Pacientes con Carcinoma de Seno, Metodología

La Unidad Oncológica del Country es un centro privado localizado en la ciudad de Bogotá, especializada en el manejo de patología mamaria. Dos subunidades de ésta han sido particularmente cuidadosas en registrar de manera prospectiva y sistemática los datos de pacientes diagnosticadas y tratadas allí por cáncer de seno.

La subunidad 704 inició la recopilación de información en 1989 y hasta julio de 2003 tenía datos de 1.079 pacientes con cáncer de seno. La subunidad 703 inició el registro en 1993 y ha registrado información referente a 249 pacientes.

La subunidad 704 recolecta información y la registra en su base de datos, referente a las siguientes variables:

fecha del diagnóstico, edad, estado clínico de la enfermedad, tipo de tratamiento quirúrgico practicado, tipo de tratamiento primario o adyuvante (quimioterapia, radioterapia y terapias hormonales), fecha del último seguimiento efectuado, registro de recaídas locales y sistémicas y tiempo de aparición de las mismas desde el diagnóstico, presencia de lesión tumoral palpable en el seno, estado de los márgenes de resección quirúrgica en pacientes sometidas a cirugía conservadora, reporte de los receptores hormonales del tumor primario, reporte del número de ganglios axilares afectados por carcinoma luego del procedimiento quirúrgico, presencia de linfedema en mujeres sometidas a disección axilar, y detección de hernias ventrales en aquellas con reconstrucción mamaria con colgajo transverso de rectos abdominales.

La subunidad 703 recolecta información y la registra en su base de datos, referente a las siguientes variables:

fecha del diagnóstico, edad, estado clínico de la enfermedad, tipo de tratamiento quirúrgico practicado, fecha del último seguimiento registrado, reporte del número de ganglios axilares afectados por carcinoma después del procedimiento quirúrgico, reporte de receptores hormonales del tumor primario, registro de recaídas locales y sistémicas y tiempo de aparición de las mismas desde el diagnóstico. Diseñamos un estudio descriptivo que incluyó 1.328 pacientes atendidas en este centro desde julio de 1989 hasta julio de 2003.

Para el seguimiento se definieron como pacientes activas todas aquellas cuyo último control había sido dos años o menos al momento de este análisis. Se clasificaron como perdidas las pacientes cuyo último control se había efectuado hacía más de dos años y no se disponía de más información ni se habían logrado contactar. Asimismo, se definieron como pacientes no tratadas a todas las mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer de seno, pero manejadas en otra institución. Éstas son incluidas en el análisis descriptivo pero no en el análisis de sobrevida.

Se definió como recaída local (RL) el diagnóstico de carcinoma recidivante ipsilateral y recaída sistémica (RS) la aparición de enfermedad metastásica posterior al tratamiento.

Se calculó la sobrevida libre de enfermedad con base en el intervalo entre el momento del diagnóstico y la fecha de registro de cualquiera de los siguientes eventos: RL, RS o diagnóstico de carcinoma de seno contralateral. La sobrevida global se calculó teniendo en cuenta el intervalo entre la fecha del diagnóstico y la del último control o la fecha de fallecimiento por cualquier causa. La mortalidad específica por cáncer de seno se calculó con base en el intervalo entre la del diagnóstico y la fecha del fallecimiento ocasionado por carcinoma o la fecha del último control.

Análisis Estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo para medir la distribución de frecuencias entre los grupos de carcinoma in situ, estados I, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV.

Se efectuó un análisis de sobrevida teniendo en cuenta como desenlace la RL, la RS, la sobrevida libre de enfermedad, la sobrevida global y la mortalidad por cáncer de seno. Las pacientes fallecidas por otras causas se incluyeron en el análisis de sobrevida específica, utilizando los tiempos de seguimiento como intervalo libre de recaída. Para este propósito se usó el método de Kaplan-Meier, que compara las tasas de sobrevida usando la prueba log-Rank. Para este análisis se comparó el número de ganglios axilares afectados con el estado clínico.

Se calculó la sobrevida a cinco y a ocho años según el estado temprano o avanzado del tumor y la sobrevida a cinco y ocho años para el número de ganglios afectados, evitando sesgos por el pequeño número de pacientes que llegó a más de ocho años de seguimiento.

Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05. Este análisis estadístico se realizó con el software SPSS 10.0.

La mayor parte de la información obtenida en este estudio está representada por pacientes con estados clínicos tempranos, debido a que la Unidad Oncológica del Country realiza la mayor parte de los diagnósticos en pacientes que tienen acceso a cuidado médico irrestricto.

Por tal razón, el número de mujeres con tumores tempranos es superior al número de mujeres con tumores avanzados, contrario a lo que ocurre en la mayoría de los centros de atención de cáncer en nuestro país.

Adicionalmente, por tratarse del primer reporte, algunos de los tiempos de seguimiento son menores de cinco años. Cabe anotar que este informe preliminar se convierte en el primer estudio que evalúa la sobrevida en un alto número de pacientes con cáncer de seno en Colombia.

Resultados

Características generales

Edad

La población total del estudio estuvo representada por 1.328 pacientes. De éstos, 1.325 fueron mujeres y tres hombres. La edad de presentación estuvo en un rango entre 25 y 92 años, con una edad media de 53,95 y una mediana de 53. El 38,3% fue menor de 50 años. Encontramos 46 mujeres menores de 35 años (3,5%). El grupo de mujeres entre 50 y 64 años fue el más afectado en esta población (42,8%) (tabla 2).

