Obstrucción Intestinal en el Paciente con Cáncer: Resultados

Entre el 1° de marzo de 1997 y el 28 de febrero de 1998 se trataron por parte del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, 88 pacientes que presentaron 127 episodios de OI. Este grupo está conformado por 35 hombres (40%) y 53 mujeres (60%), con un promedio de edad de 52,3 ± 16,1 años (rango 16 a 91 años). Estos pacientes ingresaron de 4 formas: urgencias 61 (69%), consulta externa 15 (17%), interconsultas 7 (8%) y endoscopia 5 (6%).

Durante este año se atendieron en el Servicio de Urgencias un total de 8.408 pacientes, de los cuales se dejaron para observación 2.555 (30,4%) y de éstos, 61 pacientes tenían OI, lo que corresponde a un porcentaje de pacientes con OI dejados para observación del 2,4%. En este mismo período se trataron por el Servicio de Gastroenterología y Endoscopia en forma hospitalaria 848 pacientes, de los cuales la obstrucción intestinal correspondió al 10,4%.

Características de la neoplasia de base

El antecedente de neoplasia estaba presente en todos estos pacientes y las lesiones primarias mostraron un predominio del cáncer de colon (30%) y cérvix (22%). Los linfomas no Hodgkin encontrados correspondieron a 4 casos de linfomas del estómago con compromiso peritoneal y 3 casos de linfomas ileales. Las otras neoplasias encontradas se distribuyeron como se especifica en la tabla 1.

El estado del tumor al momento del ingreso con el diagnóstico de OI se discriminó como consta en la figura 1, y se determinó con base en el diagnóstico histopatológico o de la consulta de base del paciente. Se destaca que el 67% de los pacientes corresponde a estados avanzados (3 y 4). Cuando el estado de la neoplasia es 3 ó 4, el riesgo de que el origen de la obstrucción sea maligno es 6 veces mayor que cuando el estado es 1 ó 2 (RR=6,1; IC 95%=1,8 a 20,9).

Antecedentes

Había un antecedente de cirugía abdominal en 67 pacientes (76%), 53 de ellos (79%) con cirugía por neoplasia. Además, en 21 casos (24%) se encontraron antecedentes de obstrucción intestinal, 4 (19%) de los cuales requirieron cirugía por esta causa.

El tiempo transcurrido entre la última cirugía y la aparición del episodio de obstrucción intestinal muestra una mediana de 9 meses, destacándose el hallazgo de 16 casos (18%), con cirugías realizadas entre los 30 y 60 días antes del episodio obstructivo. Al analizar el grupo de pacientes que tuvieron cirugía previa por cáncer, se encontró que el tiempo mediano transcurrido hasta la aparición de la OI, en aquellos pacientes cuyo origen de la OI fue benigno fue de 9 meses, mientras que en los que la OI era de origen maligno fue de 8 meses, con promedios de 21,54 y 15,1, diferencia que no es estadísticamente significativa (Kruskal-Wallis=0,3; p=0,6).

En 24 pacientes (27%) había antecedente de radiación, mientras que a 12 (14%) se les había administrado quimioterapia y en 8 pacientes (9%) el antecedente de quimio y radioterapia era positivo. En 44 pacientes (50%) no se administró quimio ni radioterapia.

Características clínicas de la obstrucción intestinal

El dolor al ingreso en el 33% era continuo, mientras que en el 67% (59 casos) era intermitente. La evolución promedio del dolor fue de 68,5 ± 24,8 horas (rango 5 a 120 horas). El vómito estuvo presente en el 77% de los casos (68 pacientes).

En la tabla 2 se demuestra cómo el 34,1 % de los pacientes consultó en el transcurso de las primeras 48 horas de evolución del dolor y sólo las dos terceras partes lo hicieron dentro de las primeras 72 horas de la aparición del dolor.

La probabilidad de que el paciente vaya a cirugía cuando el dolor es continuo es 1,5 veces mayor (IC 95%: 1,1 a 1,9) a cuando éste es intermitente (cólico).

