Anestesia Epidural en Cirugía Vídeo-Laparoscópica: Resultados

En la muestra predominó el sexo femenino. El promedio de edad para la epidural fue de 33,2 años (rango entre 16 y 74) y para el método general de 48,3 años (rango entre 20 y 74). El peso promedio de los pacientes en el grupo I fue de 53,7 Kg (rango entre 32 y 72 Kg) y para el grupo II de 72 Kg (rango entre 39 y 123 Kg). El riesgo quirúrgico clasificado R predominó en ambos grupos, lo cual favoreció la comparación de la muestra. El asma bronquial sola o asociada a otras enfermedades fue el antecedente patológico personal (APP) más común en el grupo de epidural con 18 casos; en el grupo que se aplicó anestesia general predominó la hipertensión arterial sola o asociada (30 pacientes).

El tiempo quirúrgico y la estadía hospitalaria en horas fueron menores en el método epidural con 36,6 minutos y 18,7 horas respectivamente. La colecistectomía sola o asociada fue el procedimiento quirúrgico predominante en ambos grupos en un 95,5% y 93,1% para el grupo I y II respectivamente, y el dolor en el hombro transoperatorio aumentó en relación con la presión de trabajo del neumoperitoneo.

No hubo diferencias en el número de eventos transoperatorios, pero sí en el tipo de evento, con predominio de la bradicardia e hipotensión en el grupo I y la hipertensión y taquicardia en el II; la hipotensión e hipotermia fueron las complicaciones postoperatorias encontradas en el método regional y la hipertensión arterial en el general. Las mayores variaciones hemodinámicas y ventilatorias se observaron en el método general en los primeros 20 minutos después de instalado el neumoperitoneo.

Discusión

La frecuencia de litiasis vesicular en el estudio determinó el predominio del sexo femenino (20-23) y los promedios de edades con un rango similar (tabla 1). El peso superior en el grupo II fue atribuible a los criterios de inclusión del grupo I que consideró el normopeso con el objetivo de facilitar el procedimiento anestésico. El riesgo quirúrgico clasificado de R y los antecedentes asociados, unidos al promedio de edad de los pacientes incidieron en la clasificación de riesgo quirúrgico R (1, 10, 18) que facilitó la comparación de las muestras.

El tiempo quirúrgico y la estadía menores en el grupo que se realizó con anestesia epidural estuvieron relacionados con la selección conjunta de los casos desde el punto de vista quirúrgico, donde preoperatoriamente se evaluaron mediante el examen físico del abdomen, el ultrasonido especializado y los resultados de la eritrosedimentación la viabilidad técnica del método.

La menor estadía del grupo II estuvo justificada por la realización del procedimiento de forma ambulatoria en un número importante de los pacientes al desaparecer los efectos secundarios propios de la anestesia general.

Nuestros resultados son discretamente mejores que los reportados por algunos autores (9, 10, 20-24).

La colecistectomía como procedimiento básico de la vídeo-laparoscopia y frecuente en nuestro medio (tabla 2) explica que fue método predominante. Es preciso señalar que en un paciente realizado con anestesia epidural se produjo lesión del hemidiafragma derecho por accidente, por lo cual se realizó sutura del mismo sin necesidad de convertir la técnica anestésica ni quirúrgica, debido a la ausencia de modificaciones importantes en los parámetros ventilatorios y cardiovasculares (5).

En nuestra muestra no se presentó la necesidad de conversión de la técnica quirúrgica, ni anestésica, en el caso del grupo en que se aplicó la técnica regional la relajación producida fue suficiente, mantenida y la cooperación del paciente adecuada, lo cual es explicable si consideramos la selección conjunta de los casos en el preoperatorio de acuerdo a los criterios de inclusión.

La tabla 3 evidencia que el dolor en el hombro tiene una relación directamente proporcional a los niveles de presión de mantenimiento del neumoperitoneo y que el síntoma se reduce progresivamente en la medida que se trabaja con menores presiones, lo cual coincide con estudios similares (15, 17, 23). El uso de pequeñas dosis de fentanyl fue suficiente para aliviar el dolor y sedar de forma ligera a los pacientes.

Como muestra la tabla 4, la hipertensión y taquicardia que se presentaron en el transoperatorio en el grupo que se anestesia aplicó anestesia general son explicables por el aumento de la presión intraabdominal que produce el neumoperitoneo con sus consiguientes consecuencias, unido al antecedente predominante de esta enfermedad asociada en los pacientes de ese grupo; sin embargo, la aparición de hipotensión y bradicardia en el método regional epidural independientemente de ser complicaciones inherentes al procedimiento (25-27), cuestionan los planteamientos acerca de los efectos del aumento de la presión intraabdominal y el uso de Co2 que se reflejan en los últimos estudios de la fisiopatología del pneumoperitoneo (2) o al menos sugieren que el bloqueo simpático y la farmacodinamia de los propios agentes anestésicos utilizados podrían contribuir a contrarrestar desde una etapa muy temprana dichos efectos: esto evidencia la necesidad del relleno vascular y tratamiento anticolinérgico previo a la aplicación del método anestésico (26).

La hipotermia observada durante el postoperatorio en los casos de anestesia epidural (tabla 5) depende de las características del gas utilizado e independientemente de los resultados del estudio no es una complicación exclusiva de este método.

La tabla 6 pone de manifiesto que a partir de la instalación del neumoperitoneo aparecieron alteraciones hemodinámicas más frecuentemente en el grupo de anestesia general; sus mayores variaciones se observaron en los primeros 20 minutos y disminuyeron de forma paulatina en ambos métodos en la medida que avanzaba el procedimiento. Estos resultados son similares a lo encontrado por otros autores (1, 3, 14, 21) y parecen confirmar las teorías que plantean que luego del comienzo del neumoperitoneo el organismo autorregula los cambios hemodinámicos de los minutos iniciales (1, 3), lo cual es atribuible a las propiedades vasodilatadoras de algunos agentes anestésicos (1). La monitorización del Co2 no presentó alteraciones de importancia en el grupo I y fue fácilmente manejado con la ventilación espontánea de los pacientes; se alcanzaron niveles de ETCO2 en el transoperatorio muy cercanos a los valores basales que coinciden con lo que dice Churchill …“una de las ventajas del bloqueo epidural es que permite obtener una buena analgesia y relajación completa sin dificultar la respiración”… (25).

Como muestra tabla 7, ninguno e los dos métodos provocó alteraciones de importancia en los promedios de ETCO2, MINCO2, FR y saturación de la hemoglobina respecto a sus valores basales, pues las diferencias se encuentran entre los rangos establecidos como normales; los valores de la TAM y la FC estuvieron por debajo en el método epidural respecto al general, donde el momento de mayor alarma fue entre el minuto 5 y 20 de la intervención debido a su distanciamiento de los valores basales promedio.

Por último, la presión pico medida en los pacientes bajo anestesia general mostró elevación respecto a los valores basales después de instaurado el neumoperitoneo sin llegar a cifras fuera de lo normal, lo cual confirmando los cambios que produce el neumoperitoneo y la factibilidad de su manejo en el paciente despierto, así como la importancia del trabajo conjunto y actuación dinámica del equipo cirujano-anestesiólogo ante las diferentes eventualidades que pudieran aparecer en este tipo de cirugía, donde las presiones intraabdominales y los cambios de posición pueden influir de forma determinante en la fisiología del enfermo bajo anestesia en ambos métodos anestésicos 2().

Conclusiones

Se concluye que la anestesia regional epidural puede ser aplicada en intervenciones quirúrgicas de vídeolaparoscopia sin riesgos adicionales para pacientes seleccionados con base en criterios quirúrgicos y anestésicos. Fue aplicable en enfermedades similares en las que se efectuó anestesia general sin que existieran limitantes en los procedimientos quirúrgicos hasta ahora realizados. El dolor en el hombro derecho en los casos tratados con anestesia epidural fue directamente proporcional a la presión de mantenimiento del neumoperitoneo. Los eventos intraoperatorios en ambos grupos mostraron diferencias a favor del método regional epidural. La hipotensión e hipotermia como complicaciones postoperatorias fueron exclusivas del método epidural y la hipertensión arterial del método general. La medición de los diferentes parámetros hemodinámicos y ventilatorios mostró mayores diferencias respecto a los valores basales en la tensión arterial media en el grupo II, en el cual se aplicó anestesia general.

Agradecimientos

A los profesores Humberto Sainz Cabrera por su paciencia y modestia, Blas Hernández y Marlene Correoso por su estímulo constante.

Epidural Anesthesia in Videolaparoscopic Surgery

Abstract

General anesthesia is the preferred method for videolaparoscopic surgery; techniques of regional anesthesia are still under scrutiny and deserve further investigation. We concluded a descriptive, prospective and longitudinal study in 136 patients that underwent videolaparoscopic surgery; in 68 we utilized epidural anesthesia (group I) and in the 68 remaining patients general anesthesia (group II). Results were analyzed in both groups, demonstrating the viability of regional epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy and other laparoscopic surgical procedures.

The use of this technique demonstrated lesser variations in the measured parameters: concentration of expired C02, minimal inspiration of C02, respiratory rate, mean blood pressure and cardiac rate, as compared with the general anesthesia technique before, during and after the creation of pneumoperitoneum; changes from basal values occurred between the onset and 20 minutes after induction of pneumoperitoneum. Shoulder pain during the procedure was incremented in a directly proportional manner to the pneumoperitoneum pressure in the awake patient and was successfully controlled with small doses of phentamil.

Key words: epidural anesthesia, laparoscopic cholecystectomy, hemodynamic parameters.

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Correspondencia:
JOSÉ DANIEL SUÁREZ SALAZAR
Josedaniel@infomed.sld.co
La Habana, Cuba