Cirugía de Control de Daños Trauma Abdominal: Discusión

La cirugía de control de daños tiene sus raíces en las descripciones originales de Halstead: taponamiento intrahepático, para heridas hepáticas complejas, descrito en 1908.

En 1988, un estudio realizado por Feliciano y colaboradores en 300 pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego abdominal, demostró que la acidosis, coagulopatía e hipotermia contribuyeron a la mayoría de las muertes y que las técnicas quirúrgicas que ayudaron a disminuir el tiempo operatorio, aumentaron la tasa global de sobrevida.

Durante muchos años se ha usado la terminación rápida del procedimiento quirúrgico después de taponamiento abdominal en casos de hemorragia masiva, con posterior re-exploración y reparación definitiva.

Con el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y la reparación primaria, se relegó el uso del taponamiento a finales de la Segunda Guerra Mundial.

Después de algún tiempo comenzaron a aparecer reportes de grupos de pacientes manejados con taponamiento intra-abdominal y hepático, con tasas de supervivencia elevadas.

En 1993 se diseñó el control de daños como técnica estandarizada, con tasas de supervivencia hasta del 52%.

Los diversos estudios de pacientes con el uso de esta técnica han reportado tasas complicaciones de 40%, dentro de las cuales se encuentran con mayor frecuencia abscesos y colecciones intra-abdominales, infecciones de la herida quirúrgica, fuga biliar, fístulas, obstrucción intestinal y pancreatitis.

Las indicaciones para la cirugía de control de daños son:

1. Necesidad de terminar rápidamente la laparotomía exploratoria en el paciente hipotérmico y con coagulopatía.
2. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante hemostasia directa (lesiones hepáticas, hematoma pélvico roto).
3. Incapacidad para cerrar el abdomen sin tensión.

La finalidad es interrumpir la cascada mortal que culmina con la muerte del paciente y lograr un manejo quirúrgico definitivo de una manera calculada, mediante pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiológica del paciente.

Una vez que el paciente traumatizado ingresa al servicio de urgencias se inicia la reanimación primaria, con base en las guías ya establecidas en el ATLS, encaminadas a identificar y controlar de manera inmediata las lesiones que puedan comprometer la vida y además definir y aumentar la reserva fisiológica del paciente.

Durante esta etapa se debe efectuar la primera decisión crítica acerca de la evolución del paciente y recolectar la mayor cantidad de datos fisiológicos que ayuden a fundamentar las decisiones subsecuentes, es decir, si el paciente requiere ser intervenido quirúrgicamente.

La reserva fisiológica del paciente empieza a disminuir en relación con la magnitud de la lesión y con el tiempo que transcurra hasta el sitio de atención.

El fundamento principal de la cirugía de control de daños es realizar en un primer tiempo una laparotomía abreviada, con empaquetamiento de los cuatro cuadrantes, control del sangrado y de la contaminación, cierre de sólo piel, con sutura, pinzas o con bolsa de laparostomía, con posterior reanimación en la UCI y un segundo tiempo quirúrgico para el desempaquetamiento y reconstrucción definitiva.

En el momento de la lesión se produce una serie de defectos anatómicos y se establece claramente un patrón de lesión. Si la lesión no es tan severa y la homeostasia no se altera o se restaura, las técnicas estandarizadas de reconstrucción pueden ser suficientes y el paciente tener buena evolución.

Un porcentaje de pacientes, los llamados in extremis, son fisiológicamente incapaces de tolerar una intervención quirúrgica extensa.

La cirugía de control de daños está encaminada a la vigilancia de la hemorragia, control de la contaminación e identificación de las lesiones.

El control temporal del sangrado se logra mediante el empaquetamiento de los cuatro cuadrantes. Si se identificauna fuente clara de sangrado, como un vaso sanguíneo, éste debe ser ligado, reparado u obtener control proximal y distal, y la colocación de una derivación.

Si en cualquier momento del procedimiento quirúrgico el paciente se deteriora desde el punto de vista fisiológico, la cirugía se debe finalizar lo más pronto posible y el paciente trasladado a la UCI, para la reanimación secundaria.

En presencia de lesiones severas con sangrado masivo las anormalidades fisiológicas se suman a los defectos anatómicos ya establecidos.