El pulso promedio al momento del ingreso para los pacientes no operados fue de 87 latidos por minuto, mientras los operados presentaron un promedio al ingreso de 90, diferencia que no fue significativa. El pulso en el momento del ingreso no fue un marcador sensible para determinar la posibilidad de perforación, encontrándose perforación en pacientes con promedios de 93,4 ± 10,7 latidos por minuto (rango 80 a 120), mientras los no perforados presentaban 89,7 ± 10,7 (rango 64 a 116) [t de Student=0,84; p=0,41], como pudo constatarse en los 60 pacientes intervenidos quirúrgicamente.

La temperatura promedio en el momento del ingreso de los pacientes no intervenidos fue de 37,1 °C; los que se llevaron a cirugía presentaron un promedio al ingreso de 37,2 °C, mientras que al momento de ser llevados a cirugía se encontró un promedio de 37,3 °C.

Hallazgos y procedimientos paraclínicos

La hemoglobina promedio de ingreso para los pacientes con tratamiento médico (11,7 g/dL) y quirúrgico (11,2 g/dL) fue muy similar, al igual que la cifra de leucocitos (11.065 versus 10.441). La cifra promedio de leucocitos en el momento de la cirugía fue de 11.456.

En 24 pacientes (27,3%) se transfundieron 55 unidades de sangre; 20 de ellos (83,3%) fueron operados. La administración se distribuyó así: 18 pacientes 2 unidades, 5 pacientes 3 unidades y un paciente con 4 unidades.

En los estudios imaginológicos se destaca la ausencia de radiografías de abdomen en 7 pacientes, quienes por sus características clínicas fueron llevados prontamente a cirugía y no se les practicó el estudio. Los otros estudios diferentes a radiografías del abdomen se realizaron en pacientes con cuadros clínicos más larvados y estancias más prolongadas. Se destaca en la tabla 3 la mayor sensibilidad del tránsito intestinal para determinar el diagnóstico de OI (92%), por encima de los otros exámenes como la ecografía (71%), la radiografía simple de abdomen (70%) y la TAC (67%).

Escala de actividad

Se determinó la escala de actividad al ingreso y durante el seguimiento de todos los pacientes, tomándose el valor de la escala de seguimiento como el último control en la consulta externa; se encontró la distribución que se aprecia en la tabla 4.

Ningún paciente presentaba una escala funcional del 100% (nivel 0), mientras que el 66% se ubicó en las escalas 3 y 4 en el momento del ingreso. Durante el seguimiento, 3 pacientes pasaron a escala funcional 1, mientras la gran mayoría presentaba un deterioro de su condición al pasar a la escala funcional 4, que pasó del 9% al ingreso al 42% durante el seguimiento. Al evaluar la escala de actividad de ingreso con el hecho de hacer o no cirugía, se encontró que los pacientes intervenidos presentaban escalas significativamente mayores. (Chi cuadrado=21,2; p<0,0001) (tabla 5).

Características de la cirugía

En el grupo de 88 pacientes, 60 fueron llevados a cirugía (68%). El tiempo promedio transcurrido antes de la intervención fue de 5,0 ± 5,2 días (rango 5 horas a 22,4 días). En los pacientes intervenidos en quienes se pudo determinar la causa de la OI, se encontró un marcado predominio de las lesiones neoplásicas (80%), destacándose como la más frecuente la presencia de carcinomatosis abdominal (46,7%); en el 20% la OI era por lesiones benignas. En una paciente con antecedente de cáncer de cérvix se encontró que la OI era debida a otro primario (cáncer de colon) (figura 2).

La mayoría de las intervenciones fueron procedimientos paliativos y sólo el 10% de las OI fueron debidas a bridas. Las derivaciones externas (ostomías) también tuvieron una importante representación (27%) (tabla 6).

La obstrucción en el 65% de los casos era múltiple. En 33 pacientes (55%) la obstrucción cursó con metástasis del tumor primario. En el 68% la obstrucción era completa y más frecuentemente se asoció a la presencia de carcinomatosis (56,1%). La presencia de OI completa se asoció a una mortalidad posoperatoria 2 veces mayor (IC 95%=1,1 a 4,1) y a un peor control de la OI (Fisher exacto, p=0,021).

Durante la intervención se detectó, perforación intestinal en 5 pacientes (12%). La presencia de perforación no se relacionó estadísticamente con el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la cirugía; 3,6 días para los perforados y 5,2 días para los no perforados (Test F=0,4; p=0,52). Durante el acto operatorio se produjeron 2 lesiones intestinales iatrogénicas, con las cuales se hace el análisis de la morbimortalidad posoperatoria.

