Operaciones Gástricas Restrictivas

R.E. Brolin publica una revisión (Brolin 2001) de los procedimientos de restricción gástrica, todos basados en el concepto introducido por E.E. Mason en 1967. En los últimos 15 años se han utilizado preferentemente tres tipos de operaciones restrictivas del estómago:

1. Gastroplastia
2. Banda gástrica (gastric banding)
3. Derivación (bypass gástrico) por gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y.

Todas las operaciones gástricas modernas tienen como propósito restringir la ingestión oral mediante la creación de una pequeña cámara gástrica (15-25 ml), o reservorio, con un estoma de salida de unos 12 mm de diámetro.

La gastroplastia y la banda gástrica (gastric banding) reducen en forma efectiva la ingestión oral de alimentos sólidos, aunque no de líquidos, sin causar malabsorción: la disminución del peso corporal resulta de una reducción en la ingestión calórica. La banda gástrica ajustable, que hoy se implanta por abordaje laparoscópico, es una modificación del procedimiento original de cirugía abierta introducido por L.I. Kuzmak en 1984 (Kuzmak 1991).

La derivación (bypass) gástrica combina la restricción gástrica con un grado leve de malabsorción que, sin embargo, no afecta la absorción de macronutrientes, proteínas, carbohidratos y grasa. En este procedimiento la restricción gástrica se realiza con los mismos parámetros que en la gastroplastia y la banda gástrica. En los pacientes operados se requiere suplementación de vitaminas, calcio y zinc, además de monitoría constante para detectar anemia por deficiencia de hierro (particularmente en mujeres con menstruación), vitamina B12 y calcio (Deitel 1998).

Deitel en 1998, Brolin en 2001 y DeMaria & Sugerman en 2002 ilustran en forma clara los diversos tipos de gastroplastia y de restricción por banda.

Según cita de Brolin (2001), la tasa global de morbilidad con los procedimientos abiertos de gastroplastia vertical y de banda era menor de 10% y la de mortalidad era 0,25% en un informe de Mason y asociados sobre más de 1.200 casos presentado en el 75° Congreso Clínico del American College of Surgeons en 1989.

En la serie de Mason, la tasa de mortalidad era 1% en 1992 con la gastroplastia vertical y banda; se informaba una tasa de fuga de la línea de sutura de 0,6% y una tasa de mortalidad de 0,25% (Mason 1992).

En su publicación de 1998 en el World Journal of Surgery, Mason y asociados de Iowa City informan su experiencia de 30 años y los resultados preliminares a 10 años en 63 pacientes con gastroplastia vertical con banda (vertical banded gastroplasty), el procedimiento preferido por ese grupo. La tasa de éxito es de 80%, la de falla de 15,87% y la de revisión de 4,76%. No se registró mortalidad operatoria, pero se han presentado 3 muertes tardías por cáncer, apoplejía y enfermedad coronaria. Los autores consideran la gastroplastia vertical con banda una operación segura y efectiva a largo plazo para el control de la obesidad severa, con ventajas sobre operaciones complicadas y otras más sencillas pero más restrictivas (Doherty 2001; Mason et al 1998).

Fobi y asociados (1998) del Cedars Medical Center de Los Angeles consideran el bypass gástrico como el patrón oro en la cirugía de la obesidad. En su publicación en el World Journal of Surgery, los autores ilustran las diferentes técnicas de bypass y sus modificaciones originales de derivación de Roux-en-Y y de bolsa de Fobi.

El procedimiento de restricción gástrica mediante banda ajustable de silicona (adjustable silicone gastric banding) se ha popularizado en forma notable, gracias a la facilidad de realizarlo con técnica laparoscópica (De Maria 2001; DeMaria & Sugerman 2002; Zundel 2000-2002). Originalmente desarrollado por Kuzmak en los años 1980, ha tenido gran acogida en Australia, Europa y en América Latina, pero en E.U.A., al comenzar el año 2001 aún no había recibido aprobación por la F.D.A. (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer & Ikramuddin 2000). La aprobación fue otorgada en el segundo semestre de 2001.

N. Zundel, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, tiene amplia experiencia con el procedimiento, que describe así: la banda se coloca a una distancia de 1-3 cm de la unión gastroesofágica. Se pasa una sonda con balón al interior del estómago, y se llena el balón con 15-25 ml de solución salina para calibrar el tamaño del reservorio gástrico. Se coloca la banda alrededor de la parte superior del estómago, y se sujeta con suturas a fin de evitar su deslizamiento. La tasa de conversión es baja y los resultados postoperatorios han sido satisfactorios, lográndose una disminución de peso similar a la que se obtiene con la gastroplastia vertical, del orden de 60-62% (Zundel 2000).

