Trauma Cardíaco: Técnica Quirúrgica
a. Si el paciente está agónico, debe verificar que el tubo endotraqueal se encuentra en posición correcta. Este es un paso fundamental que toma unos cuantos segundos y consiste en verificar que los pulmones se mueven con las insuflaciones realizadas por el anestesiólogo. Aún en manos experimentadas existe una probabilidad de intubar el esófago en lugar de la tráquea (19). En los pacientes sometidos a toracotomías de resucitación, el anestesiólogo no tiene tiempo para verificar la posición del tubo orotraqueal, la cual generalmente se consigue mediante la auscultación del tórax. La auscultación no es posible en estos casos debido a la velocidad de las maniobras y porque además el equipo quirúrgico prepara la pared torácica con yodóforos simultáneamente con la inducción anestésica. La intubación esofágica resulta en una hipoxemia severa y paro cardíaco por ausencia de ventilación.
b. Control de la hemorragia exanguinante. Como se anotó un número importante de pacientes no tienen heridas de corazón sino otras lesiones torácicas exanguinantes. Estas heridas se ocluyen con pinzas de pulmón si están en parénquima pulmonar, o con clamp vascular del hilio pulmonar, o bien, mediante compresión digital. Cuando la hemorragia es de gran magnitud, el corazón se palpa vacío y sin fuerza debido a la hipovolemia. En estos casos se debe ocluir la aorta torácica, maniobra que es muy fácil de realizar con el tórax abierto. Sin embargo, y a menos que el cirujano tenga buena experiencia en esta maniobra, no es aconsejable el uso inmediato de una pinza vascular debido al riesgo de lesionar el esófago y las ramas de la aorta. En lugar del clamp es mucho más fácil la oclusión manual de la aorta. (Figuras 4 y 5). Para el efecto, no se intenta palpar la aorta porque debido a la hipovolemia el pulso no es tan evidente como en pacientes no traumatizados. Por este motivo, y para evitar cualquier error, se aplica la mano extendida sobre los cuerpos vertebrales. Una vez identificada y ocluida la aorta, se solicita al ayudante que realice esta maniobra de clampeo. De esta manera el cirujano queda en libertad para realizar otras maniobras, y lo que es más importante, las manos no le van a temblar debido al esfuerzo. En estos casos es muy importante que el cirujano mantenga un pulso estable para los procedimientos que vienen a continuación.
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c. Apertura del pericardio. La apertura del pericardio se realiza entre dos pinzas tipo Rochester o Kelly; y en el caso de encontrar sangre o coágulos se extiende la incisión en forma longitudinal para evitar la lesión del nervio frénico. A continuación se remueven los coágulos. (Figura 6).
d. Infusión intracardíaca de cristaloides. Algunos pacientes llegan exanguinados, y en estas situaciones los accesos venosos periféricos son muy difíciles de obtener. En estos casos el corazón se encuentra vacío por falta de volumen, y el paro cardíaco tiene pésimo pronóstico a menos que se realice una infusión muy rápida. Esta velocidad en el suministro se consigue mediante una infusión intracardíaca de cristaloides y sangre o glóbulos rojos. La técnica consiste en sujetar la auriculilla entre los dedos índice y pulgar izquierdos, realizar una pequeña incisión e introducir una sonda Foley purgada previamente. A continuación se puede inflar el balón y realizar una jareta, mientras se introducen líquidos a la mayor velocidad posible. También se puede realizar la jareta antes de la incisión, pero toma más tiempo. Esta maniobra ha permitido la sobrevida de algunos pacientes que ingresaron en esta situación extrema (20).
Sutura del miocardio. Cuando se libera el taponamiento pericárdico, las variables hemodinámicas mejoran de inmediato y en forma significativa, pero persiste la taquicardia por algunos minutos. El cirujano debe evitar la tentación de suturar el miocardio en este momento porque la frecuencia cardíaca aumentada hace este procedimiento más difícil y peligroso, por el riesgo de desgarro del miocardio. En cambio es preferible detener la hemorragia con el dedo índice si hay una herida de ventrículo o con una pinza vascular tipo Cooley o Satinsky si la herida está localizada en la aurícula. Luego, cuando la frecuencia cardíaca se normaliza o al menos se reduce, se inicia el proceso de sutura.
