Radioterapia Preoperatoria en Cáncer del Recto: Discusión

La importancia de la radioterapia preoperatoria en cáncer del recto ha sido objeto de mucha polémica, especialmente en lo referente a supervivencia a largo plazo (1, 7, 11, 15, 16, 18, 20, 28).

A pesar de que muchos trabajos hacen énfasis en que el uso de la radioterapia preoperatoria tiene como consecuencia la disminución de la incidencia de recidiva local y del aumento libre de enfermedad, solamente algunos trabajos aleatorios demostraron aumento de la supervivencia a largo plazo (27).

Es un hecho demostrado, que la mayoría de los pacientes con recidiva local mueren en los dos primeros años luego de la cirugía. Algunas series muestran recidivas locales que van de 12% 25% en los 2 primeros años de seguimiento (15).

De la misma manera, se sabe que la incidencia de recidiva local es una consecuencia directa de la proporción de células indiferenciadas y del grado de invasión de la pared del recto (29), es decir, tumores más diferenciados y menos invasores tienen mejor pronóstico (15, 29).

Teóricamente, cualquier tratamiento capaz de reducir el número de células indiferenciadas y el grado de invasión de la pared del recto, tendría capacidad de disminuir la recidiva local y consecuentemente induciría el aumento de la supervivencia a largo plazo.

En esta serie, un análisis comparativo entre las biopsias antes y después de la radioterapia, mostró una disminución significativa en el número de células indiferenciadas. Hubo pues, un aumento de células diferenciadas.

En realidad la variación en el número (cantidad) de células diferenciadas, contadas antes y después de la radioterapia, fue positiva. El número de tumores con alto grado de diferenciación celular mostró un cambio de 110,5% después de la radioterapia de 38 a 80, lo que muestra un aumento del número de células diferenciadas.

Al mismo tiempo, el número de tumores de bajo grado de diferenciación celular sufrió una reducción significativa de 69,9%; de 153 a 46 luego de la radioterapia.

La interpretación correcta de estos hechos es que la radioterapia aplicada preoperatoriamente disminuyó el número de células carcinomatosas, y lo hizo de tal manera que modificó el pronóstico de los pacientes, disminuyendo la recidiva local. Aquellos pacientes con tumores resistentes, que no modificaron su aspecto en relación con el número de células diferenciadas, presentaron recidiva local.

Un análisis de los tumores según Broders, revela exactamente el mismo aspecto. Un gran número de tumores clasificados preoperatoriamente como Broders IV, se convirtieron en tumores I, II y III después de la radioterapia

– 4 tumores Broders IV (5,2%) pasaron a Broders III
– 40 tumores Broders IV (52,6%) pasaron a Broders II
– 23 tumores Broders IV (30,2%) cambiaron a Broders I
– 9 tumores Broders IV (11,8%) fueron radiorresistentes.

Como respuesta a la reducción considerable del número de células neoplásicas, fue observada una disminución significativa de la recidiva local

Algunos datos de los 10 pacientes con recidiva deben ser anotados:

– 8 (80%) eran Broders IV, clasificados como radiorresistentes
– 7 (70%) de estos 8 pacientes murieron en los primeros 18 meses postoperatorios
– 2 (20%) eran tumores Broders IV y disminuyeron para Broders III, luego de la radioterapia
– 3 (30%) pacientes con recidiva local, fueron reoperados
– 1 paciente (10%) fue sometido a nueva radioterapia y resección local.

Uno de los hechos más importantes es que estos 10 pacientes que se presentaron con recidiva local, habían sido clasificados como tumores de bajo grado de diferenciación al momento del diagnóstico, y la radioterapia no los alteró.

La recidiva sistémica ocurrió en 38 pacientes

– (2,6%) había sido clasificado como Broders IV radiorresistente.
– 36 (94,7%) eran tumores de bajo grado de diferenciación, sin respuesta a la radioterapia.