La ventaja de utilizar una banda de silicona consiste en que este material tiene una tendencia menor a causar erosión de la pared gástrica; pero la ventaja principal de la banda ajustable es la capacidad de modificar el calibre de la restricción del estómago, según el paciente presente vómito en el postoperatorio inmediato o exhiba inadecuada pérdida de peso. Actualmente se utilizan 2 productos comerciales: la Swedish Adjustable gastric band (SAGB, AB Obtech, Suecia), comercializada actualmente por Johnson & Johnson International. Foresell y asociados publicaron en 1997 su experiencia pionera con el producto sueco. La Lap-Band norteamericana (BioEnterics Corp, Carpinteria, California) ha sido la más utilizada en Colombia por Zundel (2000-2002) y otros cirujanos (Daes 2001; Nassar y Zundel 2002).

Este procedimiento ha probado ser eficaz, incluso en pacientes mayores de 50 años, en la experiencia de Nehoda y asociados (2001) del Hospital Universitario de Innsbruck, Austria, con 320 pacientes con obesidad mórbida y superobesidad. En ese centro médico la edad límite es 70 años.

Desviación biliopancreática

La desviación biliopancreática (biliopancreatic diversion) fue desarrollada por Nicola Scopinaro en Génova como operación restrictiva y que induce malabsorción. Es el procedimiento más eficaz en cuanto a reducción sostenida del peso, logrando un promedio de rebaja de 80% y con buen resultado a largo plazo. La operación es algo similar a la derivación (bypass) gástrica de Roux-en-Y, pero incluye una gastrectomía subtotal (Scopinaro et al 1998; Scopinaro & Papadia 2001).

En sus revisiones de 1998 y 2001, Scopinaro y asociados lo describen e ilustran en detalle. Consiste en una gastrectomía distal con reconstrucción con un asa larga (200-300cm) de Roux-en-Y y ubicación de la entero-enterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal, o sea que el canal digestivo común es de apenas 50 cm de longitud. Según sus autores, resulta en malabsorción selectiva de grasa y almidón, en tanto que se mantiene esencialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente. Se logra una absorción máxima de 40 g de grasa y de 220 g de almidón, para una provisión total de unas 1.240 kcal/día. La absorción de proteínas se disminuye en 30%, lo cual significa unas 360 kcal/día. El peso corporal desciende hasta que el nivel del gasto calórico llega a 1.600 kcal/día, en el cual luego se mantiene constante, en forma independiente de la ingestión energética. No se altera la absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea del contenido calórico de azúcar, las frutas, los dulces, las bebidas gaseosas y alcohólicas y la leche, en tal forma que la ingestión de estos alimentos puede ser variada para equilibrar las diferencias en la absorción calórica y en la composición corporal (Scopinaro & Papadia 2001).

Los autores de Génova observaron una tasa de úlcera estomal de algo más del 3%; la complicación tardía seria puede ser la mala nutrición proteica, causada por un incremento en la pérdida de nitrógeno endógeno, la cual ocurre en 2,7% de los casos, con una tasa de recurrencia de 1%; esta es la única indicación para revisión quirúrgica.

Las complicaciones de la antigua, y ya en desuso, derivación yeyuno-ileal se relacionan con el largo segmento intestinal que queda excluido. El “síndrome de enteropatía de bypass” se manifiesta por flatulencia y distensión abdominal, diarrea eruptiva y, en ocasiones perforación del asa ciega. En la derivación biliopancreática no hay asa ciega, y no se observa la poliartritis por inmunocomplejos que ocurre hasta en 20% de los pacientes sometidos a derivación yeyuno-ileal; tampoco la nefritis crónica que evoluciona a la falla renal en 2% de los casos (Scopinaro & Papadia 2001).

Sin embargo, otros autores como Murr et al (1999), de la Clínica Mayo, sí han encontrado severos efectos secundarios con el uso de este procedimiento en los pacientes superobesos, seguramente asociados con el muy corto (50 cm) canal digestivo común: malabsorción, con esteatorrea, diarrea y heces fétidas; en su experiencia, tuvieron una mujer que murió en falla hepática irreversible y otras dos desarrollaron severos dolores óseos. Aunque la pérdida de peso fue dramática, ante la necesidad de suplementación con vitaminas y minerales y la poca lealtad de los pacientes con el régimen, estos autores de la Clínica Mayo cuestionan la radicalidad del procedimiento, especialmente la gastrectomía distal, y la consideran una opción poco deseable en la mayoría de los casos.

Derivación biliopancreática con intercambio (switch) duodenal

P. Marceau y asociados (1998,2001) de la Universidad de Laval en Quebec, Canadá, han desarrollado una modificación del procedimiento de Scopinaro, en el cual se realiza una resección gástrica en manguito con desviación o intercambio (switch) duodenal en vez de la gastrectomía distal; además, se alarga el canal común a 100 cm en vez de 50 cm, con lo cual reportan mejores resultados a largo plazo. Este procedimiento “combina los beneficios de la anatomía de desviación gástrica (restricción gástrica y fisiología de vaciamiento rápido) con anatomía de mala digestión y malabsorción parcial, semejante en principio a la derivación biliopancreática parcial, aunque con un conducto digestivo más largo, de cuando menos 100 cm proximal a la unión ileocecal.” (Balsiger y col 2000).