La sutura usualmente utilizada es inabsorbible monofila-mento (polipropileno) o mejor aún, trenzada (seda o tycron) 0 ó 00 con aguja redonda no traumática. La sutura se realiza con puntos interrumpidos en el ventrículo y con sutura continua en la aurícula. En el caso del ventrículo es más fácil utilizar dos portaagujas, uno para el cirujano y otro para el ayudante. Éste último recibe la aguja en el momento de la sutura. (Figura 7). En las heridas de ventrículo derecho y de aurícula la sutura incluye toda la pared. En cambio en las heridas de ventrículo izquierdo, solamente una parte de ella. La mayoría de los pacientes son jóvenes, y la sutura simple es suficiente y además bien tolerada. Los pacientes mayores de 50 años y aquéllos con hipertensión o enfermedad cardíaca preexistente tienen un miocardio más friable, que implica un riesgo de desgarro del músculo. En estos casos se prefiere utilizar parches de teflón o dacrón, y cuando no existen estos materiales se utiliza pericardio. (Figura 8). Además, durante la sutura se trata de seguir los movimientos cardíacos a efecto de evitar cualquier probabilidad de desgarro que podría resultar en una herida de mayor tamaño.
En las heridas de aurícula se puede utilizar sutura continua sobre una pinza de Cooley o Satinsky como ya fue expuesto.
Heridas cardíacas complejas
Las heridas cardíacas con lesión asociada de arterias coronarias, válvulas, pared interventricular o músculos papilares tienen una mortalidad elevada (21, 22). Sin embargo, la mayoría de estas lesiones no requieren reparo quirúrgico, y se pueden manejar con observación únicamente. Se estima que alrededor del 2% del total de pacientes con trauma cardíaco con lesión estructuras asociadas requiere reparo quirúrgico. La ecocardiografía diagnóstica, la cirugía extracorpórea precoz y el balón de contrapulsación aórtico son elementos que han mejorado el pronóstico de estos pacientes.
Heridas de arterias coronarias. Las heridas cercanas a la arteria coronaria se suturan con puntos en U o colchonero pasando por debajo de la arteria para así evitar su estenosis o su ligadura. (Figura 9). Las heridas que comprometen las arterias coronarias por lo general son distales, y por lo tanto se pueden ligar sin consecuencias hemodinámicas importantes. Cuando la lesión se encuentra localizada en un vaso proximal pueden producir isquemia significativa, arritmias y muerte (21). En estos casos se intenta la sutura con polipropileno (prolene) 6-0 ó 7-0 con puntos separados. Si es técnicamente imposible, se liga la arteria bajo monitoría electrocar-diográfica. Se recomienda esperar con el hemitórax abierto durante 10 minutos para observar la aparición de arritmias o descompensación hemodinámica. Si el paciente no tolera esta ligadura, entonces se debe retirar la sutura y realizar compresión digital suave mientras se inicia el bypass. Si la cirugía extracorpórea no está disponible en ese momento entonces el paciente con la arteria coronaria ligada se maneja como un infarto agudo de miocardio mediante soporte hemodinámico farmacológico y/o mecánico (23).
Bradicardia y descompensación hemodinámica. En algunos casos se producen arritmias o bien bradicardia severa, a pesar de no existir ligadura de ningún vaso importante. Esta situación es más frecuente en las heridas localizadas en el atrio o cerca de la unión auriculoventricular. Se supone que el fenómeno fisiopatológico subyacente es la ligadura o lesión del nodo auriculoventricular o alguna de sus ramas mayores. Si el estado hemodinámico se compromete o existe riesgo de compromiso, el tratamiento consiste en liberar los puntos de sutura sospechosos y observar el ritmo bajo monitoría electrocardiográfica continua. A continuación se intenta una sutura más superficial.
Frémito. La presencia de frémito o thrill implica la presencia de una comunicación anormal entre cavidades, la lesión de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar. El tratamiento consiste en observación de las variables hemodinámicas y el trazado eléctrico. En la mayoría de los casos no se presenta inestabilidad y por lo tanto no es necesario realizar ningún procedimiento adicional inmediato. Existen reportes de casos de cierre espontáneo de estas perforaciones. (24). Sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo de endocarditis bacteriana, y por lo tanto deben ser controlados y advertidos para el tratamiento profiláctico con antimicrobianos. En un grupo minoritario, la lesión requiere algún reparo, la cual se realiza previo estudio angiográfico, es decir, bajo condiciones electivas. Como se anotó, la única indicación de tratamiento inmediato es la inestabilidad hemodinámica inmanejable, la cual constituye una rareza en cirugía de trauma.
