Tumores Estromales Gastrointestinales, Discusión

Los pacientes revisados tienen igual distribución por sexo lo que concuerda con la bibliografía revisada; en contraposición, dos fueron menores de 40 años, probablemente debido al azar por el pequeño número de casos.

El estudio diagnóstico de estos pacientes no es diferente al de otros tumores del aparato digestivo, se practica en relación a las manifestaciones clínicas predominantes; tres de nuestros pacientes presentaron síntomas digestivos altos, por lo cual se practicó endoscopia digestiva y biopsia en dos de ellos con diagnóstico histológico en uno. La literatura habla de especificidad diagnóstica histológica preoperatoria en un 50% de los casos por ser lesiones submucosas con crecimiento endofítico. La ecoendoscopia puede evidenciar una masa hipoecoica contigua a la muscular propia de la pared intestinal.

Se practicaron estudios baritados como parte del mapeo para el plan quirúrgico en los tumores esofágico y duodenal, y para comprobar una complicación obstructiva de un tumor retroperitoneal. En estas imágenes se observan lesiones de origen submucoso, de ángulos obtusos con respecto a la mucosa, por lo general con la mucosa íntegra cubierta por bario o con zonas focales de ulceración (18, 40-41) .

La TAC es el estudio imagenológico ideal para evaluar estos tumores; se presentan como lesiones con densidad de tejidos blandos, con importante realce periférico y zonas centrales hipodensas secundarias a necrosis o a degeneración quística. Las imágenes por resonancia magnética son variables ya que dependiendo del grado de necrosis o de hemorragia presentan características propias; la parte sólida del tumor es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y existe realce periférico con la administración de gadolinio. La utilidad de la resonancia está en su capacidad multiplanar, que en ocasiones permite determinar con mayor precisión el órgano de origen del tumor.

El valor esencial de estas dos ultimas imágenes es la evaluación de la extensión tumoral y la existencia de metástasis, de presentación más frecuente en hígado, peritoneo (siembras); raramente en hueso, pulmón y en tejidos blandos de la parte interna de la pared abdominal o el tejido celular subcutáneo (42-43). El paciente 1 mostró lesiones hepáticas en el primer año de seguimiento, informadas por patología como sarcoma fusocelular, pero en el análisis integral del caso se asumieron como metástasis del tumor primario.

Es importante diferenciar los TEGI de otros tumores mesenquimales no epiteliales menos frecuentes como los leiomiomas y leiomiosarcomas que corresponden al 10 – 15%, los schwannomas al 5% y otros desórdenes malignos todavía menos frecuentes, para poder tomar decisiones clinicoterapéuticas coherentes.

Microscópicamente los TEGI son tumores sólidos o parcialmente quísticos, varían de color blanquecino a rojo o marrón según el grado de hemorragia; en tamaño varían entre 1 y 2 cm, hasta 20 cm o más; por lo regular son bien delimitados, no encapsulados, de localización submucosa (con o sin ulceración) o intramural. Hay dos tipos histológicos principales y combinaciones entre éstos. El tipo fusocelular es el más frecuente (60 ó 70%), caracterizado por células fusiformes, regulares, de citoplasma eosinofílico y núcleo ovalado, que se disponen formando fascículos cortos, formación de empalizadas y escaso estroma. El tipo epiteloide está compuesto por células redondeadas con citoplasma claro o eosinofílico. Los tumores mixtos contienen los dos componentes con transición abrupta entre ellos (26, 44-47) . Entre nuestros pacientes hubo cinco con tumores fusocelulares y uno epiteloide.

Estas neoplasias expresan fuertemente el antígeno CD117 que es un epitome del receptor c-Kit de la tirosina cinase. Las neoplasias de músculo liso (leiomiomas, leiomiosarcomas), los tumores neurogénicos (schwannomas) y la fibromatosis desmoide típicamente no expresan el CD117 (15, 18, 48) , por lo cual la IMHQ es un método esencial para su diferenciación. Los TEGI también expresan en un 60-70% el CD34 que es una glicoproteína transmembrana que igualmente se encuentra en las células endoteliales y hematopoyéticas progenitoras. Hasta el 40% son positivos para actina del músculo liso (AML). Rara vez expresa desmina o S100 un marcador de células neurales (schwann). En contraste los leiomiosarcomas son positivos para desmina y AML y negativos para el c-Kit, los schwannomas son positivos para el marcador S100 y negativos para el CD117 (24, 48, 49) .

Actualmente se acepta categorizar estos tumores como de riesgo bajo, intermedio y alto, con base en la estimación de su capacidad potencial de producir recurrencia o metástasis, más que dividirlos en malignos o benignos por la detección de metástasis, diseminación peritoneal o invasión a órganos vecinos. En abril de 2001 se realizó un consenso taller de Institutos Nacionales de Salud del Reino Unido, donde se diseño un algoritmo (cuadro 2) de evaluación del riesgo de malignidad.

