Esófago de Barrett: Tratamiento

El manejo del paciente con esófago de Barrett, en principio, es igual al manejo del paciente con ERGE (Peters 1997). En la ERGE la cirugía anti-reflujo se emprende cuando la enfermedad es severa o con el propósito primario del control de los síntomas a largo plazo, o sea, en pacientes en quienes es previsible la necesidad de tratamiento médico prolongado (Parilla et al 2002). Prácticamente todos los pacientes con esófago de Barrett exhiben la sintomatología de la ERGE –pirosis, agrieras, regurgitación, epigastralgia– (Melguizo 2001), lo cual es evidente cuando se realiza un cuidadoso interrogatorio en aquellos pacientes que han sido señalados como asintomáticos.

DeMeester y DeMeester (2000) señalan tres propósitos en el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett:

1. controlar el reflujo;
2. estimular la curación o la regresión del epitelio metaplásico en tal forma que la mucosa de alto riesgo (metaplasia intestinal) sea eliminada;
3. detener la progresión hacia displasia y cáncer.

La mayoría de los pacientes con Barrett reciben tratamiento médico, pero como lo afirma M.K. Kline (2001), no existe una terapia médica de total eficacia comprobada. Los agentes inhibidores de la bomba de protones (AIBP) han confirmado su eficacia en cuanto a disminuir el reflujo gástrico y duodenal, y numerosos estudios demuestran cicatrización de esofagitis, tanto leve como severa; su uso continuado logra prevenir el relapso. El estudio de Klinkenberg-Knoll et al (2000) muestra que en 11 años de tratamiento de ERGE con severa esofagitis erosiva con AIBP, sólo 12% de los pacientes desarrollaron esófago de Barrett y ninguno adenocarcinoma. Kline (2001) refiere numerosos estudios que señalan un cuadro mixto: en unos se describe regresión completa del Barrett, en otros no se observa cambio, mientras en otros se observa la aparición de islas de epitelio escamoso, en las cuales se ha encontrado metaplasia intestinal. En conclusión, aunque la hipótesis de la regresión del Barrett mediante supresión ácida es válida, en la práctica es difícil pensar que el tratamiento médico sea totalmente satisfactorio. Hoy es generalmente aceptado que contrario a lo que se logra con regímenes antiácidos fuertes, la fundoplicación quirúrgica sí parece prevenir la progresión de un RGE no complicado a Barrett (Collard 2002).

Tal vez el régimen farmacológico más aceptado, por su alta efectividad, es la combinación de omeprazol con un proquinético, cisapride (Vigneri et al 1995). Sampliner (1994) ha utilizado lansoprazol, un inhibidor de la bomba de protones, en dosis altas (60 mg/día) por largo tiempo (hasta 3 años), en pacientes con Barrett (metaplasia) de no menos de 3 cm de longitud. Se observó mejoría de los síntomas (70%) y cicatrización de la gastritis erosiva (100%), pero no hubo reducción significante en la longitud del epitelio de Barrett, y en 77% se observó extensión y la aparición de islas de epitelio escamoso.

Se ha demostrado que el control de los síntomas de pirosis con omeprazol (20-60 mg/día) no asegura que se haya logrado el adecuado control del reflujo ácido. Katzka y Castell (1994) lo comprobaron mediante medición ambulatoria de pH.

El tratamiento médico, orientado a reducir la exposición ácida no controla los defectos consecuentes a un EEI defectuoso, por lo cual debe ser mantenido en forma indefinida. Además, el control de la producción de ácido no impide el reflujo de contenido alcalino, el cual también ejerce efectos nocivos sobre la mucosa del esófago.

Varios son los problemas con el tratamiento médico: el primero es el costo y la fidelidad del paciente; el segundo es el interrogante sobre la seguridad de un trata miento de supresión de ácido prolongado, de por vida; y el tercero es la rápida recurrencia de la sintomatología una vez que la terapia se suspende.

Además, el control de la producción de ácido no impide el reflujo de contenido alcalino, el cual también ejerce efectos nocivos sobre la mucosa del esófago.

