Pancreatitis Aguda: En Vísperas del Siglo XXI

Revisión de Temas

NIETO J. A., MD, SCC.

Palabras clave: Pancreatitis, Colocalización, Catepsina B, Translocación bacteriana, SDRA, APACHE 11, Colangiopancreatografía, Papilotomía, Laparostomía, Falla multiorgánica.

Se presenta una revisión de la pancreatitis aguda con énfasis en la forma necrotizante; se analiza su fisiopatología a nivel celular y químico, su agrupación de acuerdo con la “Clasificación de Atlanta”, cuadro clínico, forma de evolución y complicaciones derivadas, diagnóstico y estratificación de su severidad según los índices de Ranson y APACHE II; la utilidad de diferentes marcadores plasmáticos, de la tomografía axial computarizada y de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada la papilotomía y las demás medidas recomendadas en su tratamiento, incluyendo la antibioticoterapia y la cirugía.

Introducción

La pancreatitis aguda es una entidad que puede variar de lo trivial a lo fatal; muchos aspectos de la entidad, son pobremente comprendidos y a menudo son objeto de controversia. No hay un pleno conocimiento con relación a sus factores etiológicos ni sobre el mecanismo mediante el cual se inicia el proceso fisiopatológico que caracteriza la entidad. Es una emergencia abdominal grave que tiene una mortalidad que oscila entre 9 y 23%, y cuyo diagnóstico y trata-miento requiere de una comprensión de sus mecanismos patogénicos para racionalizar el uso de los elementos tera-péuticos que hoy se encuentran a nuestro alcance. De igual importancia es la identificación temprana de sus complicaciones ya que ello orienta hacia un tratamiento óptimo que tiende a disminuir la morbilidad y mortalidad.

La primera referencia a la enfermedad inflamatoria del páncreas aparece en 1579 cuando Jacques Aubert describe la primera pancreatitis de origen alcohólico, su evolución clínica y los hallazgos encontrados a la necropsia; en 1672, Tulpius describe un caso de absceso difuso del páncreas; en 1668 Barbette incluye a la pancreatitis y al absceso pancreático dentro de las causas del vómito. En 1779, Baillie informó las características macroscópicas de la pancreatitis crónica y aunque la primera observación descrita de un caso de pancreatitis con necrosis grasa fue realizada por Balzer en 1879, poca atención se le prestó a la pancreatitis como entidad hasta 1889 cuando Fitz publicó su clásico escrito en el que describió el síndrome clínico-patológico (1).

La pancreatitis aguda es un proceso de autodigestión enzi-mática que produce inflamación y necrosis del páncreas y de los tejidos y órganos que lo rodean; sus efectos comprometen órganos distantes, pudiendo ocasionar falla multior-gánica.

Patogenia

A pesar de que aún desconocemos los mecanismos pato-génicos íntimos de la pancreatitis, diversos estudios experimentales han sugerido que en las etapas iniciales pueden ocurrir eventos dentro de la célula acinar misma. Los revisa-remos brevemente dado que pueden tener significación tera-péutica en el futuro.

A. Fenómenos a nivel celular

La pancreatitis es un proceso de activación y digestión enzi-mática de las propias hidrolasas que en situación de norma-lidad no ocurre porque las enzimas se sintetizan como proenzimas (necesitan ser activadas), se almacenan en los gránulos de zimógeno que tienen membranas que las separan de las proteínas del citoplasma que las rodea y, finalmente, se secretan junto a antiproteasas que limitan la autoactivación espontánea de las enzimas proteolíticas.

Esta situación se altera en diversas circunstancias asociadas a la pancreatitis, y las siguientes alteraciones a nivel celular se han descrito especialmente basadas en modelos experimentales:
1. Se interrumpe la exocitosis, o sea, la salida de las pro-enzimas a los conductos secretores.
2. Se altera el tráfico intracelular de las enzimas que normalmente se desplazan desde la base, donde son sintetizadas en el retículo endoplásmico, al aparato de Golgi donde se separan las enzimas secretoras que van a los gránulos de zimógeno y las enzimas lisosómicas que se acumulan en los lisosomas. Algunas observaciones experimentales han demostrado que en las fases iniciales estos organelos intracelulares coalescen en vacuolas intracitoplasmáticas en un proceso llamado colocaliza-ción. Este fenómeno es importante ya que en estas va-cuolas algunas enzimas lisosómicas como la catepsina B pueden activar el tripsinógeno, lo que se traduciría en activación intracelular de proteasas (2).
3. Otra observación ha señalado que bajo condiciones de máxima estimulación de las células acinares por la hormona colecistoquinina (CCK) podría haber autoactivación intracelular de las proenzimas (3). La interpre-tación clínica de este último hallazgo debe ser tomada con cautela ya que no se ha demostrado que exista aumento desmedido de la liberación de CCK en condiciones que preceden la crisis de pancreatitis aguda como son los excesos en comidas proteicas o grasas.
4. Finalmente, otros estudiosos plantean que la salida de enzimas por la membrana basolateral que es mínima en condiciones fisiológicas, se aumenta y que se presenta un verdadero escape de enzimas a través de la membrana de la célula acinar al intersticio (4, 5).

