Factores Predisponentes de Infección de la Herida Quirúrgica y el Sitio Operatorio

Para que se produzca una infección debe haber un imbalance entre el huésped, el medio ambiente y el germen; sin embargo, hay algunos agentes predisponentes directos de infección.

Los riesgos intrínsecos principales (relacionados con el paciente) son: (4, 10, 23, 30)

• Desnutrición y depleción proteica.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por regímenes terapéuticos.
• Falla orgánica crónica (falla renal, falla hepática, enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock, vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.

Riesgos extrínsecos principales (relacionados con la cirugía) son:

• Duración del lavado quirúrgico.
• Rasurado.
• Vestido quirúrgico.
• Duración de la cirugía.
• Ventilación.
• Instrumental.
• Clasificación de la herida quirúrgica.
• Técnica quirúrgica.

* Hemostasia deficiente.
* Espacio muerto.
* Trauma.

• Antisepsia de la piel.
• Preparación de la piel.
• Antibióticos profilácticos.
• Esterilización.
• Cuerpo extraño.
• Microflora exógena.

Por lo anterior, el Center of Disease Control (CDC) de Atlanta determinó el uso de puntajes para definir el riesgo de infección conforme a tres factores, agrupados por The National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS):

1. Clasificación ASA (estado físico previo del paciente) (25).
2. Procedimiento quirúrgico clasificado como contaminado.
3. Cirugía mayor de 2 horas.

Estos factores definen un puntaje de 0 a 3, que está directamente relacionado con el riesgo de infección, así:

• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 7%
• 3 corresponde al 15% (12)

El SENIC (Study Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizó un estudio que es también predictor del riesgo de infección teniendo en cuenta cuatro parámetros:

1. Cirugía de más de 2 horas.
2. Procedimiento contaminado.
3. Procedimiento abdominal.
4. Tres o más diagnósticos clínicos.

Para este caso se da un puntaje de 0 a 4, cuya relación con el riesgo de infección es la siguiente:

• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 9%
• 3 corresponde al 18%
• 4 corresponde al 27% (5, 12, 16)

Ambos puntajes son utilizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá desde enero de 1996.

Programa de Vigilancia y Control del Sitio Operatorio

La infección de la herida quirúrgica es un excelente indicador de calidad de las diferentes instituciones hospitalarias, y como tal, una prioridad para los departamentos de cirugía que buscan un manejo adecuado de esta entidad, en beneficio de los pacientes.

Desde 1989 hasta 1991 se hizo un seguimiento de las tasas de infección de la herida quirúrgica en la Fundación Santa Fe de Bogotá, y se encontró que estaban muy por debajo de los límites mundialmente aceptados. Esto llevó a pensar en la posibilidad de que tuviéramos un muy buen control de la infección de la herida quirúrgica en la institución, sin existir un programa, o que dichas tasas tuvieran un subregistro precisamente por la carencia de un programa de seguimiento adecuado.

El Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá se propuso realizar indefinidamente la revisión de la incidencia de infección de la herida quirúrgica en los pacientes intervenidos en la institución. Desde junio de 1999 se amplió la zona comprendida por la piel y el tejido celular subcutáneo, a toda el área manipulada por el cirujano durante el procedimiento operatorio; se exceptúan el servicio de ginecobstetricia, los procedimientos endoscópicos y de radiología intervencionista.

Esta revisión tiene por objeto determinar la incidencia de infección del sitio operatorio en las diferentes cirugías que se realizan en la institución, la identificación de los microorga-nismos que más frecuentemente están presentes en la infección intrahospitalaria, su sensibilidad y resistencia y la bondad de las políticas establecidas para su prevención, entre las que se cuentan los protocolos de preparación del área operatoria en el preoperatorio, el lavado antiséptico de las manos del cirujano y su equipo quirúrgico, la preparación de la piel del área operatoria en el quirófano y los esquemas de profilaxis antibiótica.

Se trata de un estudio observacional analítico tipo cohorte, ya que se hace un seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía en la Fundación Santa Fe de Bogotá, por los primeros 30 días postoperatorios, que es cuando se presenta la mayor incidencia de infección en el sitio operatorio.

Estos pacientes ingresan al programa siguiendo el Flujograma de actividades 1, en donde se identifican los ítemes de relevancia estadística dentro del proceso mismo de detección de infección del sitio operatorio, que involucra un estado de susceptibilidad básica del paciente, bien fundamentada a través de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), que actúa como predictor de infección, al igual que la clasificación de la herida quirúrgica (limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia) y la duración del acto operatorio con tiempo límite de 2 horas, que proporciona un puntaje (NNIS score), correspondiente a una medida adicional del riesgo de infección.

De igual manera los procedimientos abdominales, las cirugías contaminadas y los múltiples diagnósticos (3 ó más) asociados a un tiempo quirúrgico prolongado (más de 2 horas), contribuyen a aumentar la posibilidad de infección (SENIC score) (Protocolo 1)

Acto seguido, el equipo médico y de enfermería en conjunto con el médico tratante y el Comité de Vigilancia del Sitio Operatorio, observan la evolución del paciente en su estancia hospitalaria, en procura de diagnosticar precozmente los casos infectados, para realizar en ellos la toma de muestras para cultivo y antibiograma, tratarlo adecuadamente con drenaje y/o antibiótico si lo requiere, reportar la infección y continuar la observación.

Por el contrario, si el paciente evoluciona satisfactoriamente en el postoperatorio, se autoriza su egreso de la institución con recomendaciones generales y un instructivo que le informa los signos de infección que deben alertarlo.

Lo anterior pretende que el paciente lleve a cabo una autoevaluación, para identificar cuanto antes los posibles casos de infección.

También se consignan los números telefónicos para dar aviso al médico tratante y al Comité, en caso de presentarse alguna complicación. Si ésta se presenta, el paciente se cita a control y se le toman las muestras para cultivo y antibiograma, a fin de realizar un tratamiento adecuado.

El paciente que es sometido a una cirugía ambulatoria, en el momento de su egreso el personal de enfermería le hace entrega del instructivo con las indicaciones y recomendaciones descritas anteriormente, continuando así el seguimiento de su herida quirúrgica.

Este período de vigilancia se ha fijado en 30 días. Del 12 al 84% de las ISO son detectadas antes de que el paciente salga del hospital. La mayoría de las ISO son evidentes en los siguientes 21 días después de la cirugía.

A los procedimientos en los que se han utilizado prótesis o implantes, se les hará un segundo seguimiento telefónico al año.

Si el paciente no notifica infección dentro de los siguientes 30 días postoperatorios, el Comité siempre realiza un seguimiento telefónico para asegurar la ausencia de infección y cerrar el caso. Si se detecta retrospectivamente una infección, el Comité determina el germen causante por medio del laboratorio clínico y el médico tratante, la terapéutica administrada, clarificando eventos en los que se incluyen factores de riesgo, técnicas de asepsia y procedimientos quirúrgicos empleados. Una vez cumplido todo este proceso se reporta el caso.

El registro y tabulación de datos se realizó de forma manual por el médico coordinador del programa, en compañía de la Coordinadora de Enfermería del Departamento Quirúrgico, durante la mayoría del tiempo de seguimiento.

Desde junio de 1999, cuando se amplió el área de control a todo el sitio operatorio, se sistematizó en la base de datos EPI INFO6, logrando obtener de esta manera, datos más precisos, rápidos y oportunos de los pacientes.

Se piensa que este programa puede ser un modelo para ser replicado y adoptado por otras instituciones hospitalarias del país. Es un programa de auditoría y, finalmente, contribuye significativamente a crear un ambiente de cuidado, seguridad y eficiencia