En la totalidad de los pacientes intervenidos se administraron antibióticos preoperatorios, cuya formulación dependió de las preferencias de cada cirujano o de la disponibilidad de los mismos. Los fármacos utilizados fueron: cefalosporinas de 2a. ó 3a. generación, en 29 pacientes (48,3%); amino-glicósido más clindamicina, en 14 (23,3%); sulbactam más ampicilina, en 8 (13,3%); aminoglicósido, en 7 (11,7%); cefoperazona más sulbactam ampicilina, en 1 (1,7%); y 1 con aminoglicósido más metronidazol (1,7%).

Morbimortalidad posoperatoria

Se encontró morbilidad posoperatoria en 21 pacientes (35%); la complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica, en 10 pacientes (48%); evisceración, en 3 (14%); neumonía, en 2 (9,5%); filtración de anastomosis con peritonitis, en 2; fístulas enterocutáneas, en 2; y OI en el posoperatorio, en 2 pacientes.

El promedio del tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la cirugía no fue un marcador de morbilidad significativa (t de Student = 0,07: p=0,95).

No se presentó una mayor mortalidad posoperatoria relacionada con la presencia de perforación (Fisher exacto, p=0,22), pero sí se encontró relacionada con una mayor morbilidad posoperatoria, en la que se destacan 4 infecciones de herida quirúrgica y 2 evisceraciones (Fisher exacto, p=0,006).

La mortalidad posoperatoria ocurrio en 11 pacientes (18,3 %), destacándose que en dos de ellos la muerte sobrevino en su residencia; por lo tanto, la tasa de mortalidad posoperatoria hospitalaria fue 15% (9 pacientes). El tiempo transcurrido del ingreso al momento de la cirugía no influyó en la mortalidad posoperatoria (Kruskal-Wallis=3,5: p=0,06).

Sin embargo, el tiempo promedio en días desde el inicio del dolor fue significativamente menor para los que no murieron en el posoperatorio (6,9 ± 4,7 días), comparado con el de los fallecidos (12,3± 7,1) (t de Student=3,07, p=0,003).

Las principales causas de mortalidad posoperatoria en estos pacientes fueron la sepsis de origen abdominal (3 pacientes-28%), la falla multiorgánica (7 pacientes- 64%) y un paciente (8%) falleció por OI; a este paciente en cirugía no se le pudo realizar ningún tipo de procedimiento por lo extenso del compromiso (carcinomatosis abdominal).

Estancia hospitalaria

La estancia hospitalaria de los operados fue significativamente mayor, con un promedio de 15,4 ± 10 días (rango 4 a 47), que la estancia de los no operados, que mostraron un promedio de 6,1 ± 4,8 días (rango 2 a 25 días), (Kruskal-Wallis=31,4; p<0,0001).

En 78 pacientes (89%) se reinició adecuadamente la vía oral (ingreso de calorías por vía oral mayor que el 50% de los requerimientos diarios).

Se logró controlar el episodio obstructivo con el tratamiento médico o quirúrgico en 73 pacientes (83%). En 27 de los 28 pacientes (96,4%) con tratamiento médico, se alivió el episodio de OI, mientras que con la cirugía se logró controlarla en 46 de 60 pacientes (77%) (Fisher exacto, p= 0,02). La estancia estuvo también influenciada por la escala de actividad al ingreso: los 30 pacientes con escala al ingreso de 2 tuvieron un promedio de estancia de 9 días mientras que para los 58 que ingresaron con escala 3 ó 4 la estancia promedio fue de 14,2 días (Kruskal-Wallis=8,6; p=0,003).

Seguimiento

Se tuvo información de todos los pacientes luego del egreso. Durante el seguimiento se observaron 39 episodios de recurrencia de OI en 24 pacientes; se encontró 1 recurrencia en 14 pacientes (58,3%); 2 recurrencias en 6 pacientes (25%); 3 recurrencias en 3 pacientes (12,5%); y 4 recurrencias en 1 paciente (4%). Hubo 50 enfermos que murieron (57%); 22 fallecimientos (44%) fueron causados por el episodio de obstrucción intestinal.

