Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria

Modelo de Programa Costo-Eficiente de Cirugía Laparoscópica

John Henry Moore, MD, MACC*, Sandra Rodríguez, MD**, Alberto Roa, MD**, Mauricio Girón, MD**, Álvaro Sanabria, MD**, Pilar Rodríguez, RN**, Andrés Isaza, MD**, Guillermo García, MD**.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, cirugía ambulatoria, análisis de costo efectividad, modelos financieros.

Resumen

La colecistectomía laparoscópica es el patrón oro en el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar y se ha demostrado una mejor relación costo –efectividad– eficiencia frente a la cirugía abierta.

En Latinoamérica la colecistectomía se continúa practicando de manera abierta en la mayoría de instituciones y en las que se hace por laparoscopia se realiza en el ambiente hospitalario.

El principal argumento para no hacer colecistectomías por laparoscopia es el alto costo y para no realizarlas ambulatorias son los potenciales riesgos y temor a acciones médico-legales. La experiencia del Centro de Cirugía Ambulatoria de Bogotá, en Colombia, ha demostrado que la práctica de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es una excelente opción, tiene la misma efectividad que se obtiene en un hospital, pero con mayores ventajas médicas, sociales y financieras para el sistema. El presente trabajo muestra las características de este nuevo modelo y las compara con el modelo hospitalario actual.

Planteamiento del Problema

Se acepta que en la actualidad el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar es la colecistectomía laparoscópica (1-4; 7; 10; 12-16). En Norteamérica y Europa este procedimiento está disponible para la mayoría de la población, mientras que en Latinoamérica los escasos datos recolectados indican que la accesibilidad a esta técnica es muy baja. La Encuesta Latinoamericana de Cirugía Laparoscópica del año 2002, realizada por la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), demostró que la frecuencia del procedimiento laparoscópico puede ser tan baja como el 14% (Colombia) de todas las colecistectomías.

La justificación más empleada para no aplicar el patrón oro ha sido el “alto costo del procedimiento, imposible de asumir por la limitación económica existente en nuestros países” y principalmente la posición de los gobiernos, al dejar que sean las condiciones de negociación entre los aseguradores y prestadores las que definan los procedimientos y técnicas realizables, teniendo en cuenta fundamentalmente el concepto de “tarifa”. Estos argumentos parecen no tener justificación, cuando la enfrentamos a la experiencia del Centro de Cirugía Ambulatoria (CCA), donde se realiza un programa de alto volumen de cirugía mayor ambulatoria.

El presente estudio muestra la factibilidad de realizar colecistectomía laparoscópica en los países latinoamericanos, a los precios que pueden pagar los sistemas de seguridad social y además obtener rentabilidad social y económica, poniendo al alcance de la comunidad el tratamiento que el imperativo ético exige en la actualidad.

Objetivo

Presentar un modelo de atención costo-efectivo, aplicable en cualquier país latinoamericano para desarrollar programas de cirugía laparoscópica ambulatoria, fundamentado en la experiencia de ocho años del CCA IPS.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio prospectivo de cohorte de inserción y análisis de minimización de costos.

Hipótesis de trabajo

La colecistectomía laparoscópica ambulatoria es una alternativa tan buena como la realizada con hospitalización y supera a la colecistectomía abierta en términos de calidad de resultados. No hay diferencia en cuanto a la aparición y manejo de complicaciones, morbilidad y mortalidad, la seguridad es similar y además ofrece una reducción significativa de los costos.

Población

Pacientes con enfermedad no complicada de la vesícula biliar, con clasificación ASA I y II, que viven en el área metropolitana de la ciudad de Bogotá y que consultan al CCA de la ciudad de Bogotá, Colombia. El 97% de los pacientes pertenecen al Sistema de Seguridad Social (Plan Obligatorio de Salud – POS).

Descripción institucional

El Centro es una organización privada de segundo nivel de complejidad, adscrita al sistema nacional de salud de Colombia que realiza de manera ambulatoria o con esquemas de cuidado en casa cirugías que anteriormente requerían hospitalización, además de múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El principal propósito es efectuar procedimientos quirúrgicos de complejidad mediana y mayor, bajo anestesia local, regional y general, en un medio seguro, donde el paciente es recibido, intervenido, recuperado y regresado a su casa en el mismo día. La infraestructura incluye dos quirófanos, dos torres para cirugía endoscópica, una sala de procedimientos quirúrgicos menores, una unidad de recuperación con ocho camas con monitoría no invasiva, una unidad de vídeo endoscopia intervencionista y diez consultorios para consulta especializada.