Insuficiencia cardíaca aguda. Una situación particularmente complicada es la insuficiencia cardíaca aguda secundaria al trauma cardíaco. Como por lo general se trata de pacientes jóvenes, la presencia de esta complicación representa un grado extremo de hipoxemia y deuda de oxígeno del miocardio. El corazón crece en forma desmesurada, y no cabe en el pericardio en ocasiones ni siquiera en el hemitórax. Además, el músculo se torna pálido y rápidamente entra en fibrilación. El tratamiento consiste en masaje cardíaco manual enérgico, preferiblemente realizado con ambas manos. La maniobra se debe alternar con el ayudante porque cuando se hace en forma apropiada produce cansancio, y en esta circunstancia el masaje no es suficientemente efectivo. Existen reportes de casos con sobrevida sin daño neurológico después de más de 20 minutos de masaje directo y varias desfibrilaciones.
Cierre del pericardio
El pericardio se cierra con puntos separados uno a uno y medio centímetros con sutura no absorbible. Uno de los puntos más caudales no se coloca, dejando así una ventana permanente entre el saco pericárdico y la cavidad torácica. Esta maniobra tiene por objeto permitir la salida de sangre o líquido pericárdico a la cavidad, reduciendo así la probabilidad de taponamiento por síndrome postpericadiotomía (25).
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Severidad de la lesión
La mortalidad por trauma cardíaco varía entre 8.5% y 81.3% en las series publicadas (26, 27). Esta gran variedad tiene su origen en la diferencia entre las poblaciones estudiadas. Se ha descrito que en trauma cardíaco tanto el volumen de pacientes como el resultado del tratamiento depende de la velocidad del traslado, es decir, del sistema de atención prehospitalario (1, 27). Entre los individuos que ingresan vivos o con signos de vida a una institución, el pronóstico es dependiente de las condiciones fisiológicas al ingreso y de la sincronización del sistema que se encarga de su tratamiento. Por este motivo, los índices de trauma son muy útiles, pues permiten definir con precisión las características clínicas al ingreso, comparar el resultado del tratamiento con estos parámetros, y además, comparar las series de casos entre diferentes instituciones. Entre los índices más conocidos se encuentran el PI (índice fisiológico), los índices penetrante torácico, cardíaco penetrante (PTTI, PCTI) (28), el índice de severidad de lesión (ISS) (29), el RTS (índice de trauma revisado) (30) y el método TRISS (31).
En un estudio realizado en el Hospital Universitario del Valle, se pudo demostrar que mortalidad y las complicaciones de los pacientes traumatizados, correlacionaban mejor con las combinaciones de un índice fisiológico más uno anatómico, medidos en el mismo paciente en el mismo momento (32). Otros autores han llegado a conclusiones parecidas en estudios posteriores para trauma cardíaco (26, 33). A efecto de estandarizar el tipo de lesión y permitir comparaciones, la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST), con base en la metodología utilizada para el índice de trauma abdominal (ATI), desarrolló una escala de lesión para trauma cardíaco (34). Sin embargo, esta escala aún no ha sido contrastada con un número suficiente de casos de trauma cardíaco que permita establecer su valor predictivo y de comparación. El índice fisiológico (PI) y el índice de lesión orgánica de la AAST se describen en las Tablas 1 y 2.
Trauma cerrado
En las series publicadas la gran mayoría de los pacientes con lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. Son causas menos frecuentes las caídas de altura, el aplastamiento, el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado.
La incidencia real de trauma cardíaco por trauma cerrado no se conoce con exactitud. Las cifras publicadas varían entre 8 y 71% del total de trauma cardíaco, dependiendo de la modalidad diagnóstica utilizada y de los criterios de diagnóstico. Además, el diagnóstico frecuentemente no se realiza o se realiza en forma tardía porque con mucha frecuencia estos pacientes tienen trauma asociado severo que desvía la atención del médico encargado de su evaluación inicial (35, 36). En efecto, Fulda y cols. encontraron trauma craneoencefálico asociado en el 51% de los casos y lesión abdominal en el 43%. (37-39). Por estas razones, la recomendación de los autores es mantener un alto índice de sospecha en los pacientes con trauma cerrado severo y mecanismo de desaceleración. Pueden ser útiles investigar la cinemática del trauma y algunos signos indirectos tales como equimosis y la huella del volante o del cinturón de seguridad sobre el tórax anterior.
El trauma cardíaco cerrado puede producir lesión de pericardio, de miocardio, ruptura de cámaras o disrupción valvular.