Tiempo libre de recurrencia

El análisis univariado de las características relacionadas con el tiempo libre de recaída mostró una relación positiva con el riesgo de recaída y la presencia de obstrucciones anteriores y el tipo de tratamiento (tabla 7). Se encontró que los 6 pacientes tratados médicamente recayeron en 16 ocasiones, mientras que los 18 pacientes con tratamiento quirúrgico recayeron en 29 oportunidades, diferencia que fue estadísticamente significativa (Kruskal-Wallis=4,7; p=0,03).

Supervivencia

La mediana de la supervivencia global fue 181,5 días. En las tablas 8 y 9 se presenta el riesgo de morir (riesgo relativo, RR) con su intervalo de confianza al 95% y la supervivencia a 15 meses, para cada una de las variables analizadas.

De acuerdo con los antecedentes del paciente, se encontró que las operaciones previas y las obstrucciones anteriores se relacionaron con una menor supervivencia. El antecedente de cirugías por neoplasias mostró una mayor supervivencia.

El estado avanzado de la neoplasia igualmente mostró esta relación con una pobre supervivencia, mientras el grado de diferenciación no. Una alta escala de actividad al momento del ingreso fue igualmente un fuerte factor predictor de corta supervivencia. En lo referente a los aspectos clínicos, ni el tipo de dolor ni la presencia de vómito se correlacionaron con una menor supervivencia.

De los paraclínicos, sólo la hemoglobina menor que 9 g/dL, mostró ser un fuerte predictor de una menor supervivencia.

En lo referente al tratamiento, los pacientes con tratamiento médico mostraron una mejor supervivencia que los sometidos a cirugía. Al analizar los pacientes operados, el tiempo transcurrido antes de la cirugía mayor que 5 días, mostró una menor supervivencia, al igual que la obstrucción de origen maligno.

Los hallazgos operatorios mostraron que había una menor supervivencia con la obstrucción total y múltiple. No se encontró relación entre la menor supervivencia y la presencia de morbilidad posoperatoria o la presencia de recurrencia.

A la conclusión del terminar el estudio, sólo 38 pacientes estaban vivos (43%). La curva de supervivencia global se aprecia en la figura 3.

Análisis multivariado

Para el análisis multivariado de los factores pronósticos relacionados con la supervivencia se consideraron 2 instancias en el momento del ingreso del paciente y luego de ser llevado a cirugía.

Se consideraron en el primer modelo las siete características del ingreso que en el análisis univariado se asociaron de manera significativa con la supervivencia, incluyendo el grado de diferenciación. Para el segundo modelo se incluyeron además otras cinco características significativas que se identificaron luego de la cirugía. Con el procedimiento paso a paso (stepwise) (p=0,25 ingreso; p=0,07 permanencia) se seleccionó una combinación de 3 factores importantes al momento del ingreso y 3 luego de la cirugía. Estos factores pronósticos se muestran en la tabla 10.

Creación de un sistema pronóstico

Se creó una nueva variable, denominada índice, que correspondió a la sumatoria de las variables del ingreso seleccionadas en el modelo multivariado a cuyas categorías se asignó un valor, de tal forma que cada categoría de la nueva variable correspondía a una única combinación de factores fácilmente identificables. Los valores asignados a las diferentes categorías de la variable índice aparecen en la tabla 11.

Las principales determinantes del pronóstico en el momento del ingreso de acuerdo con la regresión de Cox, son la hemoglobina <9, estado del tumor = 3, y una escala de actividad = 3. Se reunieron los factores de riesgo en cuatro grupos pronósticos teniendo en cuenta el número de factores presentes en cada categoría de la variable índice y el RR (tabla 12). Los grupos pronósticos o categorías de riesgo quedaron conformados según se aprecia en la tabla 13. La curva de supervivencia para cada una de estas cuatro categorías de riesgo muestra cómo el modelo discrimina bien la supervivencia con medianas de 238, 112 y 53 días para las categorías de riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto y alto. En la categoría de riesgo bajo la probabilidad de supervivencia es 75% a 450 días (figura 4).

---

Correspondencia: Doctores, Rodrigo Castaño Llano, y Ricardo Oliveros Wilches, Depto. de Cirugía Digestiva y Endoscopia, Universidad de Antioquia, Medellín; Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia