Radioterapia Preoperatoria en Cáncer del Recto

Evaluación de los Efectos de la Radiación en las Células Indiferenciadas y su Influencia en el Pronóstico

REIS NETO JAl; MARÍN MARMOLEJO JC2; QUILICI FA’; CORDEIRO FI; REIS JUNIOR JA3; KAGOHARA OH4; SIMÓES NETO J4.

Trabajo realizado en la Facultad de Medicina, Servicio de Coloproctología, de la PUCCAMP yen la Clínica Reis Neto. Campinas, Silo Paulo, Brasil.

Palabras clave: Cáncer del recto, radioterapia preoperatoria, recidiva local, mortalidad, supervivencia.

Entre 1978-1996, un total de 287 pacientes con adenocarcinoma rectal fueron tratados con radioterapia. El mismo protocolo fue utilizado en todos los pacientes: dosis total de 400cGy; dosis diaria de 200cGy; durante un período de 4 semanas y cirugía 10 días después.

Un análisis de los resultados demostró que la irradiación aplicada en el preoperatorio disminuyó el número de células carcinomatosas, cambiando significativamente el porcentaje de Broders, al mismo tiempo que redujo la incidencia de recidiva local (3,48%) y la mortalidad secundaria a la misma (2,43%).

Estadísticamente la radiación preoperatoria resultó en un aumento significativo de la supervivencia a largo plazo (80,17%).

Introducción

La utilización de la radioterapia preoperatoria como medida adyuvante al tratamiento del cáncer rectal, a pesar de ser reconocida como una medida efectiva en el control de la recidiva local de prolongar el tiempo libre de cáncer, no ha sido utilizada de rutina en la mayoría de los centros especializados brasileros.

Una serie de controversias han sido consideradas responsables de este hecho (1, 22).

No hay consenso nacional sobre la dosis total que debe ser utilizada, ni con relación a la dosis diaria por aplicar, ni sobre el número de días en los cuales la radioterapia será utilizada, ni sobre el intervalo de tiempo entre la irradiación y la cirugía, ni acerca de cuál tumor irradiar, ni sobre las complicaciones quirúrgicas resultantes de la radioterapia y, finalmente, como consecuencia de esta confusión, no hay consenso sobre los efectos de la radioterapia en la supervivencia. No obstante, es evidente que toda esta controversia ha sido la excusa para no utilizar la radioterapia como medida adyuvante en el tratamiento del cáncer del recto.

Varios trabajos anteriores, tanto retrospectivos como prospectivos, aleatorizados o no, han demostrado que la asociación de la radioterapia preoperatoria y la cirugía, no sólo aumentan el tiempo libre de cáncer sino disminuyen la incidencia de metástasis locales y terminan por modificar de manera positiva la supervivencia postoperatoria (23, 28).

Analizando los resultados obtenidos anteriormente en un trabajo al azar (27) se fijaron algunas conclusiones claras sobre el efecto de la radioterapia preoperatoria:

1. Reducción significativa del número de células carcinomatosas.
2 .Disminución efectiva del grado de invasión tumoral en la pared rectal.
3. Reducción estadísticamente significativa de la recidiva local.
4. Cambio positivo en la supervivencia.

En el trabajo arriba señalado, fueron tratados dos grupos de pacientes con adenocarcinoma rectal siguiendo el mismo principio oncológico quirúrgico produciéndose la diferencia con el empleo de la radioterapia preoperatoria en uno de ellos (27). Las críticas se debieron al número de pacientes observados.

Desde entonces, el número de pacientes con cáncer rectal tratados con radioterapia preoperatoria aumentó y los resultados fueron igualmente observados y registrados. Algunos nuevos aspectos surgen de este grupo de pacientes irradiados.

La evaluación de los resultados, comparando las biopsias antes y después de la radioterapia preoperatoria, los cambios en la diferenciación celular y su correlación con el pronóstico, el número de recidivas locales, la recidiva sistémica y principalmente la supervivencia a 5 años, nos ofreció un concepto muy positivo de la radioterapia preoperatoria.

Materiales y Métodos

De 1978 a 1996, un total de 287 pacientes con cáncer del recto fueron sometidos a radioterapia preoperatoria; 227 (79%) fueron seguidos por más de 5 años. Los demás fueron operados después de 1993, por lo cual tuvieron un menor período de seguimiento.

Fueron incluidos pacientes con adenocarcinoma del recto dentro de los 10 cm a partir de la línea dentada. No hubo distinción con relación al sexo, la edad o la raza.

Todos los pacientes fueron operados de acuerdo con el mismo esquema, a saber:

Los pacientes con tumores entre los 4 cm de la línea pectínea, fueron sometidos a resección abdominoperineal y aquellos con tumores entre 5–10 cm, fueron tratados con rectosigmoidectomía y anastomosis coloanal mecánica; 29 (10,1%) pacientes fueron operados por vía laparoscópica.

La cirugía siguió los principios oncológicos de manipulación del tumor (non touch technique) y de resección del mesorrecto.

La estadificación tumoral fue realizada cuantificando: CEA, gamaglutanil-transpeptidasa, realizando ecografía y tomografía abdominal. Fue usada la clasificación de Dukes.

Se tomaron biopsias de cada paciente, una prerradioterapia y otra posradioterapia.