Lesiones de pericardio. Las laceraciones o heridas de pericardio en orden de frecuencia ocurren en el lado izquierdo paralelo al nervio frénico (64%), en la cara diafragmática del pericardio (18%), en el pericardio del lado derecho (9%) y en el mediastino (9%). (37-39). La longitud de las heridas es muy variable. Cuando son muy extensas pueden producir herniación cardíaca, la cual a su vez puede resultar en disfunción cardíaca y muerte. Al examen físico se puede encontrar, además de los estigmas de trauma, un frote pericárdico. En la radiografía de tórax se debe buscar neumopericardio, dextrocardia en posición supina que se normaliza en posición sentado o de pies, y asas intestinales en tórax si la ruptura es diafragmática. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante ventana pericárdica subxifoidea. Cuando es positiva se debe realizar una esternotomía mediana para el reparo de la lesión o lesiones (40, 41).
Lesiones de miocardio, válvulas cardíacas y arterias coronarias. En realidad la lesión de miocardio sólo se podría establecer mediante una inspección directa o un estudio anatomopatológico, porque los estudios disponibles no son concluyentes, y además, existe controversia respecto de los criterios con los cuales se debe hacer el diagnóstico. Los síntomas de lesión miocárdica incluyen molestias torácicas, las cuales se confunden con el trauma de la pared torácica. El dolor puede ser tipo anginoso, pero es una angina que no responde al tratamiento con nitratos. Las secuelas más frecuentes de la lesión miocárdica son hipotensión, trastornos de la conducción en el electrocardiograma y trastornos de la motilidad de la pared visibles mediante un ecocardiograma bidimensional. En estos casos la presión venosa central PVC puede estar elevada por disfunción derecha. En ausencia de una causa que explique esta elevación, se debe considerar la posibilidad de lesión por trauma cerrado.
La lesión de la válvula tricúspide produce un soplo sistólico que varía con la respiración y ondas elevadas en las yugulares, pero este último signo es inespecífico pues también se encuentra en taponamiento cardíaco. La ruptura de los músculos papilares pueden resultar en insuficiencia mitral, la cual produce soplo sistólico, edema pulmonar y disminución del gasto cardíaco. La lesión de las arterias coronarias pueden ser indistinguibles de un infarto de miocardio. Las lesiones menores pueden resultar en manifestaciones tardías tales como seudoanuerismas.
Exámenes paraclínicos
Enzimas. La CKmb no correlaciona con la lesión miocárdica por trauma, y por lo tanto no sirve para la detección ni para el seguimiento de estos pacientes. (42). Como es bien conocido, la CKmb es una proporción de la CK total, y este último valor no se puede utilizar como punto de referencia en un paciente con trauma cerrado. La troponina ofrece mejor especificidad, pero la sensitividad es baja, es decir, la capacidad para detectar una lesión no es adecuada (43).
Electrocardiograma. Aparentemente es el estudio que ofrece mayor sensibilidad. (44-46). Los hallazgos electro-cardiográficos más frecuentes son contracciones ventriculares prematuras, bloqueo de rama usualmente derecha y cambios en el segmento ST.
Ecocardiograma. Es un estudio muy útil para detectar trombos apicales, líquido en el saco pericárdico y anormalidades estructurales. En el pasado en algunos centros de trauma se utilizó como examen de rutina en todo paciente con sospecha de trauma cardíaco cerrado. Sin embargo, no es más sensitivo que el electrocardiograma, y un ecocardiograma negativo no permite descartar una lesión de este tipo. Por este motivo no se recomienda su uso rutinario como método de tamizaje, sino en aquellos pacientes con compromiso clínico, en quienes no se pueda explicar los hallazgos de otros estudios. El estudio se debe realizar sin demora en los pacientes con hipotensión inexplicada, electrocardiograma anormal y evidencia de falla de bomba (45, 47, 48).
Tratamiento. Los pacientes con trauma cerrado y sospecha de lesión cardíaca, ya sea por trastornos en la conducción u otro hallazgo, se deben monitorizar con electrocardiograma continuo debido al riesgo de aparición brusca de disritmias. Esta monitoría se debe mantener al menos durante 24 horas, aunque existe alguna evidencia que 6 horas pueden ser suficientes. La ecocardiografía sólo se utiliza en los pacientes con falla cardíaca, sospecha de ruptura tendinosa, lesión valvular o taponamiento.
Existe consenso que los términos “lesión menor, contusión y concusión cardíaca” no se deben utilizar al describir una lesión cardíaca por trauma cerrado. En su remplazo se debe utilizar un término más específico, según el tipo de lesión de acuerdo a los estudios realizados. Las descripciones recomendadas por las guías de la Asociación de Trauma del Este (EAST) son las siguientes:
• Lesión cardíaca cerrada con ruptura del septo.
