Fundoplicatura Parcial Anterior: Discusión

La técnica de Rudolph Nissen para el tratamiento quirúrgico de la ERGE fue más un descubrimiento que una acción intencionalmente planeada. El alemán empleó la FP inicialmente en 1936, para proteger una anastomosis primaria después de una resección del cardias en un paciente con una úlcera esofágica distal penetrada al pericardio; 16 años después, al practicar una endoscopia al mismo paciente, notó que no había esofagitis. Así, en 1955 empleó la FP por primera vez con la intención de tratar la ERGE en una paciente con esofagitis pero sin hernia hiatal (2-3).

El éxito indiscutible de la cirugía se vio empañado por la aparición de complicaciones como disfagia, distensión abdominal, imposibilidad para eructar y vomitar (2,3,9-11). El descubrimiento del esfínter esofágico inferior por Fyke y cols. permitió entender mejor el mecanismo fisiológico de prevención del reflujo y el impacto de la técnica quirúrgica en los resultados finales. Sin embargo, se sabe que el origen de la ERGE es multifactorial y que no sólo la creación de un esfínter supercompetente la controla efectivamente (4,5,12,28,29). Debido a ello, Donahue, Nyhus y Bombeck (5) por un lado, y Tom DeMeester (4) por el otro, describieron modificaciones del procedimiento original que redujeron la incidencia de complicaciones. La creación de una FP laxa (“floppy” Nissen), con sección de los vasos cortos, el uso de las caras anterior y posterior del estómago para crear la FP y la calibración del hiato con una bujía más gruesa, ayudaron a corregir los problemas iniciales. De igual importancia fue la reducción del tamaño de la FP de los 4-6 a 1-2 cm de longitud. Fue este Nissen modificado el que se utilizó desde un comienzo en la CMI con resultados satisfactorios en un 91 a 94% de los casos con un 97% de pacientes satisfechos (3,6,7,30). A pesar de ello, la imposibilidad para eructar persiste en 21 a 36%, para vomitar en 63 a 75%, distensión abdominal en 7 a 11% y disfagia problemática en 2 a 3%. El 12% de los pacientes de Hunter (7) reportaron diarrea a un año de seguimiento, pero no es claro si la presentaban antes de la operación, como lo comenta uno de los grupos del presente estudio (8,16).

Todo esto ha hecho que aún sea controvertida la se lección del tratamiento quirúrgico adecuado para la ERGE. El objetivo de las diferentes técnicas de FP parcial es lograr control del reflujo, haciendo más énfasis en los factores estructurales y fisiológicos del mecanismo antirreflujo al tiempo que obtiene un grado adecuado de competencia del esfínter con una reducción en el grado de la fundoplicatura (8). La FP parcial más empleada es la de Toupet, especialmente en casos en que hay algún grado de dismotilidad esofágica y por lo tanto riesgo de disfagia post-Nissen. Aunque los resultados han sido variables (31), en general ha mostrado ser igualmente efectivo y duradero cuando se compara con el Nissen (32-35). Si esto es cierto, cabe preguntarse: ¿Para qué una fundoplicatura total si la parcial es suficiente y trae menos complicaciones?

La FP parcial anterior fue diseñada por uno de los autores (AW) en 1975 con el propósito de lograr un control del reflujo igual de efectivo que la FP de Nissen, pero minimizando las complicaciones mecánicas, y desde entonces se practica en unos pocos centros en el mundo. Se han identificado unos 16 grupos que realizan el procedimiento en distintos países, en algunos casos con modificaciones de la técnica original. Dado que los reportes de casos y estudios preliminares han sido satisfactorios (9,10,19-21), consideramos oportuno revisar en forma sistemática el conocimiento global de la técnica. La decisión de incluir toda la literatura se tomó desde un comienzo debido a lo poco extendida que se encuentra la FP anterior y el escaso número de publicaciones que se pensó encontrar.

Al analizar los resultados de este estudio lo primero que se debe anotar es que no se llenaron los criterios para definirlo como una revisión sistemática, ya que hay un solo estudio controlado aleatorizado, un estudio comparativo de bases de datos prospectivos y el resto son estudios descriptivos de series de casos. Aclarado esto, los resultados se deben evaluar con precaución y las conclusiones, en cuanto a impacto terapéutico, deben ser mesuradas.

El trabajo de D. Watson, el único que permite sacar conclusiones frente a la FP de Nissen, es un estudio doble ciego, controlado y aleatorizado con un buen diseño y adecuado estudio, y seguimiento de los casos. Éste sugiere que la FP anterior es igual de efectiva al Nissen en el control del reflujo, con la ventaja de menor tasa de complicaciones tras seis meses de seguimiento. Aunque el reporte de cinco años de seguimiento de algunos pacientes indica lo mismo, es necesario esperar el reporte completo.

Es bueno el resultado global de todos los pacientes tratados con FP anterior incluidos en esta revisión. El control del reflujo es adecuado, con bajo índice de complicaciones y muy escasas secuelas. Si se comparan éstos con estudios de Nissen, la tasa de control de los síntomas (85% vs. 91 a 93%) es similar; la incidencia de disfagia problemática (0.27% vs. 3 a 6%), distensión abdominal (0.75% vs. 1.2 a 11%), imposibilidad para eructar (0.15% vs. 5 a 36%) y para vomitar (0.21 vs. 63 a 75%) son menores (4,5,7,36). Esta comparación tiene un poca validez desde el punto de vista estadístico pero muestra una tendencia que no se puede descartar.

También hay que destacar la correlación positiva entre los estudios publicados y la experiencia global de los cirujanos que practican este procedimiento y que fueron contactados por correo. Todos ellos reportaron resultados satisfactorios, menos efectos secundarios que con el Nissen (en el cual tienen gran experiencia) y gran aceptación por sus pacientes. Todos dijeron recomendar la FP anterior por encima del Nissen a sus pacientes. Aunque la opinión de expertos es considerada de bajo nivel de evidencia no debe descartarse, especialmente cuando el número de pacientes reportados es tan grande y la concordancia de dichas opiniones con los estudios publicados es tan significativa. Uno de los objetivos era tratar de encontrar estudios no publicados con resultados negativos o insatisfactorios, sin embargo los comentarios fueron positivos.

Como lo mostraron varios de los autores (17,23,26), la técnica puede ser aplicada con éxito no sólo en pacientes con características típicas de la ERGE, sino también en condiciones más complejas y en niños. La técnica parece también ser segura y eficaz en reoperaciones (24).

En conclusión, la FP anterior, ya sea de 120 ó 180 grados, es por lo menos tan segura y eficaz en el tratamiento del reflujo gastroesofágico como la FP de Nissen. Aparentemente, la primera tiene menos efectos secundarios a largo plazo que el Nissen, lo cual significaría que es mejor que la segunda, pero se necesita que nuevos experimentos aleatorizados y controlados reproduzcan los mismos hallazgos para poder recomendar un cambio en la selección del procedimiento quirúrgico para tratar la ERGE. Algunos países muestran un cambio de actitud frente al Nissen (29). Lo que sí se puede afirmar es que el futuro de la FP anterior es prometedor.

Partial Anterior Fundoplication: Systematic Review

Abstract

Although the most popular surgical technique employed in the treatment of the gastroesophageal reflux disease is the laparoscopic Nissen fundoplication, the rate of postoperative complications and outcome seems to be higher than those of partial fundoplications in their different varieties. The aim of this paper is to review the existing knowledge about anterior partial fundoplication and to try to establish a comparison of with Nissen fundoplication, which is considered the gold standard.

A systematic review of the literature was carried out, finding only one randomized control trial, a comparative study of a prospective series and a small number of reports of case series.

The analysis suggests that both techniques reach a good control of gastroesophageal reflux and esophagitis and that both are safe and efficient. Apparently, there is a possible advantage for anterior fundoplication in terms of complications and postoperative outcome, since there are less dysphagia, gas bloat syndrome, and inability to belch or vomit.

The papers reviewed allow concluding that the anterior fundoplication is at least as safe and efficient in controlling gastroesophageal reflux disease as Nissen fundoplication and that it may be associated with less postoperative complications and better outcome, and also that it may be better tolerated by patients. However, more randomized control trials with long follow-up are required to suggest a change in current recommendations.

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Correspondencia:
JUAN DAVID HERNÁNDEZ
juandah@yahoo.com
Londres, Inglaterra

Fecha de recibo: Octubre 20 de 2002
Fecha de aprobación: Enero 18 de 2003