La cirugía es el tratamiento inicial estándar para los TEGI no metastáticos; se recomienda la resección completa con bordes libres de tumor y en lo posible márgenes cuya dimensión no se encuentra definida; cuando hay compromiso multiorgánico se indican las resecciones en bloque, que claramente aumentan la morbilidad postoperatoria. Se debe evitar la ruptura espontánea de la pieza o por manipulación durante el procedimiento, causa aceptada de diseminación peritoneal (50) . No hay evidencia de beneficio con la disección y resección ganglionar, por lo cual no se recomienda (41, 51).

Ese objetivo quirúrgico se cumplió en nuestros pacientes candidatos a resección, con excepción de uno por considerarlo no pertinente en el transoperatorio teniendo en cuenta su alto riesgo quirúrgico por comorbilidad.

En los pacientes con recidiva o enfermedad metastásica no se considera la cirugía de rescate, puesto que no hay diferencia sustancial en su sobrevida (52) ; se indica paliativamente en casos complicados con obstrucción o sangrado, situación en la que se ha usado el imatinib (STI571) que se ha constituido en el medicamento de elección, con respuestas parciales al tratamiento del 40-69% (53-54) ; lo cual es de recalcar en un cáncer resistente a la quimioterapia convencional (53) . Actualmente la radioterapia no forma parte del tratamiento complementario de estos pacientes por no encontrarse útil (59) , excepto en paliación; además, ésta ha fracasado universalmente en lograr respuesta favorable (51) .

El imatinib es un inhibidor competitivo de la tirosina cinasa, que se absorbe oralmente, se metaboliza en el hígado en el citocromo P450 isoenzima CYP3A4, sus metabolitos se excretan en la bilis al intestino, tiene una vida media de 20 horas (56, 57) , y a dosis de 400- 600 mg ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de los TEGI metastásicos con seguimiento de seis meses (57) . Las mutaciones del c-Kit modifican su efectividad (58) , su toxicidad se incrementa con dosis de 800 mg/día por espacio de ocho semanas (59) , sin que haya diferencia en la respuesta terapéutica usando dosis menores (evidencia no conclusiva) (57) . No se ha establecido el tiempo de tratamiento ideal; se sugiere en varios meses a pocos años. Su efecto colateral predominante es el edema periorbitario y de miembros inferiores, que se maneja con diuréticos. Su indicación absoluta es para tumores metastáticos y/o irresecables, aunque se plantea controversia en su uso como manejo complementario en tumores malignos completamente resecados, o con metástasis subclínicas probables por agresividad del tumor primario, o en neoadyuvancia en tumores con compromiso multiorgánico, en los que la resección quirúrgica supone importante pérdida de función orgánica.

En nuestra opinión, y teniendo en cuenta que la recurrencia en los TEGI de bajo crecimiento puede ocurrir entre los cinco y diez años y que la sobrevida a cinco años de los tumores malignos oscila entre el 28- 60%, con empeoramiento importante ante la presencia de metástasis (5) , consideramos que el uso del imatinib no sólo debe limitarse exclusivamente al manejo de los pacientes con enfermedad metastásica o irresecable, sino implementarse en el tratamiento complementario de aquellos con tumores de alto riesgo (cuadro 2), o en quienes quede patología residual macroscópica.

Gastrointestinal Stromal Tumors: Current Management and Report of Six Cases

Abstract

We hereby report six patients with inmunohistochemical diagnosis of GIST located in different organs of the gastrointestinal tract and other areas, who were managed at our institution, except one case, starting in 2000 and followed until now in the services of hemato-oncology and surgery. The majority of these patients did not have a clear preoperative diagnosis or presented with high suspicion of a mesenchyunal tumor, complicate by a compressing mass, intestinal obstruction, or bleeding.

We describe the most relevant aspects pertinent to diagnosis and pathologic classification, surgical management in the context of current literature reports, with emphasis on the ongoing controversies. Furthermore, we define our policy as a group on the basis of the literature review and the careful analysis of our limited experience.

Key words: GIST, inmunohistochemistry, 50 high power fields, gastrointestinal hemorrhage, computerized scanography, c-Kit, smooth muscle actin.

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Correspondencia: MANUEL SANTIAGO MOSQUERA PAZ Calle 163A # 28-60 FCI-IC Tel./Fax: 679 82 59 mmosquera@cardioinfantil.org Bogotá, D.C., Colombia

Fecha de recibo: Junio 18 de 2003
Fecha de aprobación: Marzo 25 de 2004