Cirugía de Colon y Recto Videoasistida: Discusión

A diferencia de otros procedimientos laparoscópicos como la colecistectomía o la cirugía antirreflujo donde se opera en un solo sitio anatómico, los procedimientos en el colon y el recto requieren la adaptación espacial y operacional a varios sitios anatómicos, lo cual crea desventajas y significa una mayor complejidad del procedimiento. En general, utilizamos la posición de piernas separadas para permitir un mayor número de puntos de acceso a los sitios operatorios y facilitar la anastomosis transanal o el tiempo perineal en los casos de sigmoidectomías o resecciones anteriores y resecciones abdominoperineales, respectivamente. Otras desventajas son la necesidad de realizar una anastomosis, la cual debe quedar sin tensión; se deben ligar con seguridad grandes vasos; se requiere el uso de instrumentos adicionales como las suturas mecánicas, lo que aumenta el costo del procedimiento y, más importante aun, nos enfrentamos al manejo del cáncer colorrectal, donde ha habido discusión en cuanto al uso de técnicas mínimamente invasivas4.

Se han propuesto el tiempo operatorio, la tasa de conversión y la tasa de complicaciones como los factores más importantes que determinan la curva del aprendizaje para la colectomía laparoscópica5.

Los estudios controlados iniciales consis-tentemente mostraban un tiempo operatorio prolongado6, pero se ha demostrado que estos procedimientos pueden realizarse en un tiempo menor; sin embargo, esta diferencia no es significativa7. Wishner et al. analizaron 6 grupos de 25 pacientes cada uno en quienes se realizaron diferentes procedimientos colorrectales por laparoscopia y encontraron una disminución significativa en el tiempo quirúrgico después de las primeras operaciones8; sin embargo, el consenso actual en la literatura es que los procedimientos laparoscópicos en la cirugía de colon y recto tienen un tiempo operatorio mayor que para la cirugía abierta, aun cuando se haya superado la curva del aprendizaje6. Otra manera de tomar el tiempo quirúrgico como principal factor de la curva de aprendizaje fue propuesta por Simons et al.9: se alcanza cuando el tiempo operatorio no varíe más de 20 minutos. En nuestros últimos 10 casos el tiempo quirúrgico no ha variado significativamente, permaneciendo entre 100 y 190 minutos. Gráfica 1. El tiempo operatorio promedio en nuestra serie fue 165 minutos, similar al alcanzado después de 30 procedimientos reportados por Fine et al., de 154 minutos10, y el alcanzado por Senagore et al., después de 40 procedimientos5. La manera de disminuir el tiempo quirúrgico se simplifica con la coreografía de los pasos operatorios durante la cirugía, la adecuada movilización del colon de sus sitios de fijación y el uso de material laparoscópico adecuado.

Como en el resto de los procedimientos laparoscópicos, la conversión a cirugía abierta no se debe interpretar como una complicación y debe existir un valor que indique hasta qué punto se debe llegar sin que se comprometa un buen resultado quirúrgico para el paciente. Los primeros reportes indicaban una alta tasa de conversión, tan alta como 48% para el grupo de la Clíni

ca Mayo11. Asimismo, la tasa de conversión va ligada a la curva del aprendizaje para estos procedimientos y para cada tipo de cirugía. Lord et al. reportan una tasa de conversión para los primeros 6 meses de 32%, reduciéndola a 8% en los segundos 6 meses12. En la experiencia inicial de Fleshman et al., la tasa de conversión de la resección abdominoperineal fue de 43%, la de la resección anterior baja 33%, la de la hemicolectomía derecha 24% y la de la hemicolectomía izquierda 9%13. La tasa de conversión nuestra fue 10%, debida a dificultad técnica, por obesidad con dificultad para liberar los sitios de fijación anatómicos del colon izquierdo en una paciente y por distensión de asas en un paciente con obstrucción parcial por un carcinoma en el colon ascendente.

Dos reportes recientes sugieren que la tasa de conversión debe estar entre 15% y 25%14,15, después de haber superado la curva de aprendizaje. La tasa tan baja en nuestro informe la asociamos directamente con la alta tasa de complicaciones: en el análisis posterior de los datos, se vio que dos pacientes debieron convertirse a cirugía abierta, lo cual hubiera aumentado la tasa de conversión a la aceptada en la literatura, disminuyendo la tasa de complicaciones. Ambos casos correspondieron a diverticulitis del colon sigmoides, donde el colon perianastomótico quedó con divertículos por la imposibilidad de realizar una resección mayor debido a que no contábamos con las suturas mecánicas; la anastomosis falló por esta causa. Las principales causas de conversión incluyen las lesiones iatrogénicas, los hallazgos operatorios que hagan incompatible la técnica laparoscópica, tales como extenso compromiso tumoral local, la obstrucción intestinal o instrumentos inadecuados.

