Programa de Seguimiento de la Infección de la Herida Quirúrgica y el Sitio Operatorio

La Fundación Santa Fe de Bogotá*, 1989 – 1999

DOMÍNGUEZ A.M., MD1; VANEGAS S.2; CAMACHO F., MD, SCC, FACS3; QUINTERO G., MD, SCC, MSC, FACS4; PATIÑO J.F., MD, SCC (HON), FACS5; ESCALLÓN J., MD, SCC (HON), FACS, FRCSC6

Palabras clave: programa de seguimiento, control, herida quirúrgica, infección. Microorganismos, antibióticos.

Resumen

La infección quirúrgica es una complicación devastadora desde el punto de vista biológico y económico. Puede causar seria incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el paciente, la familia y las instituciones de salud.

Las tasas de infección quirúrgica de nuestro departamento se comparan favorablemente con las que se reportan en la literatura internacional. Nuestros buenos resultados se deben principalmente a que desde 1991 los departamentos de cirugía y enfermería de la FSFB implementaron un riguroso programa de vigilancia y control de la herida quirúrgica, el cual incluye un seguimiento de todos los pacientes intervenidos (1-3).

Se ha logrado un programa líder, con un equipo de control de infección con autoridad, que desempeña actividades educativas, e implementa protocolos y rutinas para prevenir infecciones nosocomiales.

Es finalmente un programa de auditoría, que contribuye grandemente a crear un ambiente de cuidado, seguridad y eficacia.

Introducción

Evitar la infección del sitio operatorio ha sido preocupación permanente del personal de salud. Una tasa baja de infección es uno de los principales parámetros universalmente aceptados para medir la calidad de un servicio quirúrgico.

A pesar de los conocimientos sobre la técnica quirúrgica, la patogénesis de la infección del sitio operatorio y el uso de antibióticos profilácticos, la infección quirúrgica constituye una causa importante de la morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria y de los costos de atención de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.

En la patogenia de la infección quirúrgica se encuentran involucrados el agente infeccioso, el huésped susceptible y el medio ambiente, los cuales interactúan con la calidad del cuidado brindado y el tipo y características de los procedimientos que se realizan en el paciente.

Por lo tanto se han desarrollado programas de vigilancia, que han demostrado ser eficaces en la detección de infección del sitio operatorio, basados en la supervisión de los pacientes postquirúrgicos, la acción directa de los médicos tratantes y la posterior vigilancia de los pacientes egresados.

En la Fundación Santa Fe de Bogotá, funciona el programa de vigilancia y control de la herida quirúrgica desde 1989. Comenzó gracias al interés de la coordinadora de enfermería del departamento de cirugía, en esa época, Lic. Silvia Baptiste de Arroyo, y al apoyo de los jefes del departamento de cirugía, doctores José Félix Patiño y Jaime Escallón y al asesor de infectología, doctor Gustavo Quintero. La recopilación rigurosa de la información se inició en 1991.

En julio de 1999 se amplió el área de seguimiento, para involucrar todo el sitio operatorio, sin limitarse exclusivamente a la herida quirúrgica y de esta manera realizar un control más efectivo sobre la tasa de infección en la institución, según lo propuesto por el Centers for Disease Control And Prevention Public Health Service US Department of Health and Human Services (CDC) en abril de 1999.

Gracias a esta actividad se han identificado los micro-organismos directamente implicados en los episodios infecciosos, y sus cultivos permiten llevar un registro de la flora bacteriana que coloniza las heridas quirúrgicas de nuestros pacientes, anticipando de esta manera una antibioticoterapia efectiva.

El programa también ayuda a mantener un control más preciso de los rangos de infección del sitio operatorio que se manejan en esta institución, para así saber cuándo sobrepasan los establecidos nacional e internacionalmente, analizar las posibles causas y tomar una conducta al respecto.

Infección del sitio operatorio (ISO)

Antes del siglo XIX, era muy frecuente la infección del sitio operatorio que se manifestaba por fiebre y drenaje purulento por la herida quirúrgica, con posterior sepsis, llegando incluso hasta la muerte. Sólo hasta 1860 cuando Joseph Lister dio a conocer los principios sobre antisepsis, la morbimortalidad en la infección postoperatoria descendió sustancialmente.

En Estados Unidos se realizan 27 millones de procedimientos quirúrgicos por año. En 1970 el CDC estableció el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), que monitorizó el rumbo de la infección quirúrgica en los hospitales de ese país. El NNIS, mostró que la infección del sitio operatorio (ISO), es la tercera infección nosocomial más frecuentemente encontrada en los pacientes hospitalizados, con una incidencia de 14 a 16%.