Por el contrario, el tratamiento quirúrgico ha probado ser definitivo, eficaz, durable y menos costoso a largo plazo, como lo prueban estudios prospectivos y aleatorizados (McCallum et al 1991; Ortiz et al 1996; Spechler et al 1992). Por ello hoy se acepta que, “dados los defectos anatómicos y funcionales que se encuentran casi universalmente en los pacientes con esófago de Barrett, la cirugía anti-reflujo es el método más confiable para controlar el reflujo, tanto ácido como no ácido (alcalino).” (DeMeester SR 2001; Jamieson 2002; Parrilla et al 2002). Además, “la evidencia disponible sugiere que, en comparación con el tratamiento médico, la cirugía anti-reflujo resulta en reducción de la incidencia de displasia y adenocarcinoma.” (DeMeester, Peters, DeMeester 2001).

En el pasado la cirugía anti-reflujo se reservaba para pacientes con ERGE y complicaciones asociadas, tales como ulceración, estenosis o progreso a metaplasia. Ahora, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasora, la fundoplicación laparoscópica, y su control exitoso del reflujo en más del 90% de los casos, se ha liberalizado su indicación (Peters 1997). En el tratamiento de la ERGE el procedimiento más común es, tal vez, la fundoplicación laparoscópica de 180°, o sea el procedimiento de Toupet. Pero cuando hay Barrett, se debe hacer una fundoplicación de 360° y de 1-2 cm de longitud por la técnica de Nissen o de Nissen-Rossetti (Melguizo 2001), por cuanto la plicación parcial resulta en un número significante de reflujo persistente (Peters 1997).

Parrilla y colaboradores (2002) de la Universidad de Murcia, España, insisten en la necesidad de individualizar el tratamiento quirúrgico en el esófago de Barrett. En general la mejor opción es la fundopli-cación de Nissen, y sólo en casos de acortamiento del esófago se considera una gastroplastia de Collis asociada con la fundoplicación. Otros procedimientos más complejos sólo están indicados en pacientes muy seleccionados.

La gastroplastia de Collis-Nissen, que combina la elongación del esófago con una fundoplicación, está indicada en pacientes que presentan acortamiento del esófago por un severo proceso cicatricial con fibrosis y retracción. Chen y asociados (2002) de la Universidad de Montreal ilustran el procedimineto y discuten sus indicaciones en un artículo reciente.

Algunos autores (DeMeester 2001) plantean reconsiderar la justificación de la fundoplicación parcial en el tratamiento de la ERGE, o sea el procedimiento de Toupet, la cual ha tenido preferencia en el manejo de pacientes con alteración de la función contráctil del esófago (Lund et al 1997; Patti et al 1997). En efecto, aproximadamente 25% de los pacientes con RGE suficientemente severo para ser considerados para cirugía anti-reflujo sufren disfunción de la peristalsis esofágica y del esfínter esofágico inferior, por lo cual una fundoplicación estándar de Nissen puede resultar en severa disfagia postoperatoria (Lund et al 1997). Por ello se recomienda la fundoplicación parcial, y los resultados parecen ser similares, según la experiencia de R.J. Lund y asociados (1997), y de M.G. Patti y asociados (1997). Lund et al encuentran buenos resultados con el procedimiento de Toupet y lo favorecen, por cuanto la tasa de disfagia postoperatoria es apenas 9%, contra 44% del procedimiento de Nissen. En la serie de Patti et al, la exposición al ácido convirtió a normal en 92% de los pacientes sometidos a fundoplicación total y en 91% de los sometidos a plicación parcial; sólo la fundoplicación parcial resultó en mejoría de la función peristáltica del esófago (Patti et al 1997).

Sin embargo, se ha informado mayor tasa de recurrencia de la sintomatología con la fundoplicación parcial de Toupet, como lo reportan Farell et al (2000). Bell et al (1999) han informado resultados eficaces en 96% de los pacientes con enfermedad leve sometidos a aplicación parcial, pero apenas 50% en los pacientes con enfermedad severa. Jobe y asociados (1997) también encuentran resultados menos satisfactorios con el procedimiento de Toupet en pacientes con ERGE severa.