Resumiendo, de los 15 pacientes con bajo grado de diferenciación celular al momento del diagnóstico, apenas 46 (30%) no tuvieron respuesta satisfactoria a la radioterapia y todos, sin excepción, presentaron metástasis:

– 10 (21,7%) recidiva local.
– 36 (72,8%) metástasis sistémica.
– 8 (17,4%) metástasis local sistémica.

Supervivencia a largo plazo

– 182 (80,1%) de 227 pacientes, sobrevivieron 5 años sin evidencia de recidiva.

De los 10 pacientes con recidiva local, 7 murieron en los primeros 18 meses del postoperatorio y 3 sobrevivieron 5 años, después de ser reoperados. Estos datos demuestran quehubo un índice de recidiva de apenas 3,48% y que solamente 2,43% murieron de la misma (Figura 5).

Es lógico concluir que la radioterapia, además de disminuir el número de células indiferenciadas y la incidencia de recidiva local, produjo una reducción en la incidencia de muertes debidas a metástasis locales.

Pero, como dijimos anteriormente, la recidiva local depende de la invasión tumoral a la pared del recto (14, 16, 29).

Los resultados observados en este estudio confirmaron una disminución del tumor en cuanto al tamaño y el volumen, secundarios a la radioterapia, constatados por el tacto rectal, la rectosigmoidoscopia y la ecografía endorectal.

Además, en un trabajo anterior (27), f.ue comprobada la existencia de una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de tumores Dukes B y C después de la radioterapia preoperatoria. Al comparar los dos grupos de pacientes estudiados, se observó que en el grupo con radioterapia la incidencia de tumores Dukes B es significativa y proporcionalmente mayor, mientras que en el grupo sin radioterapia predomina la incidencia de tumores Dukes C.

De esta forma, así sea cuestionable afirmar y absolutamente lógico decir, que además de la probada reducción de la cantidad de células indiferenciadas, la radioterapia preoperatoria produce una disminución (regresión) en la infiltración tumoral en la pared rectal.

Sin duda, ambos efectos ocasionados por la radioterapia preoperatoria determinan la disminución en la incidencia de recidiva local y el aumento de la supervivencia a largo plazo.

Conclusiones

La radioterapia preoperatoria es realmente efectiva con relación al efecto en la reducción del número de células indiferenciadas y con la infiltración de la pared rectal. Ambos efectos son responsables de la baja incidencia de recidiva local y la mortalidad secundaria a ella.

El seguimiento a largo plazo, comprueba la mejoría en la supervivencia cuyo aumento es estadísticamente significativo.

Comentarios Finales

Tres preguntas merecen una respuesta:

1.¿Por qué la radioterapia preoperatoria?

El efecto del fotón es mejor observado en las células indiferenciadas antes de la cirugía, probablemente relacionado con el nivel de oxigenación celular (6). Este concepto hace parte de una de las conclusiones emitidas por el reciente Innovative Options in Rectal Cancer Management (1997) como consenso universal.

2.¿Por qué 4.000 cGy?

Porque estudios anteriores con tres grupos de tratamiento (4.000 – 5.000 – 6.000) comprobaron que con los mismosefectos antitumorales, la incidencia de complicaciones fue mayor en el grupo sometido a 6.000 cGy. En este aspecto no hubo consenso en Innovative Options in Rectal Cancer Management (1997).

3.¿Por qué la cirugía se realiza precozmente?

Porque la incidencia de fibrosis, adherencias y hemorragia presacra es menor al realizar la cirugía precozmente.

Tampoco hubo consenso sobre este punto en la reunión Innovative Options in Rectal Cancer Management (1997), pero fue un tema defendido por muchos cirujanos.

Abstract

A total of 287 patientes with adenocarcinoma of the rectum were treated in the period 1978-1996. The protocol used in all patients was: initial doses of 4.000 cGy; daily doses of 200 cGy, for 4 weeks, followed by operation in 10 days. Our results show that preoperative radiotherapy reduced the number of carcinomatous cells thereby modifying the Broders percentage, and simultaneously reducing local recurrence (3,48%) and corresponding mortality (2.43%). Preoperative radiotherapy resulted in statically significant improvement of long-term survival (80.17%).

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