Cirugía de Control de Daños Trauma Abdominal

Como Factor Predictivo de Mortalidad

GERMÁN GÓMEZ SANTOS, MD*, ELVER ALIRIO CAMACHO ÁNGEL, MD**

Palabras clave: control de daño, trauma abdominal, predicción de mortalidad.

Resumen

El tratamiento del paciente severamente traumatizado con heridas en múltiples órganos constituye uno de los mayores y más complejos problemas a los que se enfrenta el cirujano; con el advenimiento de la cirugía de control de daños se ha mejorado la sobrevida en estos pacientes (del 34 al 52% en los últimos años) según algunos estudios.

En nuestro estudio revisamos un período de siete años, entre el 1° de enero de 1996 y el 30 noviembre del 2002, donde encontramos un total de 1.795 laparotomías por trauma; por la severidad de las lesiones se realizó cirugía de control de daños a 149 pacientes (8,3%). Los mecanismos de trauma encontrados fueron: trauma cerrado 25 (17%), heridas por arma de fuego 83 (56%),

heridas por arma cortopunzante 35 (23%) y heridas por arma de carga múltiple 6 (4%); fueron 124 hombres y 25 mujeres. En estado de shock prequirúrgico ingresó el 75% de los pacientes y presentó shock en cirugía el 91%. El 8% evidenció paro cardiorrespiratorio antes de la cirugía y durante el procedimiento quirúrgico el 28%. Toracotomía de reanimación se realizó en 54 (36%). Se practicó clampeo de la aorta en el 75%. El órgano más frecuentemente lesionado fue el hígado en un 77%. Encontramos que los pacientes que tenían índice de trauma abdominal >60 presentaron una mortalidad del 100%, aquellos que lo tenían entre 30-59 la mortalidad fue del 60% y en quienes era <30 y con sangrado <2.000 la sobrevida fue del 100%.

Introducción

El método de control de daños nació como necesidad de enfocar y satisfacer de manera rápida y adecuada el aumento de las lesiones traumáticas severas que se evidenció en los últimos diez años en Estados Unidos. El fácil acceso a las armas automáticas ha aumentado también el número de pacientes con lesiones graves.

Estos defectos anatómicos severos muchas veces no pueden ser manejados fácilmente con el método de laparotomía definitiva y se debe realizar una cirugía de control de daños. A pesar de esto, la tasa de mortalidad por trauma severo, asociado con pérdida sanguínea importante, sigue siendo muy alta.

Desde 1996 en el Hospital de Kennedy se realiza cirugía de control de daños, procedimiento que ha demostrado un mejoramiento significativo de la sobrevida de pacientes catalogados in extremis.

Revisamos la experiencia acumulada de los últimos siete años con esta técnica, evaluando los aspectos etiológicos, diagnósticos, severidad de las lesiones según el índice de trauma abdominal (ITA) y la correlación de este índice con la sobrevida obtenida con dicho procedimiento.

Materiales y Métodos

El presente trabajo es un estudio clínico, retrospectivo, que incluyó 149 pacientes sometidos a cirugía de control de daños, que consultaron al Servicio de Cirugía del Hospital de Kennedy, entre el 1° de enero de 1996 y el 30 de noviembre de 2002, período durante el cual se realizaron 1.795 laparotomías por trauma; el 60% correspondió a heridas por arma de fuego. Las indicaciones para la cirugía de control de daños fueron pacientes con hipotermia, coagulopatía e incapacidad para controlar la hemorragia mediante hemostasia directa.