La tasa de complicaciones también se asocia con la curva de aprendizaje. Fowler et al., reportaron 4 pacientes complicados en los primeros 10 procedimientos y ninguno en los en los últimos 3016. En el estudio de Bennett et al., los cirujanos que realizaron menos de 30 procedimientos tuvieron una tasa de complicaciones de 17,3%; entre 30 y 39 procedimientos de 22,5%; y más de 39 procedimientos de 9,8%14. 40% de nuestros pacientes presentaron una o más complicaciones, tasa similar a la reportada por Reissman et al.17, de 42% en el primer grupo de su estudio. Gráfico 2.

Las principales complicaciones reportadas en la literatura son de origen infeccioso18, tales como infección del sitio operatorio, abscesos intraabdominales, y menos frecuentemente, peritonitis secundaria. Como se anotó anteriormente, dos pacientes con diverticulitis presentaron filtración de la anastomosis y peritonitis generalizada. Estos pacientes requirieron una laparotomía para el manejo de la peritonitis y la creación de una colostomía; así mismo, debieron ser manejados en la unidad de cuidados intensivos para el tratamiento de la sepsis. También es frecuentemente reportada la hemorragia del tracto digestivo inferior como complicación posquirúrgica19, pero no se reporta la causa del sangrado. Un paciente de nuestra serie presentó esta complicación, la rectosigmoidoscopia evidenció que el sangrado se originaba en el sitio de la anastomosis, la cual había sido realizada con sutura mecánica. Este paciente se manejó en forma conservadora y el sangrado cesó espontáneamente.

La tasa de mortalidad informada en la literatura varía entre 0% y 5%13,17,20, y es similar a la reportada para la cirugía abierta de colon y recto. Se presentó la muerte en un paciente con diagnóstico de sepsis secundaria a un absceso pélvico debido a la filtración de la anastomosis, que fue sometido a rectosacropexia y sigmoidectomía. Este caso correspondió al segundo de la serie, lo que puede atribuirse a la curva de aprendizaje.

La mayor preocupación de la técnica mínimamente invasiva en cirugía de colon y recto ha sido la oncológica; sin embargo, muchas dudas ya han sido resueltas. Kockerling et al., en su estudio prospectivo descriptivo demostraron que en los 231 pacientes con cáncer colorrectal sometidos a resecciones laparos-cópicas la calidad de la resección en cuanto a los márgenes de resección proximal y distal, y el número de ganglios resecados no era diferente a la obtenida en cirugía abierta21. Así mismo, Gibson et al., en su reporte de 338 procedimientos anota que no existe dificultad para obtener márgenes de 5 centímetros15. Franklin et al., en un estudio no aleatorizado sobre 191 pacientes en quienes realizó cirugía laparoscópica por cáncer colorrectal, después de 5 años de seguimiento no encontró diferencia con el grupo de cirugía abierta en cuanto a supervivencia, recurrencia y calidad de la resección22. Delgado et al. demostraron que la supervivencia a corto plazo tampoco se disminuyó en comparación con cirugía abierta; en su estudio a 42 meses, fue 100% para el estadio I, 92% para el estadio II, 79% para el estadio III y 18% para el estadio IV23.

Inicialmente se describió una tasa alta de metástasis en el sitio del puerto, lo que hizo que algunos grupos abandonaran el uso de esta técnica en la cirugía de cáncer colorrectal. Pero en la actualidad, la frecuencia de esta recidiva es de alrededor de 1%. La recidiva en el puerto laparoscópico se presenta usualmente en el primer año24. En el estudio de Kwok et al., con 100 resecciones laparoscópicas por cáncer de colon, se registró una recidiva después de un seguimiento promedio de 15,2 meses25. Series recientes han descrito una tasa de recurrencia en el puerto, con más de un año de seguimiento de los pacientes con procedimientos laparoscópicos por cáncer colorrectal, menor de 1%. Poulin et al., con 135 pacientes y un seguimiento a 4 años, de 0%26, y de 0,7% para Gibson et al., con 285 pacientes seguidos durante 5 años15. En nuestro estudio, aunque hubo sólo 5 pacientes con enfermedad maligna manejados por vía laparoscópica, no se ha presentado recidiva tumoral en el sitio del puerto laparoscópico después de 13,4 meses/paciente de seguimiento. En estos pacientes siempre colocamos las cánulas ajustadas a la pared abdominal, protegemos el sitio de extracción del colon con un protector plástico e irrigamos las heridas con solución de yodo, como medidas para prevenir la recidiva en el puerto laparoscópico.