El protocolo que se sigue es el siguiente:

Los pacientes son remitidos por aseguradores en su mayoría. Se recogen inicialmente los datos demográficos, de identificación y se asigna a la consulta de uno de nuestros cirujanos. Después de la elaboración de la historia clínica se decide sobre la elegibilidad del caso para el procedimiento ambulatorio. Si existen contraindicaciones, tales como imposibilidad de comunicación en el postoperatorio, condiciones inadecuadas de vivienda, carencia de ayuda calificada en casa, retardo mental, enfermedad sistémica descompensada, etc. se remite para hospitalización. El especialista debe descartar la posibilidad de coledocolitiasis u otra complicación de la colelitiasis para lo cual están disponibles los recursos bioquímicos radiológicos y endoscópicos convencionales. Cerca de la mitad de los pacientes son intervenidos por cirujanos adscritos, contratados por el asegurador de manera directa. A éstos los acompaña como primer ayudante durante la cirugía uno de los cirujanos de nuestra organización con experiencia en laparoscopia. Se informa a los pacientes y familiares del riesgo quirúrgico al igual que de las opciones de conversión, hospitalización en casa o institucional, si el desarrollo del caso lo requiere. Entre dos y cinco días antes del procedimiento se realiza una valoración preanestésica, donde se clasifica el estado fisiológico (ASA) y se entrega un instructivo sobre las normas generales y particulares del caso en el que se incluyen datos para contactar al tratante y a la institución. Se entrega el consentimiento informado que debe ser llenado en casa con la familia y entregado el día de la cirugía. La intervención se realiza en la mañana, con el fin de completar el período de observación antes de las 7 p.m. El equipo quirúrgico está conformado por un anestesiólogo, una enfermera profesional con capacitación en el manejo de equipo de endoscopia y monitoría operatoria, dos cirujanos con capacitación en cirugía laparoscópica y un médico general con capacitación en ayudantía quirúrgica y una instrumentadora. Como elemento de seguridad siempre el primer ayudante es un cirujano experto y los procedimientos son grabados en vídeo y archivados. Se realiza la vigilancia anestésica de presión arterial, cardioscopía, oximetría de pulso y capnografía. Para la cirugía se utilizan cuatro puertos, dos de 10 mm y dos de 5 mm. El primer puerto se inserta a través del ombligo con técnica abierta. La presión intraabdominal usada promedio es de 12 mm Hg. La colecistectomía se realiza por la técnica cístico-fúndica convencional y la vesícula se extrae usualmente sin bolsa por el puerto epigástrico.

En caso de emergencia o ante una situación no deseada durante la permanencia en el Centro, existen los recursos para dar la solución en nuestro quirófano y se cuenta con laboratorio, banco de sangre, transporte, cuidado domiciliario y hospitalización contratados con grupos especializados.

El proceso de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo. El paciente permanece en la institución entre seis y ocho horas y es dado de alta según los criterios de la escala Modified Post-anesthesia Discharge Scoring System (PADSS). Luego es acompañado al medio de transporte y se registra el tiempo, forma y persona con quien sale.

Una vez dado de alta, el paciente es seguido telefónicamente durante las primeras 24 horas por auxiliares administrativas capacitadas para este efecto. Ellas se encargan de clasificar la asistencia telefónica con base en la complejidad de los requerimientos del paciente que clasificamos así:

• Tipo 0: el paciente evoluciona normalmente y no refiere signos de alarma.
• Tipo I: solicita asistencia rutinaria (inyecciones, curaciones, dieta, etc.) respondida y manejada por enfermería.
• Tipo II: se sugiere la presencia de una complicación o aparece algún signo o síntoma de alarma, es respondida por el médico de apoyo.

• Tipo III: existe una complicación evidente y/o cualquier situación que genera angustia. Siempre son atendidos por un cirujano, idealmente el tratante, quien toma la decisión que el caso requiera.