Durante la reanimación se administran grandes cantidades de líquidos endovenosos y derivados sanguíneos, lo cual produce dos efectos deletéreos importantes: primero, la hipotermia que se relaciona con arritmias y disfunción plaquetaria, y segundo, la coagulopatía dilucional, que finalmente se manifiesta como un sangrado no quirúrgico; además de lo anterior, la perfusión tisular inadecuada produce acidosis metabólica.

Aproximadamente el 90% de los pacientes que requieren laparotomía por trauma toleran el procedimiento completo, con todas las reparaciones que sean necesarias.

El 10% restante son los pacientes declarados in extremis, quienes entran rápidamente en hipotermia, coagulopatía y acidosis, por lo cual serán los que se beneficien de la cirugía de control de daños.

La reanimación secundaria se realiza en la UCI y está dirigida a la corrección de la coagulopatía, hipotermia y desequilibrio ácido-básico. Se deben efectuar todos los esfuerzos para aumentar al máximo y garantizar el aporte de oxígeno a los tejidos, por medio de transfusiones, aumento del gasto cardiaco o soporte ventilatorio.

En nuestro hospital la primera reintervención la realizamos en la mayoría de los pacientes a las 48 horas y en general en ese momento se practica la corrección definitiva de las lesiones.

La reconstrucción o tercera etapa de la cirugía de control de daños se realiza las 48 horas, ya que sólo durante este tiempo se puede optimizar una adecuada reanimación de la mayoría de los pacientes en la UCI; por eso en los últimos casos se tomó como conducta realizar siempre la reconstrucción a las 48 horas, a menos que el paciente por compromiso severo del complejo biliopancreático con lesiones grado IV y V requiera una pancreatoduodenectomía, la cual según la literatura, es mejor practicarla, durante las primeras 24 horas después de la primera etapa de la cirugía de control de daños.

En la literatura el ITA está correlacionado con la morbilidad y la probabilidad de sepsis; en nuestro estudio vimos que a los pacientes a quienes se hace cirugía de control de daños y se mide el ITA, éste puede ser considerado como un factor predictivo de mortalidad.

Nuestra investigación mostró que los pacientes con ITA mayor de 60 tenían una mortalidad del 100%, entre 30-59, la mortalidad era del 60% y en aquellos que era menor de 30 y con sangrado por debajo de 2.000 cc la sobrevida era del 100%.

Nuestra revisión de 149 casos de cirugía de control de daños con una sobrevida global del 62% es una de las más altas reportadas en la literatura.

Conclusiones

La cirugía de control de daños es un procedimiento quirúrgico adecuado para el manejo de pacientes severamente traumatizados.

La cirugía de control de daños disminuye la mortalidad de pacientes in extremis. En nuestra experiencia el ITA es un factor predictivo de mortalidad en cirugía de control de daños; la magnitud del hemoperitoneo es un factor predictivo de mortalidad en cirugía de control de daños; la colocación de bolsas de laparostomía disminuye el síndrome de compartimento abdominal en cirugía de control de daños; la sobrevida obtenida en nuestra serie es del 62%.

Surgery for Damage Control. Abdominal Trauma Score as Predictive Factor

Abstract

The treatment of the patient with severe trauma with lesions in multiple organs represents one of the most complex and serious challenges for the surgeon. The advent of damage control surgery has resulted in better survival (from 34% to 52% in the past years) as reported in the literature.

We conducted a study over seven years, from January 1 1996 to November 30 2002, including 1975 laparotomies for trauma. Damage control surgery was performed in 149 patients (8.3%) with the most severe lesions. Mechanism of trauma was: blunt trauma (n: 25, 17%), gunshot wounds (n: 83, 56%), stab wounds (n: 35, 23%), and wounds by multiple charge arms (n: 6, 4%). There were 124 men and 25 women. 75% of the patients presented with preoperative shock and 91% developed shock during surgery; 8% developed cardiorespiratory arrest before surgery and 28% during surgery. Resuscitation thoracotomy was performed in 54 patients (36%); clamping of the aorta was necessary in 75% of the patients. The most frequently traumatized organ was the liver, 77% of cases. We found that patients with abdominal trauma score >60 exhibited a mortality rate of 60%; when the score was 30-59, the mortality rate was 60%; and when the score was <30 and bleeding <200 ml, the survival rate was 100%.

Key words: damage control, abdominal trauma, prediction of mortality.

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Correspondencia:
GERMÁN GÓMEZ SANTOS
Hospital Kennedy
Bogotá, D.C., Colombia.