Hoy se considera que el esófago de Barrett, con o sin displasia, se debe manejar siempre con cirugía anti-reflujo, y teniendo en cuenta lo anterior, la absoluta mayoría de los cirujanos evita la fundoplicación parcial (DeMeester 2001) y prefiere el procedimiento laparoscópico de Nissen-Rosetti de fundoplicación total (Melguizo 2001).

El segundo propósito en el manejo del Barrett es la cicatrización de la mucosa lesionada y la prevención del progreso de la enfermedad. Los pacientes con un epitelio de Barrett estable y mínima sintomatología son excelentes candidatos para cirugía anti-reflujo (Peters 1997).

En efecto, el epitelio de Barrett es una entidad premaligna; alrededor del 10% de los casos presenta carcinoma en el momento de la primera endoscopia (Pellegrini & Way 1994). Se estima que la incidencia de cáncer varía entre 1 caso por 52 años-pacientes hasta 1 por 441 años-pacientes de seguimiento (Stein & DeMeester 1992). El tumor es más frecuente en los hombres.

Por lo tanto, el tratamiento del esófago de Barrettt tiene un propósito que va más allá del control de los síntomas de la ERGE: la prevención del progreso del proceso de transformación epitelial hacia adenocarcinoma. La demostración histológica de displasia de bajo grado debe orientar el manejo, aun más, hacia prevenir la progresión (Hagen 2001).

Pero la cirugía anti-reflujo no ha demostrado en forma consistente lograr la regresión del epitelio metaplásico del esófago de Barrett (Bremner 1989; DeMeester et al 1990; Melguizo 2001; Peters 1997; Seabrook et al 1992; Williamson et al 1990, 1991).

En la serie de M. Melguizo (2001), de la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín, Colombia, se observó regresión parcial del Barrett en 9% y completa en 4,8%, mientras el 4,8% mostró progresión; no hubo progresión a cáncer o displasia, ni regresión de displasia. Melguizo cita el trabajo de DeMeester y DeMeester (2000), una revisión de la literatura inglesa, en que se observó que en 74% de los pacientes el epitelio no cambió y se detectó regresión en 17%: parcial en 12%, completa en 4% y en 1% desapareció la displasia de bajo grado.

En el estudio de seguimiento endoscópico e histológico luego de cirugía anti-reflujo por Low et al (1999), se demostró que el procedimiento puede producir reepitelialización de la metaplasia y estabilización, o aparente mejoría, de la displasia en algunos pacientes sin necesidad de medicación a largo plazo.

DeMeester et al (1998) y DeMester y DeMeester (2000) informan regresión completa de la metaplasia de la unión gastroesofágica (cardias) luego de cirugía anti-reflujo.

El esófago de Barrett generalmente persiste luego de la cirugía, por lo demás eficaz en cuanto al control del reflujo (Johansson et al 1993). Ello, unido a la creciente incidencia del esófago recubierto de epitelio columnar (Cameron et al 1990), plantea la preocupación de que el actual aproche terapéutico en la ERGE sea todavía inadecuado (Peters 1997).

Hay informes que indican la aparición de adenocarcinoma después de una operación anti-reflujo; en la serie de Williamson et al (1991), cinco pacientes desarrollaron adenocarcinoma entre 2 y 8 meses luego del diagnóstico de severa displasia; la progresión de displasia leve a displasia severa tomó entre 6 meses y 4 años en estos pacientes. La mayoría de estos cánceres aparecen dentro de los primeros 3 años, lo cual hace pensar en la posibilidad de que ya estuvieran presentes pero fueron detectados en el momento de la operación anti-reflujo (DeMeester et al 2001). En nuestra institución recientemente tuvimos un paciente con tal situación.

Pero se acepta universalmente que la cirugía anti-reflujo es eficaz en prevenir el progreso del esófago de Barrett hacia adenocarcinoma (DeMeester & DeMeester 2000).