B. Fenómenos químicos

La activación de la tripsina lleva a su vez a una cascada de activación de otras proteasas como son el quimotripsinógeno y la proelastasa cuyos productos de hidrólisis, la quimi-triosina y la elastasa, pueden causar daño vascular directo y desencadenan la activación de otros péptidos con acción vasoactiva como son la histamina, las kalicreínas, el plasminógeno y otras sustancias como las quininas y las pros-taglandinas.

Además, hay alteración del fibrinógeno con tendencia a la coagulación intravascular diseminada; asimismo, la libera-ción de lipasas y fosfolipasas a la circulación o al intersticio glandular pueden a su vez actuar sobre los triglicéridos circulantes, lo que lleva a la formación de ácidos grasos libres que son tóxicos para las membranas celulares pancreáticas, del tejido peripancreático y de otros órganos distantes, como son el capilar alveolar pulmonar, el cerebro, el miocardio, las glándulas adrenales, etc. (6).

C. Isquemia

Hay numerosas evidencias que señalan el compromiso de la microcirculación pancreática en la pancreatitis aguda con tendencia a trombosis, estasia, aumento de la permeabilidad vascular con generación de derivados libres del oxígeno los cuales se acumulan y son tóxicos celulares (7, 8).

No se sabe si los mecanismos celulares de la pancreatitis que se han enunciado actúan todos en cada caso de pancreatitis o si representan fenómenos alternativos y variables depen-diendo de la condición primaria que desencadena el episodio de pancreatitis.

La mayoría de los casos de pancreatitis aguda se asocian a patología biliar o ingesta excesiva de alcohol, con porcentajes que varían según las características y hábitos de vida de cada país (9). En el caso de la pancreatitis biliar puede oscilar entre 8 y 75%; en nuestro medio puede variar entre 8% en la serie de García (10), y 52.4% en las series publicadas por Reyes (11) y Nieto (12) en el Hospital Militar Central de Bogotá.

En el caso de las pancreatitis asociadas a litiasis biliar ampliamente demostradas luego de los estudios de Acosta y Ledesma (13), se presentan tres teorías al respecto:

La primera o del “Canal común”. Propuesta por Opie en 1901, sugería que detras del cálculo se originaba un canal común biliopancreático que permitiría el reflujo de bilis dentro del canal pancreático. Sin embargo, varios factores su-gieren que esta teoría puede no ser correcta; la más consistente se basa en el hecho de que la presión de excreción pancreática excede la presión de la excreción biliar; por otra parte, Robinson y Dumphy (14), demostraron que la bilis perfundida dentro del canal pancreático a presiones fisioló-gicas no desencadena pancreatitis aguda.

La segunda o del “Reflujo duodenal”. Propone que el paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi puede lesionar la musculatura esfinteriana determinando cierto grado de incompetencia que permitiría el reflujo de enzimas digestivas activadas dentro del canal pancreático (15). El interrogante que se plantea a esta teoría es porqué en todos los casos en que se realiza una esfinteroplastia o una papilotomía endoscópica no se desencadena un episodio de pancreatitis aguda.

La tercera o de la “Obstrucción del canal pancreático”. Quienes la defienden (16, 17) sostienen que el cálculo que obstruye, o el edema ocasionado por su migración al través del esfínter, causan obstrucción de los canales pancreáticos. Al continuar la secreción dentro del canal obstruido de acuerdo con esta teoría, se establecería una hipertensión dentro del sistema ductal, que podría iniciar el episodio de pancreatitis.

Esta teoría es muy atractiva pues concilia por el momento, al menos en el aspecto de la pancreatitis de origen biliar, los fenómenos mecánicos que se derivan de la presencia del cálculo biliar en el sistema ductal con las alteraciones que se presentan a nivel celular, donde interrumpe la exocitosis y se altera el tráfico intracelular de las enzimas que normalmente se desplazan desde la base de la célula, permitiendo que las enzimas secretoras que van a los gránulos de zimógeno, y las enzimas lisosómicas que se acumulan en los lisosomas, hagan coalescencia en vacuolas intracitoplasmáticas en el proceso llamado colocalización.