El inicio de la vía oral se relaciona directamente con la reanudación del peristaltismo intestinal. Así mismo, el íleo posquirúrgico en parte se relaciona con la actividad simpática, la cual se aumenta con la manipulación visceral. En teoría, este período debe disminuirse con la laparoscopia. La literatura reporta que la tolerancia a la vía oral varía entre 36 horas y 4 días25,27. El promedio en nuestro grupo fue de 3,1 días. Si la tasa de complicaciones es similar a la técnica abierta y si el inicio de la vía oral es en teoría menor que para esta última, la estancia hospitalaria, por consiguiente, debe disminuir. Algunos estudios aleatorizados y series controladas no aleatorizadas han confirmado esto. Schwenk et al., reportaron una estancia hospitalaria de 5 días para los pacientes operados por vía laparoscópica y de 10,1 días para los operados por vía abierta28. En el estudio de Bennett et al., con 1194 procedimientos mínimamente invasivos de colon y recto, la estancia hospitalaria promedio fue de 6 días. Para nuestro grupo, el promedio fue 6,4 días14, y para Zutelman et al., fue 6 días29. La decisión sobre cuándo egresar un paciente varía de institución a institución, y algunas veces esta conducta involucra criterios diferentes al estrictamente médico. Es difícil determinar con precisión si la estancia hospitalaria informada en los diferentes estudios es el reflejo del resultado de una técnica quirúrgica. por lo tanto, dichas cifras se deben interpretar con cautela.

Nuestro estudio tiene la limitación del pequeño número de pacientes, con una gama amplia de procedimientos. Otro problema es el largo período para realizar las 20 intervenciones. Por lo tanto, para determinar si superamos la curva de aprendizaje falta realizar un número mayor de intervenciones similares para comparar los resultados. En relación con otras series iniciales los resultados son similares en cuanto a las indicaciones de cirugía, el tiempo quirúrgico, las complicaciones, el inicio de la vía oral y la estancia hospitalaria. Recomendamos la realización de estos procedimientos por un grupo quirúrgico, con experiencia en cirugía laparoscópica y que se cuente con los instrumentos adecuados para realizar tanto la técnica videoasistida como la totalmente laparoscópica. Sólo se requieren más estudios que determinen la supervivencia a largo plazo, último punto por comparar con la cirugía abierta; en el momento hay varios estudios en curso con este objetivo.

Abstract

We hereby report the first 20 colon and rectumvideoassisted operations performed by our group in the period March 199-June 2001. Mean age of patients was 53.3 years, range 8-80 years. Indications for surgical intervention were: diverticulitis of sigmoid colon (n=6), colorectal carcinoma (n=6), volvulus of sigmoid (n=3), colonic polyp (n=2), procidentia of rectum (n=2), and benign stenosis of the sigmoid (n=1). Procedures performed were as follows: sigmoid resection in 13 patients, sigmoid resection plus rectosacropexy in 2 patients, and one partial resection of the splenic angle of colon, one low anterior resection, one abdominoperineal resection, one right hemicolectomy and one wedge resection of colon. Conversion became necessary in two patients due to technical difficulty; complications were recorded in 40% of patients: anastomotic leak (n=3), infection of the operative site (n=2), atelectasis (n=1), bleeding of the lower GI tract (n=1), and lesion of the small bowel (n=1). Mortality rate was 5% (one patient). Mean operating time was 165 minutes. Oral feeding was started on day 3.1. (mean), and mean hospital stay was 6.4 days. No signs of port site metastases have been observed in the five patients with malignancy at 13.4 months/patient follow-up (July 2001).

The first laparoscopy colectomies were reported in 19911-3. Since then, the technique has been increasingly utilized in the management of both benign and malignant diseases of the colon and rectum. However, the theorectical advantages of this minimally invasive technique, such as diminished intraoperative requirements of blood products, less postoperative pain, shorter hospital stays, reduced incapacity, and cosmetic benefit, should all becorroborated.

Of special relevance is the need to overcome the learning curve, which can be accomplished after the performance of 20 to 60 procedures, to match morbidity rates with open surgery, and to achieve long-term survival and port-site recurrence rates equal or lesser than with open techniques.

The aim of this paper is to report our results with the laparaoscopic technique in colorectal surgery, emphasizing the number of procedures required to overcome the learning curve in laparoscopic colectomy; furthermore, to compare our results with those of other reported series so as to determine if the parameters associated with surpassing the learning curve have been fulfilled.

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