El control clínico rutinario se hace a los ocho y treinta días postoperatorios. Al mes se contactan telefónicamente para determinar la evolución y nivel de satisfacción con el servicio recibido y los resultados adversos son analizados con fines de retroalimentación del grupo.

Datos

Las fuentes de datos utilizadas para el desarrollo de este estudio fueron el registro de colecistectomía laparoscópica del CCA IPS, para medir la efectividad en términos de complicaciones intra y postoperatorias; la estrategia que se utilizó fue la comparación contra revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados en la literatura, y cifras demográficas del Departamento Administrativo de Planeación Nacional (DANE), el manual de tarifas del Instituto de Seguros Sociales de Colombia (41) como referencia de la tarifa nacional que es pagada por el asegurador para este tipo de cirugías y el análisis de control de costos del CCA. Los datos sobre evaluación de satisfacción son proporcionados por un contratista externo de la empresa aseguradora Susalud EPS.

Resultados

Datos de efectividad

Se incluyeron 829 procedimientos consecutivos realizados entre el 16 de enero de 1996 y el 15 de diciembre del 2003. El 98% de los pacientes tuvieron un seguimiento telefónico y presencial 30 días después de la cirugía. Para los pacientes que presentaron complicaciones, el seguimiento se extiende a un año. En total, 638 pacientes eran mujeres (77%) y 191 hombres (23%). La edad promedio del grupo fue de 40,3 ± 12,5 años (rango 16-86 años). El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue colecistitis crónica y colelitiasis en 792 pacientes (tabla 1).

En todos los pacientes se realizó la colecistectomía. El tiempo quirúrgico promedio de duración de la cirugía fue de 50 minutos (rango 20-140 minutos). El diagnóstico postoperatorio se observa en la tabla 2. Se presentaron situaciones no previstas y/o complicaciones en 24 pacientes (3%), de los cuales 15 (2,1%) requirieron hospitalización (tablas 3 y 4).

No se presentó mortalidad en esta serie de pacientes.

Los datos de efectividad de la colecistectomía laparoscópica hospitalizada y abierta se tomaron del meta-análisis de Shea (17).

Los porcentajes comparativos de morbilidad global para cirugía laparoscópica ambulatoria, hospitalizada y abierta se observan en la tabla 8. Se nota que los de la cirugía laparoscópica ambulatoria son iguales a los reportados en la literatura, por lo que puede adoptarse el modelo de minimización de costos. Éste se basa en el supuesto de que la efectividad (eficacia) es similar en las intervenciones pues todas solucionan el problema y por lo tanto tendrá “mejor valor” la menos costosa, considerado el valor la relación establecida entre los resultados a corto y largo plazo (calidad) y los gastos requeridos para obtención del resultado (eficiencia).

Costos

Se tuvieron en cuenta los “costos fijos” que corresponden a valores del funcionamiento del Centro. Éstos se presentan como “no operacionales”, aquellos relacionados con el área administrativa y el personal de soporte no inherente a la actividad médica y “operacionales”, los que tienen que ver con el área quirúrgica y de atención a los pacientes. De la sumatoria de estos divididos por el número de horas/quirófano disponible, se obtiene la cifra de costo/hora/quirófano, aplicada a todos los procedimientos que se realizan en el CCA. Las demás tablas corresponden a los costos variables en los cuales se relacionan los insumos promedio que se requieren para cada procedimiento quirúrgico. El promedio de gastos de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria se obtuvo de hojas de registro de costos del CCA (tablas 6 a, b, c y d).

Los costos de referencia de la colecistectomía laparoscópica hospitalizada y abierta fue el valor que establece el Manual de Tarifas del Instituto de Seguros Sociales de Colombia por conjuntos de atención integral, que es de $2,005,403 y $1,483,548 respectivamente. El sistema de conjuntos de atención integral incluye el valor del las actividades, intervenciones, procedimiento quirúrgico e insumos necesarios para la solución integral y en las mejores condiciones de calidad de un problema específico de salud en el paciente y también los honorarios profesionales (tabla 7).

* Director Centro de Cirugía Ambulatoria IPS, Bogotá, Colombia.
** Cirujanos adscritos CCA.