Attila Csendes y colaboradores (2002) de la Universidad de Chile, Santiago, con su vasta experiencia en el manejo de la ERGE y el esófago de Barrett han publicado una didáctica revisión y anotan cómo se registra una alta incidencia de falla en pacientes con esófago de Barrett que han sido sometidos a operaciones anti-reflujo. En efecto, en pacientes con ERGE incipiente, la cirugía logra eliminar el reflujo en el 90% de los casos; pero en los pacientes con esófago de Barrett, en quienes el esfínter inferior es incompetente, de baja presión y con un corto, o ausente, segmento intraabdominal, por una dilatada unión gastroesofágica, el reflujo es disminuido pero no abolido. Es por ello que los autores chilenos proponen una alternativa quirúrgica: un procedimiento que combina la cirugía anti-reflujo (fundoplicación) con vagotomía supraselectiva o vagotomía con antrectomía para supresión de la secreción ácida y la completa eliminación del reflujo duodenal mediante gastroyeyunostomía de Roux-en-Y con un asa de 60 cm. También han utilizado un “duodenal switch”, que combina la fundoplicación de Nissen (o gastropexia posterior) con una vagotomía supra-selkectiva y duodenoyeyunostomía término-terminal de Roux-en-Y con un asa de 60 cm. Un cuidadosos seguimiento de los pacientes revela que la esofagitis de reflujo ha sido completamente controlada en casi 91% de los casos, lo cual contrasta con los pobres resultados, por recurrencia asignificante a largo plazo, de la cirugía anti-reflujo clásica. Los autores recomiendan tal alternativa quirúrgica para pacientes con Barrett complicado o con un largo segmento de epitelio de Barrett.

El tratamiento de la displasia de alto grado, que es una entidad maligna limitada al epitelio de la mucosa esofágica sin traspasar la membrana basal, es la resección quirúrgica. La displasia de alto grado, que incluye al carcinoma in situ, o que es sinónimo, presenta una variedad de cambios según su severidad, los cuales pueden ser observados en las diferentes biopsias tomadas en un mismo paciente. Por ello se recomienda tomar múltiples biopsias a intervalos de 2 cm a lo largo de toda el área de metaplasia. El diagnóstico de displasia de alto grado debe ser siempre reconfirmado por un patólogo experto, por cuanto tal diagnóstico implica esofagectomía (Collard 2002).

J.M. Collard (2002), de la Universidad de Lovaina, Bruselas, ha publicado una excelente revisión del tema del tratamiento quirúrgico de la displasia de alto grado en el esófago de Barrett. En un Barrett de segmento corto se puede realizar una esofagectomía limitada al segmento distal, pero en uno de segmento largo se requiere una resección bastante más amplia, una esofagectomía subtotal, lo cual significa una anastomosis en el ápex del tórax o, de preferencia, en el cuello. Sin embargo, por razón de que la displasia de alto grado en un Barrett de segmento corto con frecuencia ha producido acortamiento del esófago, también en estos casos se requiere una esofagectomía subtotal. La calidad del confort alimentario luego de una resección esofágica es una consideración primordial. Luego de una resección subtotal del esófago, el estómago es el mejor substituto del esófago, y puede ser utilizado para tal propósito en su totalidad o en forma de un tubo construido a expensas de la curvatura mayor. Una alternativa es usar el colon como reemplazo del esófago, como lo han preconizado DeMeester y colaboradores (1988).

El adenocarcinoma que se desarrolla en un esófago de Barrett es una neoplasia de reconocida malignidad, por lo cual los pacientes con esófago de Barrett deben ser seguidos en forma metódica mediante endoscopias y biopsias múltiples repetidas a fin de detectar displasia (un indicador de gran importancia), carcinoma in situ o franco carcinoma invasor. La progresión hacia carcinoma es significativamente alta, 26% en 58 pacientes con displasia de alto grado seguidos por Levine et al (1996), y 19% en la serie de Schnell et al (1996). Por ello autores contemporáneos recomiendan esofagectomía cuando se establece la presencia de displasia de alto grado en la biopsia endoscópica (Edwards et al 1996; Ferguson & Naunheim 1997; Hagen 2001; Heitmiller et al 1996; Rice et al 1993).

En efecto, se ha demostrado una elevada prevalencia de cáncer invasor en los especimenes de resección esofágica realizada por displasia de alto grado, del orden de 38-50% (Cameron & Carpenter 1997; DeMeester & DeMeester 2000; Ferguson et al 1997; Hagen 2001; Nigro et al 1999; Peters et al 1994). En la serie 16 pacientes sometidos a resección por displasia de alto grado de Rice y colaboradores (199), se encontraron 6 casos de carcinoma intramucoso (36%), aunque ninguno de carcinoma invasor.