De 1986 a 1996 se realizó seguimiento por medio del NNIS a 593.344 procedimientos quirúrgicos, encontrándose 15.523 con infección del sitio operatorio, que correspondía al 2.61%.

Entre los pacientes quirúrgicos, la infección del sitio operatorio fue la más frecuente de las infecciones nosocomiales (38%); de éstas, 2/3 se limitaban a la incisión, mientras 1/3 involucraba órganos y espacios implicados en la cirugía.

Cuando los pacientes con ISO mueren, el 77% de las muertes se relacionan con la infección, y la mayoría (93%) son causadas por infecciones que involucran órganos y espacios relacionados con el procedimiento quirúrgico.

En 1980 Cruse estimó que las infecciones en el sitio operatorio incrementaban en 10 días la estancia hospitalaria, adicionando en promedio US$2.000 a los costos de atención (8, 9). En 1992 un análisis mostró que la ISO aumentó la estancia hospitalaria en 7.3 días y costos extras de US$3.152 (7, 19).

Criterios para definir ISO

Cuando se tiene un programa de vigilancia y control del sitio operatorio, es necesario emplear para su desarrollo una serie de definiciones, con el propósito de usar siempre los mismos criterios. Fue así como en 1992 un grupo de expertos compuesto por miembros de la Sociedad de Epidemiología de los hospitales de América, la Sociedad de Infección Quirúrgica y el Centro para el Control de Infecciones (CDC) (6, 13), modificaron la definición del término infección de la herida quirúrgica por el de infección del sitio operatorio (ISO).

Este cambio se produjo porque la definición clínica de infección de la herida no especificaba la localización anatómica cuando se trataba de una infección en el plano profundo, pues el término herida se refería sólo a la incisión de la piel sin incluir el tejido profundo. Se definió el nuevo término como órgano/espacio, para identificar alguna parte de la anatomía abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio (Nomenclatura 1).

Incisional superficial

• Ocurre dentro de los 30 días después de cirugía.
• Compromete únicamente la piel y tejidos blandos subcutáneos a la incisión.
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 * Drenaje purulento, con o sin confirmación microbio-lógica por la incisión superficial.
*  Aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido.
 * Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica, excepto si el cultivo es negativo.
*  Diagnóstico de ISO por el cirujano (7).

No se reporta como incisión superficial

• Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto.
• Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un recién nacido.
• Infección de una quemadura.
• Si la incisión compromete planos más profundos, que se extienda a la fascia o al músculo (7).

Incisional profunda

• Infección que ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante.
• Hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía.
• La cirugía envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo).
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 * Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de órgano y espacio del sitio operatorio.

*  Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºc), dolor localizado, irritabilidad a la palpación; a menos que el cultivo sea negativo.

 * Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al examen directo, durante una reintervención, por histopatología o examen radiológico.

 * Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el cirujano o por la persona que lo esté atendiendo (7).

No es reportada como incisional profunda

• Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo son catalogadas como profundas.
• Infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión (8).

Infección de órgano y espacio

• La infección ocurre en los 30 días siguientes a la cirugía, sin implante.
• La infección ocurre al año siguiente de la cirugía, cuando hay un implante en el lugar quirúrgico.
• La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete cualquier órgano o espacio diferente a la incisión, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 * Drenaje purulento a través de un dren que es sacado de un órgano o espacio por la incisión.

*  Microorganismos aislados de un cultivo tomado en forma aséptica de un líquido o tejido relacionado con órgano y espacio.

 * Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva el órgano o el espacio, que sea encontrado al examen directo durante reintervención, por histopatología o examen radiológico.

 * Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo (7).

Clasificación de las Infecciones de Órgano – Espacio

Neurología

• Espacio discal.
• Intracraneal, absceso cerebral o dura.
• Meningitis o ventriculitis.
• Absceso espinal sin meningitis.

Ginecología

• Endometritis.
• Tracto genital masculino o femenino (reproductivo).
• Cúpula vaginal.

Abdomen y gastroenterología

• Tracto gastrointestinal.
• Intraabdominal.

Otorrinolaringología

• Oído o mastoides.
• Sinusitis.

Cardiovascular y tórax

• Endocarditis.
• Miocarditis o pericarditis.
• Mediastinitis.
• Otras infecciones en el tracto respiratorio bajo (absceso o empiema) o respiratorio alto.
• Ortopedia.
• Articulación o bursa.
• Osteomielitis.