Conclusión

Como lo afirman Balsiger y asociados (2000), las operaciones complejas de derivación biliopancreática, que evidentemente resultan en pérdida de peso superior a las intervenciones más sencillas, exigen estricto seguimiento interdisciplinario a largo plazo, con cuidadosa monitoría para detectar malnutrición y déficits de vitaminas liposolubles (especialmente vitamina D en mujeres), vitamina B12 y de los depósitos de hierro y calcio. En las personas que no cumplen con las condiciones que permitan este tipo de seguimiento, dichas operaciones no representan una buena opción (Balsiger y col 2000; Murr et al 1999).

Técnicas Laparoscópicas

Actualmente la cirugía bariátrica se practica por técnica laparoscópica, con importantes ventajas sobre las operaciones abiertas, las cuales se acompañan de significativa morbilidad, en especial complicaciones relacionadas con la herida (Chae y McIntyre 1999; Deitel 1998; Fielding et al 1999; Schauer & Ikramuddin 2000,2001).

La tasa de mortalidad en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es alta entre el 1,5% y 8%, como lo es la de morbilidad (Fielding et al 1999).

Estas tasas han disminuido en forma significativa con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas.

El bandeo gástrico ajustable (ajustable gastric banding) es el procedimiento más popular en la actualidad por fuera de los Estados Unidos. La operación, que consiste en la colocación de una banda de silicona para la reducción de la capacidad gástrica, fue introducida por L.I. Kuzmak (1991). M. Belachew y asociados (1998) de Bélgica han utilizado la técnica laparoscópica desde 1993; su rata de conversión es baja, 1,4%, y son raras las complicaciones.

En Colombia, Natan Zundel tiene experiencia importante con este procedimiento (Zundel 2000-2002). En los Estados Unidos todavía se lo consideraba un procedimiento experimental, y la FDA solo lo autorizaba como experimental para ser realizado en centros seleccionados. Habiéndose completado la serie de 300 pacientes intervenidos, que debían ser seguidos por 3 años antes de que la FDA otorgue aprobación (Schauer & Ikramuddin 2000), la FDA ha otorgado la aprobación al bandeo gástrico ajustable. El ensayo clínico multicéntrico con 300 pacientes de la FDA en los Esatdos Unidos es la única experiencia norteamericana con seguimiento hasta la fecha (Greenstein et al 1999).

Otros procedimientos laparoscópicos han sido revisados por H. Lönroth y J. Dalenbäck (1998) de Göteborg, Suecia, y por P.R. Schauer y S. Ikramuddin (2000,2001) de la Universidad de Pittsburgh.

Evidentemente la cirugía bariátrica laparoscópica continuará ocupando un lugar de importancia tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación (Lönroth & Dalenbäck 1998). Como lo escriben Schauer e Ikramuddin (2000), todavía nos encontramos en las primeras fases del desarrollo de la cirugía bariátrica mínimamente invasora, pero ya el potencial de beneficios del abordaje laparoscópico parece exceder el de la colecistectomía laproscópica y el de la fundoplicación de Nissen.

Actualmente estos autores de la Universidad de Pittsburgh consideran que el procedimiento óptimo es el bypass gástrico con anastomosis de Roux-en-Y practicado por técnica laparoscópica (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass).

Técnicas de Cirugía Plástica Postcirugía Bariátrica

La perdida de masa grasa, o sea de volumen corporal, con la cirugía bariátrica resulta en un exceso de integumento, de piel, que queda colgando y da mala apariencia. Por ello están indicados los procedimientos destinados a corregir esta situación por medio de cirugía estética, incluyendo la liposucción (Commons et al 2000; Fuente del Campo et al 1998a,b; Horton 2000; Mehrhof et al 2000).

Abstract

Obesity has become one of the most frequent medical problems affecting the affluent nations, but also subsets of the populations of the third world. Certainly it is the most common nutritional disturbance in many regions of the world.

Surgery as treatment modality of morbid obesity has had an impressive progress over the past decades because of a better understanding of the metabolic characteristics of obesity an the rationale of its surgical treatment. The old operations of jejunoileal bypass that were popular in the fist few years of bariatric surgery and which resulted in severe metabolic disturbances have been replaced by the modern procedures of gastric restriction and selective malabsorption. Current bariatric surgery is a triumph of applied surgical physiology.

In this article we review the current knowledge on obesity and describe the development of modern bariatric surgery.

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Correspondencia:
JOSÉ HLlX PATIÑO, MD
Correo electrónico: jfpatino@fsfb.org.co
Bogotá