Varias publicaciones recientes han destacado el hallazgo de cáncer invasor en el espécimen de esofagectomía en una elevada proporción de los pacientes que en la endoscopia preoperatoria sólo muestran alto grado de displasia: 41% en la experiencia de Edwards y asociados (1996) y 43% en la de Heitmiller y asociados (1996). En un meta-análisis por Ferguson y Naunheim (1997) se encontró carcinoma invasor en 53% de pacientes operados por displasia de alto grado. En ese mismo estudio, sobre 199 pacientes sometidos a resección, la tasa de mortalidad operatoria fue 2,6% y la tasa de supervivencia 5 años fue 82%. Los autores concluyen que la resección se asocia con baja mortalidad operatoria, logra un excelente resultado a largo plazo y debe ser la modalidad estándar de tratamiento en el paciente con esófago de Barrett y displasia de alto grado. Según DeMeester, Peters y DeMeester (2001), hasta en 60% de los pacientes sometidos a esofagectomía por displasia de alto grado se encuentran, mediante cuidadoso examen histopatológico, focos no previamente identificados de carcinoma, ello a pesar de que numerosas biopsias preoperatorias habían demostrado solamente displasia de alto grado.

De hecho, la presencia de displasia de alto grado se considera actualmente como el indicador más confiable de cáncer oculto, lo cual es válido a pesar de rigurosos protocolos de biopsia para detectar cáncer oculto. Por lo tanto, se plantea la resección como la conducta más aconsejable en pacientes con displasia de alto grado (Hagen 2001). Por supuesto, la extensión de la resección, en estos casos de displasia de alto grado, es motivo de debate. Globalmente, la operación más común es la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico o interposición de colon para anastomosis cervical.

También se ha empleado la ablación de la mucosa en el manejo de la metaplasia (García 1999; Bremmer & Bremmer 2001; Oberholt et al 1999; Sampliner et al 2002), lo cual se puede realizar por diferentes técnicas: electrocirugía, láser, argón, crioablación, terapia fotodinámica, ultrasonografía y resección endoscópica de la mucosa. El método más común en la actualidad es la terapia fotodinámica. Aunque todavía no existe seguimiento a largo plazo, se han identificado algunos problemas con el método: una tasa significante de estenosis del esófago, hasta en 46% de los casos, y, lo más preocupante, persistencia del epitelio de Barrett hasta en 41% (Ferguson et al 1997; Hagen 2001). La estenosis del esófago luego de ablación es un problema difícil de resolver, por cuanto la mayoría de los pacientes con metaplasia intestinal exhiben ubicación circunferencial, y con frecuencia sobre un área extensa. Además, las técnicas de ablación tienen dificultad para determinar la profundidad de la lesión. Todo esto explica la alta tasa de estenosis (DeMeester & DeMeester 2000), que puede llegar hasta el 34% (Overholt et al 1999).

La técnica de resección endoscópica de la mucosa ha sido empleada en forma exitosa en lesiones premalignas y malignas tempranas (invasión mucosa solamente) del tracto gastrointestinal (Rey 2001).

Todo lo anterior indica que la ablación no es la opción primaria en el manejo de la displasia de alto grado o del carcinoma, aunque es probable que mediante el uso de endosonografía de alta resolución se podría esperar que una muy precisa estadificación haga posible su utilización en casos bien seleccionados.