• Lesión cardíaca cerrada con ruptura libre de pared.
• Lesión cardíaca cerrada con trombosis de arteria coronaria.
• Lesión cardíaca cerrada con falla cardíaca.
• Lesión cardíaca cerrada con cambios menores de EKG o de enzimas.
• Lesión cardíaca cerrada con arritmia compleja (48, 49).
Complicaciones
La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. Esta falta de reconocimiento son los mayores responsables del incremento en la mortalidad y morbilidad.
En el intraoperatorio las complicaciones están relacionadas con el desgarro del músculo cardíaco durante la sutura, la laceración de la aorta, de las ramas intercostales o del esófago durante la oclusión de la aorta.
Respecto de las secuelas tardías, la incidencia no se conoce con precisión debido a la falta de estudios previos al evento traumático en la población afectada, y a la falta de estudios con seguimiento apropiado. La frecuencia en las series publicadas varía entre 25 y 51%, de acuerdo con los métodos diagnósticos utilizados y el momento en el cual se realizan los estudios.
Las secuelas más frecuentes son electrocardiográficas y consisten en isquemia miocárdica y bloqueo de rama, generalmente derecha. En la evaluación ecocardiográfica se pueden encontrar defectos anatómicos y funcionales consistentes en insuficiencia mitral o tricuspídea, defectos septales, disfunción ventricular y dilatación o hipokinesia, en orden de frecuencia. Unos pocos de estos pacientes requieren tratamiento médico. Excepcionalmente el defecto es importante y requiere tratamiento quirúrgico (50-52).
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con trauma cardíaco depende de variables que no son fáciles de correlacionar con el resultado. Sin embargo, entre aquéllas que se han medido, se ha podido demostrar que influyen las siguientes:
a. Signos vitales. Los pacientes que ingresan estables tienen una probabilidad de sobrevida mucho mayor: 73%, para los estables versus 29%, para los inestables. Asimismo, la ausencia de presión arterial al ingreso es un predictor de pobre sobrevida.
b. Paro cardíaco. Los individuos que hacen un paro cardíaco tienen una sobrevida de 8%; mientras que la sobrevida entre quienes no hacen paro cardíaco en ningún momento, la sobrevida es 71%.
c. Mecanismo. El arma de fuego tiene una mortalidad bruta más elevada que las heridas por arma cortopunzante (53, 54).
d. Lesión de coronaria. La lesión de las coronarias se asocia con una tasa bruta de mortalidad de 66% entre los pacientes que llegan vivos. La mortalidad es mayor en los casos de lesión de coronaria izquierda (55)
Abstract
Objective: to describe the operative management of the cardiac trauma, blunt and penetrating.
Data sources: national and international publications with relevant information regarding the surgical management of the cardiac trauma.
Results: in the prehospital scenario, there is consense that a rapid transport to the operating room produces the best result. By contrast the surgical management of the critical patient with cardiac wounds it is not clear. Accordingly this review describes the surgical techniques utilized at the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Regarding the blunt cardiac trauma and the complex cardiac wounds, the current guidelines’s conclusions are presented.
Conclusions: a standarized operative management offer the best chances of survival. This approach is particularly useful in the patients with agonal or deep shock status.
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Correspondencia:
RICARDO FERRADA MD. Calle 12 N° 112-120.
Balcones B, C. Jardín. Cali, Colombia.
Fax + 2 556 9217 – +25585783.
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VI Simposio Endoscopia y Cirugía Endoscópica, CES
Mayo 25 y 26 de 2001 – Medellín – Colombia
Informes; Dr. Jean Pierre Vergnaud • Calle 7d N° 43C-108, Apto. 401 Medellín
E-muil bpalacio@epm.net.co
Invitación
La revista CIRUGÍA invita a los médicos artistas y a sus hijos, a presentar alguna de sus obras pictóricas o escultóricas en “Nuestra Portada”, como ya muchos lo han hecho, a tin de dar a conocer las actividades artísticas de los colegas colombianos.
Se debe enviar una diapositiva de la obra, acompañada de las características de la misma y un currículo resumido del autor, a la Calle 100 W 14-63, of. 502, Bogotá, D.C.
* RICARDO FERRADA D. MD. MSI’. FACS. ProL Tit. de Cir. Universidad del Valle. Cali. Colombia.
** AURELIO RODRÍGUEZ MD. FACS. Professor 01′ Surgery. Director. Division 01′ Trauma and Critical Care Shock Trauma Center. Allegheni General Hospital. Pittsburgh Pennsylvania. USA.
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