Vascular periférico

• Infección arterial o venosa.

Seno

• Absceso en el seno o mastitis.

Oftalmología

• Ojo diferente a conjuntivitis.

Cabeza y cuello

• Cavidad oral (boca, lengua, encía) (7).

Clasificación de la Herida Quirúrgica

Para los propósitos del seguimiento de los pacientes en el programa de vigilancia de la herida, ésta se continúa clasificando según el riesgo de contaminación en limpia, limpia – contaminada, contaminada y sucia, establecidos por el National Research Council de los Estados Unidos (1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons, que está vigente actualmente.

a. Herida limpia

Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen con estos criterios.

La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

b. Herida limpia – contaminada

Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.

La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.

c. Herida contaminada

Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría.

La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

d. Herida sucia

Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvi-talizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.

La infección puede ocurrir en más del 20% (2-4, 7, 12, 30).

Microbiología

En cuanto a la microbiología del sitio operatorio se debe recordar la flora normal de la piel, orofaringe, genitales femeninos y colon, pues la mayoría de las infecciones quirúrgicas son producidas por la flora bacteriana del paciente.

Se ha demostrado que cuando el sitio operatorio se encuentra contaminado con más de 105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de ISO se incrementa signifi-cativamente y la cantidad de gérmenes requeridos para producir infección es mucho menor cuando se encuentran materiales extraños presentes en el sitio operatorio (18).

En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es de gérmenes Gram positivos. El Staphylococcus aureus es el patógeno principal. En las cirugías con proximidad al periné hay mayor probabilidad de microorganismos Gram negativos, por los cambios en la colonización de la piel en esta zona. Los microorganismos de la piel son llevados al sitio operatorio por las manos del cirujano y son la causa principal de la contaminación (30).

Las operaciones limpias contaminadas, tienen mayor riesgo de infectarse que las clasificadas como limpias, puesto que hay acceso a áreas normalmente colonizadas. Generalmente son programadas con una preparación antibiótica sistémica e intestinal prequirúrgica previa, que reduce el riesgo de infección (23). Las operaciones del colon y tracto genital femenino presentan flora polimicrobiana. En las heridas de los procedimientos en el colon, el contaminante principal es la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto genital femenino tiene un microorganismo diferente anaeróbico que es el Bacteroides species.

Los microorganismos más frecuentes en las heridas contaminadas son el reflejo del área de contaminación. Las heridas del colon son contaminadas por flora anaeróbica. Las heridas penetrantes se infectan de acuerdo con el órgano lesionado, siendo también importante aquí, los gérmenes externos que penetran al interior de la herida.

En las heridas sucias infectadas, es frecuente encontrar como colonizadores microorganismos como E. coli, Klebsiella, B. fragilis, Clostridium specie y estreptococo anaerobio. En los abscesos e infecciones nosocomiales, la microflora del sitio operatorio es diferente, son gérmenes multirresistentes como la Pseudomona sp, Enterobacter sp y el Enterococo (2, 4, 14).

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en la incidencia de infecciones quirúrgicas, causadas por patógenos resistentes a antibióticos convencionales como el S. aureus meticilino resistente y por hongos como candida albicans. De 1991-1995 la incidencia de infecciones quirúrgicas causadas por hongos, aumentó de 0.1 a 0.3 x 1.000 infectados; este aumento se puede deber al incremento de enfermos graves, pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugía o por el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro (7).

Los 5 gérmenes más frecuentemente encontrados en estudios realizados en Minneapolis (CDC) desde 1986 hasta 1996 (7), en Colombia de 1995 a 1996 (28) y en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se observan en la Tabla 1.

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* Departamento de Cirugía – Fundación Santa Fe de Bogotá.
1 Angélica María Domínguez Duarte. Médico Rural para Proyectos de Investigación del Departamento de Cirugía – Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
2 Stella Vanegas Morales. Enf. Coordinadora de Enfermería del Departamento de Cirugía – Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
3 Fidel Camacho Durán. Jefe del Departamento de Cirugía – Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
4 Gustavo Quintero Hernández. Coordinador de la Unidad de Apoyo a la Gestión – Asesor del Programa. Departamento de Cirugía – Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
5. José Félix Patiño Restrepo. Jefe Honorario del Departamento de Cirugía – Asesor del programa Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
6. Jaime Escallón Mainwaring. Director Médico de la Fundación SAnta Fe de Bogotá- Asesor del Programa. Departamento de Cirugía- Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.