres (1,3%) heridas por otros mecanismos El trauma comprometió el tórax en 120 (52,2%) pacientes, seguido por el abdomen, 68 (29,6%) y hubo lesiones combinadas toracoabdominales en 42 (18,3%).

La distribución según el ASA al ingreso se presenta en la tabla 1.

Ciento seis (46,1%) pacientes tuvieron heridas asociadas: 79 lesiones osteomusculares, trece trauma raquimedular, cinco otras lesiones, cinco heridas de cuello, tres heridas vasculares de extremidades y un trauma craneoencefálico.

El tiempo quirúrgico fue de 76,4 ± 59,2 min. (mediana 60 min, rango 10-330). Hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto a la localización; fue menor el tiempo en las lesiones torácicas (medianas; tórax: 30 min, abdomen: 92,5 min, toracoabdominal: 95 min, p=0,0001).

Diecisiete (7,4%) pacientes fueron trasladados a la UCI (seis con heridas en tórax, cinco en abdomen y seis toracoabdominales). Se utilizó algún tipo de antibiótico con carácter presuntivo en 157 (68,3%) pacientes.

El tiempo promedio transcurrido entre el momento del trauma y el inicio del antibiótico fue 381,4 ± 454,2 min. (mediana 220 min, rango 15-2700) y significativamente menor en las lesiones abdominales (medianas; abdomen: 150 min, toracoabdominal: 200 min, tórax: 345 min, p= 0,01). Se presentaron 39 (17%) complicaciones infecciosas.

* Cirujano general. MSc Epidemiología Clínica (Cand.). Profesor. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá.
Exprofesor Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia.
** Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.