Estado clínico

Se diagnosticaron 112 pacientes con carcinomas in situ (8,5%); de éstas, 103 presentaron carcinoma ductal in situ (92%) y nueve carcinoma lobulillar in situ (8%).

El 50,8% (675/1.328) de las pacientes fue incluido con impresión clínica de estado temprano (I, IIA), mientras que los estados avanzados (IIB, IIIA, IIIB, IV) representaron el 40,7% (541/1.328) (tabla 3). En este registro se incluyeron 21 pacientes con tumores metacrónicos y siete mujeres con cáncer de seno sincrónico.

Presencia de tumor palpable

Esta variable sólo se evaluó en las pacientes de la subunidad 704. El 77,2% de las pacientes de la muestra presentó una lesión tumoral clínicamente palpable en el seno (833/1.079). En el 22,4% el tumor no fue detectable clínicamente y el diagnóstico se estableció por métodos imaginológicos (mamografía y/o ecografía mamaria).

Receptores hormonales

El análisis de receptores hormonales se efectuó sólo en las pacientes tratadas (1.275). El 60,4% de los tumores tuvo receptores hormonales positivos (771/1.275), 211 tumores fueron negativos (16,5%) y no se solicitó o se desconoció el reporte en el 23,1% restante.

Cirugía

Se realizaron 1.228 procedimientos quirúrgicos en estas pacientes; 684 (51,5%) fueron cirugías conservadoras (mastectomía parcial, mamoplastia oncológica bilateral o cirugía conservadora oncoplástica, CCO y 544 mastectomías (40,9%) (mastectomía radical modificada, mastectomía simple ampliada o mastectomía total), con o sin reconstrucción mamaria inmediata o diferida (tabla 4).

Márgenes de sección en cirugía conservadora

Esta variable sólo se analizó en la población de la subunidad 704. De las pacientes llevadas a cirugía conservadora en la subunidad 704 (n=552), 72 presentaron márgenes de sección positivos (13%).

Se realizó reintervención en 32 de las 72 pacientes con márgenes de sección comprometidos por tumor. En las restantes, los médicos consideraron improbable encontrar tumor residual en otra intervención, debido a que el compromiso del margen en el espécimen inicial era focal y microscópico.

Se encontró tumor residual en el 50% de las pacientes reintervenidas.

Compromiso de ganglios axilares

De las 1.328 pacientes, se excluyó la información de 53 mujeres no tratadas. En 53 con carcinoma ductal in situ y en ocho pacientes con carcinoma lobulillar in situ no se realizó disección axilar. En 55 pacientes con carcinomas infiltrantes el cirujano optó por no practicar vaciamiento. En general, esta decisión se tomó debido al poco valor terapéutico y pronóstico de este procedimiento en pacientes ancianas cuando la axila es clínicamente negativa Por otra parte, en 63 pacientes de la subunidad 703 no se registró el dato de los ganglios axilares afectados por carcinoma. Por lo tanto, podemos analizar un total de 1.096 linfadenectomías axilares (tabla 5).

Linfedema

Esta variable sólo se analizó en las pacientes sometidas a linfadenectomía axilar en la subunidad 704 (n=920).

Se definió como linfedema postquirúrgico de la extremidad superior la diferencia mayor de 2 cm en la circunferencia del brazo o antebrazo del lado tratado con respecto al contralateral.

Se diagnosticó linfedema en 52 mujeres de la subunidad 704 (5,7%) de un total de 920 sometidas a linfadenectomía axilar. El linfedema apareció en 24 pacientes con cirugía conservadora y en 28 pacientes con cirugía radical.

Hernias ventrales

Desde el año 1991, cuando los autores empezaron a practicar cirugía reconstructiva del seno, decidieron registrar la aparición de hernias ventrales en las pacientes sometidas a reconstrucción mamaria con colgajo pediculado transverso de recto abdominal (TRAM), por ser la técnica que practicaban con mayor frecuencia.

Este registro se ha llevado a cabo en la subunidad 704.

De 199 pacientes a quienes se les practicó esta intervención (15%), en 30 se evidenciaron hernias de pared abdominal.

Terapias adyuvantes

En este registro se encontró gran variedad de terapias adyuvantes; se registró un total de 26 posibles combinaciones de tratamiento.

Los tratamientos complementarios utilizados en estas pacientes fueron tamoxifeno en el 72,3% (n=774), radioterapia en el 63,7% (n=682), quimioterapia en el 38% (n=511) y quimioterapia neoadyuvante en el 14% (n=150).

Seguimiento

Cincuenta y tres pacientes (4%) que ingresaron al registro habían sido manejadas en otras instituciones y no se tuvieron en cuenta para el análisis de sobrevida ni en el informe de seguimiento.

Se han seguido en forma sistemática 1.275 pacientes y registrado su estado general en las siguientes categorías:
viva y libre de enfermedad, viva con RL, viva con RS, fallecida por cáncer, fallecida por otras causas, seguimiento perdido.

Desde el inicio del registro de pacientes de la Unidad

Oncológica del Country se ha perdido el seguimiento de 124 pacientes (9,7%).

Fallecieron 144 mujeres (11,3%), de las cuales 126 (9,8%) como consecuencia del cáncer de seno y 18 (1,5%) por otras causas (tabla 6).

El rango para el tiempo de seguimiento está entre 1 y 173 meses (0 – 14.4 años), con un promedio de 43,9 meses.