Al considerar el tratamiento del adenocarcinoma que se desarrolla en esófago de Barrett, se debe tener en cuenta que éste es un carcinoma del esófago distal, pero del esófago. Los término “cardias” y “unión gastroesofágica” han dado lugar a confusión, por cuanto se refieren a una región amplia que incluye lo que hay alrededor de la interfaz esófago-estómago, o sea de la unión de los epitelios escamoso del esófago y columnar oxíntico del estómago. Por ello, a veces se considera que un carcinoma del esófago por transformación maligna del epitelio de Barrett, lo cual ocurre en el esófago, es un “carcinoma de la unión gastroesofágica”. En forma laxa, ello podría considerase así, por cuanto está en la región vecina a la interfaz, pero es incorrecto: el carcinoma del esófago es diferente del carcinoma de la unión gastroesofágica, y se trata en forma diferente. En mi texto Lecciones de Cirugía (Patiño 2001c) y en mi capítulo Neoplasias del esófago en el Manual de Oncología Quirúrgica (B. Salvadori y col., editores. Buenos Aires 1991) así se explica: “Alrededor del 90% de los cánceres de la región del cardias son adenocarcinomas que se originan en la mucosa del estómago o en la mucosa metaplásica del esófago. Pero en general estos adenocarcinomas de la unión gastroesofágica, aunque comparten algunas características epidemiológicas con el cáncer del esófago, también tienen otras similares a las del estómago, y realmente deben ser considerados en una categoría aparte, tanto de los carcinomas esofágicos como de los gástricos”. (Patiño 2001c). “El carcinoma que se desarrolla en un esófago de Barrett debe ser tratado con cirugía radical, lo cual significa esofagectomia total”. (Patiño 1991). Por el contrario, el tratamiento del carcinoma de la unión gastroesofágica, considerado como una entidad aparte, incluye técnicas que pueden preservar parte del esófago, y también del estómago.

Para evitar este tipo de confusión, que podrá dar lugar a errores en la toma de decisiones sobre el tratamiento quirúrgico, vale la reiterar las definiciones que ya fueron mencionadas anteriormente en este texto:

Cardias: es el orificio esofágico del estómago, según el Diccionario Médico Salvat, o un “área de pocos centímetros, inmediatamente por debajo de la línea Z”, según T. Lembo et al (1999). Al hablar de la región del cardias, se significa vagamente una zona, cuyos límites no están definidos. Es diferente de la unión gastroesofágica.

Unión gastroesofágica: un punto imaginario donde termina el esófago y comienza el estómago; en la endoscopia se identifica como la parte más proximal a los pliegues gástricos del fundus del estómago, según S.J. Spechler (2002).

Línea Z: la interfaz entre el pálido epitelio escamoso y el rojizo epitelio columnar marca una línea visible, la llamada línea Z, que es la unión escamocolumnar, según S.J. Spechler (2002).

La línea Z puede estar ubicada proximalmente a la UGE cuando existe mucosa cardial, o sea epitelio columnar, en la porción distal del esófago, la cual se interpone. Es la mucosa que constituye el primer paso en la secuencia epitelio columnar Ž metaplasia Ž displasia Ž adenocarcinoma.

El tratamiento del carcinoma que se desarrolla en esófago de Barrett es la cirugía radical, lo cual significa esofagectomía total (Fekéte 1989; Ferguson & Naunheim 1997; Harle 1985; Patiño 1991,2001c; Stanfey et al 1986). Actualmente se prefiere la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico y esófago-gastrostomía cervical (Ferreira 1997; Muñoz y col 1994). DeMeester y DeMeester utilizan la esofagectomía con conservación del estómago e interposición isoperistáltica de colon izquierdo, procedimiento que en su experiencia es mejor tolerado gracias a la preservación gástrica.

Swanson et al (2001) plantean la esofagectomía transtorácica con disección ganglionar mediastinal y abdominal y esófago-gastrostomía cervical en pacientes con cáncer avanzado, combinada con quimioterapia neoadyuvante. Los pacientes que mostraron respuesta completa a la quimioterapia de inducción tuvieron una mejor supervivencia.

E.B. Ferreira y asociados (1997) de San Pablo, Brasil, han descrito la esofagectomía por toracoscopia, que permite una disección nodal. También la esofagectomía transhiatal cervicoabdominal video-asistida, con la cual su grupo tiene importante experiencia (De Paula y col. 1995; Ferreira y col 1997).

Agradecimientos

El autor agradece la colaboración del Dr. Roosevelt Fajardo, del Departamento de Cirugía, del Dr. Jaime Solano, cirujano endoscopista, y del Dr. Rafael Andrade jefe del Departamento de Patología, por las imágenes de endoscopia y microscopia que ilustran este artículo.

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Correspondencia:
José Félix Patiño, MD, FACS (Hon.)
Correo electrónico: jfpatino@fsfb.org.co
Bogotá, Colombia