El número de células diferenciadas fue registrado en ambas biopsias y clasificado en: altamente diferenciadas, moderadamente diferenciadas y pobremente diferenciadas. También se realizó la graduación tumoral según la clasificación de Broders (I-IV).

Se realizó rectosigmoidoscopia y tacto rectal en todos los pacientes antes de la radioterapia y después de ella, para evaluar sus características morfológicas, el tamaño tumoral, el grado de fijación, la rigidez y el grado de invasión parietal.

El ultrasonido endorrectal fue realizado en 10 pacientes, comparando la infiltración y el tamaño tumoral.

La dosis total de radioterapia fue de 4.000 cGy, en dosis diarias de 200cGy durante 4 semanas.

El seguimiento postoperatorio fue realizado de la siguiente manera:

1. Cuantificación de CEA.
2. Chequeo médico cada 3 meses durante 2 años.
3. Tacto rectal en los casos de anastomosis coloanal y eva l luación del periné en las resecciones abdominoperineales.
4. Exámen físico semestral por 3 años consecutivos.
5. Ecografía abdominal anual.
6. Colonoscopia cada 2-3 años.
7. Tomografía axial computadorizada en caso necesario.

La aparición de metástasis a nivel del periné, de la línea anastomótica o del tejido perirrectal fue considerada como recidiva local.

La recidiva pélvica a la próstata, ovarios o vejiga fue considerada recidiva sistémica.

Resultados

El porcentaje de diferenciación celular antes de la radioterapia, puede observarse en la Figura 1.

La diferenciación celular en el cáncer del recto según su intensidad y número de casos, antes de la radioterapia fue la siguiente:

– Altamente diferenciados 38 (13,2%)
– Moderadamente diferenciados 96 (33,4%)
– Pobremente diferenciados 153 (53,3%)

Despúes de la raioterapia el número de casos y los porcentajes de diferenciación celular fueron los siguiente (Figura 2):

– Altamente diferenciados 80 (28%)
– Moderadamente diferenciados 161 (53,3%)
– Pobremente diferenciados 46 (15,9%)

Clasificación de Broders

Al momento del diagnóstico los tumores fueron clasificados como:

– Broders I 25 tumores 8,7%
– Broders II 76 tumores 26,4%
– Broders III 110 tumores 38,3%
– Broders IV 76 tumores 26,4%

Después del curso de radioterapia fueron clasificados así:

– Broders I 67 tumores 23,3%
– Broders II 160 tumores 55,7%
– Broders III 76 tumores 17,7%
– Broders IV 9 tumores 3,1%

Regresión tumoral endoscópica y microscópica

La evaluación digital nos permitió reconocer una disminución del volumen tumoral (tamaño, longitud e infiltración) en todos los casos irradiados. En 89 (31%) pacientes la masa tumoral regresó en más de 70% con relación al volumen inicial.

La ecografía endorrectal fue realizada en 10 pacientes comparando el tumor antes y después de la radioterapia. Los resultados mostraron:

– En 2 (20%) el tumor se redujo a una simple úlcera superficial.
– En 6 (60%) el tumor regresó en 60% a 75%.
– En 2 (20%) el tumor regresó en 20% a 30%.

En el estudio endoscópico los tumores exofíticos fueron convertidos en úlceras superficiales o en áreas blancas y fibrosas. La mayoría de los tumores ulcerovegetantes, se convirtieron en úlceras necróticas.

De acuerdo con la clasificación de Dukes los tumores se clasificaron en:

– Dukes A 30 (10,45%).
– Dukes B 155 (53,92%).
– Dukes C 102 (35,56%).

Los resultados posradiación se observan en la Figura 3.

Recidiva local

De 287 pacientes solamente 10 (3,48%) presentaron recidiva local en el seguimiento a largo plazo, 8 de los cuales murieron por cáncer.

Recidiva sistémica

De 227 pacientes con seguimiento superior a 5 años, 38 presentaron recidiva sistémica:

– Pulmonar 17 (44,7%)
– Hepática 10 (26,3%)
– Peritoneal 7 (18,4%)
– Pélvica 4 (10,5%)
– Total 38 (100%)

Seguimiento

Fue posible un seguimiento superior a 5 años en el 79% de los casos (227/287):

-80% (182/227) sobrevivieron sin recidivas.
-19,8% (45/227) murieron de cáncer.
– 6,7% (38/227) murieron de recidiva sistémica.
– 3,0% (155/287) murieron de recidiva local.
– 5,2% (15/287) murieron de enfermedades no relacionadas con el cáncer.

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l. Doctores y Profesores Titulares de Cirugía – Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Campinas (PUCCAMP). Miembros Titulares de la Sociedad Brasilera de Coloproctología. Miembros de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto. 2. Cirujano Coloproctólogo y Laparoscópico. Profesor de Cirugía de la Universidad de Caldas, Manizales Colombia, Magíster en Cirugía – UFRJ (Br). Ex residente de Coloproctología, Endoscopia y Cirugía Laparoscópica de la PUCCAMP y de la Clínica Reis Neto (Br). 3. Profesor de Cirugía Laparoscópica – Servicio de Cirugía. Hospital y Maternidad Celso Pierro- Hospital Escuela de la PUCCAMP 4. Cirujanos Generales Miembros de la Clínica Reis Neto.