Se practica laparotomía abreviada en primera instancia, con control del sangrado, mediante ligadura o reparación del vaso sangrante, empaquetamiento de los cuatro cuadrantes, control de la contaminación con cierre parcial de las heridas intestinales con hiladillo, sutura de sólo piel o colocación de bolsa de laparostomía, con posterior traslado del paciente a la UCI donde se realiza reanimación, manejo de la hipotermia, acidosis y coagulopatía. A las 48 horas se pasa nuevamente a cirugía para desempaquetamiento y reparación definitiva de las lesiones intra-abdominales. Se analizan la distribución por edad y sexo, la severidad de las lesiones abdominales dadas por el grado de lesión del órgano afectado y el ITA, el estado prequirúrgico, los mecanismos de trauma, las lesiones extra-abdominales concomitantes, el órgano más frecuentemente lesionado, la morbilidad y la mortalidad encontradas comparadas con otras series mundiales, y la relación que existe entre el ITA y la mortalidad.

Los datos fueron obtenidos de los registros clínicos de los pacientes, tabulados en una base de datos relacional con el Programa Microsoft Access 97 (Microsoft Co. 1997 TM) para su análisis posterior.

Resultados

Se analizó un total de 149 historias clínicas, cuya distribución por sexo fue de 124 hombres (83%) y 25 mujeres (17%). Las edades oscilaron entre 4-63 años, con un promedio de 28,3.

Las heridas por arma de fuego constituyeron el mecanismo de trauma más frecuente, con 83 pacientes (56%); en segunda instancia las heridas por arma cortopunzante, 35 (23%); trauma cerrado de abdomen, 25 (17%), y heridas por arma de fuego de carga múltiple seis (4%).

Se presentó shock prequirúrgico en 112 pacientes (75%) y en el transoperatorio en 135 (91%). Se presentó paro cardiaco prequirúrgico en el 8% y transoperatorio en el 28% de los pacientes (tabla 1).

El órgano más lesionado fue el hígado en el 77% de los casos, seguido del intestino con 56% y colon con 42% (figura 1). El promedio de ITA fue de 37,1.

Con respecto al sangrado, 65 pacientes (43,6%) tenían menos de 2.000 ml de hemoperitoneo; entre 2.000 y 4.000 ml, 43 (28,8%); y mayor de 4.000 ml, 41 (27,5%) (tabla 2).

Entre las lesiones extra-abdominales, las más frecuentemente encontradas fueron las del tórax en un 23% de los casos (figura 2).

Se practicó un total de 54 toracotomías de reanimación (36%). “Clampeo” de aorta abdominal en 39% de los pacientes y de tórax en 36% (tabla 1). Se practicó sólo cierre de la piel en 66 pacientes (44%) y se colocó bolsa de laparostomía en 83 (56%).

El 21% de los pacientes falleció antes de 24 horas del postoperatorio.

La primera reintervención se realizó antes de las 48 horas a diez pacientes (7%), y a las 48 horas en 107 (72%). El número total de reintervenciones fue 465, con un promedio de 3,12 operaciones por paciente.

Las complicaciones fueron: sepsis de origen abdominal (34%), absceso intraabdominal (24%), síndrome de dificultad respiratorio del adulto (15%), falla orgánica múltiple (8%), fístulas (9%) y compartimento abdominal (10%). En los pacientes que presentaron compartimento abdominal, 14 (93%) tenían cierre de sólo piel y 1 (7%) cierre con bolsa de laparotomía. La estancia promedio en la UCI fue de 15,98 días y la de hospitalización de 20,34 días.

La tasa de mortalidad operatoria fue 21%, la postoperatoria 16% con una sobrevida global de 62%.

El ITA promedio fue de 37,1, y como hallazgo interesante en este estudio se encontró que los pacientes con un ITA mayor 60 tenían una mortalidad del 100%, aquellos que lo tenían entre 30-59 la mortalidad fue del 60% y en quienes era menor de 30 y con sangrado menor de 2.000 cc la sobrevida fue del 100% (tabla 3).

Con respecto al sangrado, este también es un factor pronóstico importante, como se evidencia en la tabla 3

* Especialista de Cirugía General y Vascular. Hospital Kennedy. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

** Residente IV año de Cirugía General. Hospital Kennedy. Universidad del Rosario.