Estudios Clínicos
MANUEL CADENA*, DIEGO TRIVIÑO*, ÁLVARO QUINTERO*, EDUARDO LONDOÑO*, RICARDO NASSAR*, ROOSEVELT FAJARDO*, FERNANDO ARIAS*, CARLOS GARAVITO*, FREDY PINEDA*
Resumen
Objetivo:
Mostrar la experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá con el abordaje extraseroso con resección de la duodécima costilla para el drenaje de los abscesos subfrénicos.
Métodos:
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes sometidos a drenaje de abscesos subfrénicos por la técnica de Ochsner en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Se revisaron datos demográficos, la causa del absceso, métodos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos y/o radiológicos, el grado de severidad de la enfermedad calculado por el índice APACHE II en el momento de la cirugía, complicaciones de la cirugía, gérmenes detectados en los cultivos, complicaciones no relacionadas con el procedimiento y los días de hospitalización antes y después de la cirugía.
Resultados:
Cinco pacientes fueron sometidos a 6 procedimientos de Ochsner por 4 abscesos subfrénicos izquierdos y uno bilateral. Dos pacientes presentaron abscesos por pancreatitis aguda y tres por fístulas gástricas. Todos los diagnósticos se realizaron por TAC. El índice APACHE se pudo calcular en 4 pacientes y la mediana fue de 3,5. A todos se les había practicado por lo menos un procedimiento abdominal previo y en 3 un drenaje percutáneo fallido.
Sólo hubo una complicación por el procedimiento y fue la apertura accidental del diafragma. Escherichia coli y Pseudomona sp fueron los principales gérmenes identificados. En todos los pacientes el tratamiento fue efectivo para el drenaje del absceso y la mediana de la hospitalización antes de la cirugía fue de 47 días y de 21 días de postoperatorio.
Conclusiones:
El drenaje posterior de los abscesos subfrénicos por la técnica de Ochsner es un procedimiento seguro en quienes el drenaje percutáneo fue fallido y se ofrece como alternativa en aquellos casos en los que el drenaje percutáneo no esté indicado.
Los abscesos subfrénicos continúan siendo una importante causa de morbilidad postoperatoria en pacientes con pancreatitis aguda severa, traumatismo hepático y en aquellos que requieren esplenectomía, especialmente en situaciones de urgencia2. La tasa de mortalidad de los abscesos subfrénicos sin tratamiento quirúrgico es 90%,
mientras que el drenaje quirúrgico la redujo a 33%3,4,14,17,18. En las últimas 2 décadas la mortalidad ha disminuido a 5% debido a la introducción del drenaje percutáneo8, convirtiéndose éste en el tratamiento ideal, con una tasa de falla de 5 a 35%7,19.
El abordaje transperitoneal puede ser difícil en pacientes que han sufrido múltiples laparotomías, por lo cual el abordaje posterior extraseroso de los abscesos subfrénicos con resección de la duodécima costilla se convierte en una alternativa adecuada. Además, el drenaje posterior aparece más lógico, por cuanto por efecto de la gravedad es más efectivo en un paciente en posición de decúbito dorsal. Reconociendo la importancia de sus descripciones originales, usamos el epónimo drenaje posterior extraseroso de Ochsner para designar este procedimiento.
El objetivo del trabajo es mostrar la experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá con el abordaje posterior extraseroso descrito por Alton Ochsner en los años 1920-30 para drenaje de los abscesos subfrénicos.
Anatomía
Las colecciones se pueden presentar en la cavidad abdominal o en el espacio retroperitoneal.
La cavidad abdominal está dividida en dos grandes compartimentos por el mesocolon transverso, los llamados espacios supramesocólico e inframesocólico. El espacio supramesocólico se encuentra dividido a su vez por el hígado en los espacios suprahepático o subfrénico y el espacio subhepático.
El espacio subfrénico está dividido por el ligamento falciforme en un espacio derecho y uno izquierdo, y a su vez el espacio subfrénico derecho se divide en anterior y posterior por el ligamento triangular derecho y el ligamento coronario. El espacio subhepático izquierdo se subdivide en anterior y posterior por el ligamento gastrohepático (epiplón menor). El espacio subhepático posterior es la misma transcavidad de los epiplones15.
El espacio inframesocólico, se divide en espacio pélvico, y en los espacios inframesocólicos derecho e izquierdo, separados entre sí por el mesenterio intestinal.
En el retroperitoneo, se reconocen dos espacios potenciales de colección que son el área desnuda del hígado y el espacio extraperitoneal izquierdo.
Se reconocen también los espacios llamados goteras parietocólicas derecha e izquierda, el fondo de saco de Douglas, la fosa de Morrison (o fosa hepatorrenal derecha, que es la parte más superior de la gotera parietocólica derecha o la más lateral del espacio subhepático derecho) y el espacio vésico-uterino.
Definiciones
Colección líquida aguda. Cualquier colección que aparece tempranamente en los procesos inflamatorios y que carece de pared propia.
Absceso. Es una colección de pus delimitada por una pared de fibrina organizada (cápsula), y en el abdomen suele ser la culminación de un proceso inflamatorio secundario a una peritonitis primaria o secundaria en la que se localiza la infección en un área delimitada.
Necrosis infectada. Detritus de tejido necrosado que han sido colonizados por microorganismos, cuyo diagnóstico sólo es posible mediante estudio bacteriológico de tejido obtenido por punción percutánea dirigida por ecografía o por TAC. Es una causa de alta mortalidad y es condición absoluta para drenaje quirúrgico.
Materiales y Métodos
Se revisaron las historias de todos los pacientes sometidos a un procedimiento de Ochsner en la Fundación Santa Fe de Bogotá en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Se tabularon los datos demográficos, de diagnóstico primario, hallazgos tomográficos y terapias utilizadas, incluidos los procedimientos quirúrgicos y de drenaje percutáneo previos.
Así mismo, se tabularon la severidad de la enfermedad calculada por el índice APACHE II en el momento de realización del procedimiento de Ochsner, los resultados quirúrgicos y la microbiología de las colecciones drenadas.
Técnica de Ochsner (Abordaje extraseroso posterior con resección de la XII costilla)
El paciente se sitúa en posición de decúbito lateral. Se practica una incisión amplia en la piel sobre el lecho de la XII costilla. La costilla se expone por división de los músculos dorsal ancho y serrato posteroinferior, se reseca la costilla levantando previamente el periostio, cuidando de no entrar en la cavidad pleural.
Se incide después el lecho de la XII costilla en forma transversal a nivel de la apófisis espinosa de la primera vértebra lumbar, preservando el XII nervio intercostal. Aquí se abren las fibras más inferiores del diafragma que pueden estar constituidas por sólo tejido fibroso o muscular.
En profundidad se encuentra la grasa perirrenal, detrás de la cual sigue la disección manual hacia arriba hasta localizar la zona de induración que corresponde al absceso que se va a drenar. Esta vía de acceso permite drenar abscesos que comprometen el espacio subfrénico derecho posterior, subfrénico izquierdo y abscesos subhepáticos entrando a la fosa de Morrison. Se deja drenaje por contraincisión y se cierra la herida quirúrgica11-13. Ver figuras 1, 2 y 3.
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