De otra parte, Steer (18) demostró trabajando en el laboratorio con la zarigüeya (opossum) que la ligadura de los canales biliopancreáticos a nivel del duodeno de manera tal que permitiera el reflujo de bilis al canal pancreático (reproduciendo el canal común), ocasionaba la aparición de pancreatitis aguda; igual resultado obtuvo cuando ligó por separado tanto el canal pancreático como el canal biliar provocando una obstrucción de los dos sistemas, y cuando ligó únicamente el canal pancreático. No obtuvo pancreatitis cuando se ligó únicamente el canal biliar. Mediante este experimento concluye que el reflujo biliar no es necesario para desencadenar el episodio de pancreatitis y que la obstrucción del canal pancreático determinaba la aparición de pancreatitis aguda al generar una hipertensión intracanalicular retrógrada al sitio de obstrucción.

En la Nomenclatura 1 se resumen las condiciones patoló-gicas que más a menudo se asocian a la producción de pancreatitis (19).

Clasificación

Muchos encuentros para clasificar la entidad se han realizado, Marsella 1965, Cambridge 1983, Marsella 1984, hasta llegar al de Atlanta en 1992 (20) que puede resumirse así:
a. Pancreatitis aguda severa, asociada con falla multiorgánica y/o complicaciones tales como necrosis, absceso o pseudoquiste.
b. Pancreatitis aguda leve asociada con mínimo compromiso sistémico y sin las complicaciones descritas para la pancreatitis severa.
c. Pancreatitis con colecciones líquidas; se presentan temprano durante el episodio de pancreatitis aguda, se locali-zan dentro o fuera del páncreas y carecen de pared fibrosa.
d. Pseudoquiste agudo, colección de líquido pancreático rodeada por una pared sin epitelio.
e. Absceso pancreático, colección purulenta, generalmente localizada en la vecindad del páncreas; contiene por lo general una mínima cantidad de tejido necrótico.

Cuadro Clínico y Complicaciones de la Pancreatitis

En la mayoría de los pacientes la pancreatitis se presenta con dolor abdominal y elevación de los niveles plasmáticos de amilasa y lipasa. En el menor número de los casos el cuadro es silencioso y sólo se hace el diagnostico en presencia de alteraciones de las enzimas plasmáticas luego de un episodio de shock o sepsis. Es importante para el tratamiento adecuado, la detección y diagnóstico precoz de las complicaciones de la pancreatitis, que pueden ser locales o sistémicas.

Las complicaciones tempranas se desarrollan dentro de las primeras horas o dentro de la primera semana de la enferme-dad. Estas complicaciones incluyen shock, el cual se asocia con el secuestro masivo de fluidos cuando no se establece una agresiva resucitación con soluciones cristaloides; el paciente puede desarrollar una acidosis metabólica severa, alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia renal (21). Las complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte dentro de los primeros 7 días del curso de la enfermedad; hay altera-ciones en la capacidad de difusión, disminución de la elasticidad pulmonar, aumento en las resistencias ventilatorias y disminución de la capacidad vital (22).

En la siguiente semana las complicaciones que se desarro-llan en el curso de la pancreatitis son casi todas secundarias a infección pancreática que puede clasificarse como: 1) Necrosis pancreática infectada, que hace referencia a una infección focal o difusa del parénquima pancreático no viable. 2) Absceso pancreático, definido como una colección purulenta localizada en la celda pancreática. Por lo ge-neral, este material contiene muy poca necrosis pancreática. La infección secundaria del páncreas habitualmente por gérmenes Gram negativos, y con mayor frecuencia E. Coli procedente del intestino por translocación bacteriana (23), con motivo del episodio de pancreatitis, es la responsable del 80% de las muertes tardías en pacientes con pancreatitis aguda. La infección de la necrosis pancreática se presenta entre el 8 y el 12% de la pancreatitis aguda, y en el 30 al 40% de los pacientes con pancreatitis necrotizante (24).

Estratificación de la Severidad de la Pancreatitis

Desde 1974 Ranson (25) describió sus 11 criterios que todavía se siguen aplicando y tomando como punto de referencia para evaluar la severidad de la pancreatitis (Nomenclatura 2). Tiene el inconveniente de necesitar 48 horas para completar los 11 parámetros y es preferible en muchos casos tomar medidas que permitan mayor efectividad terapéutica en las primeras 24 horas. Con mayor frecuencia se aplica en los centros hospitalarios el APACHE II (Acute Physiology Health Evaluation) (26).

De acuerdo con la “Clasificación de Atlanta” (20) se consi-dera una pancreatitis como severa cuando tiene 3 o más criterios de Ranson u 8 o más criterios del APACHE II. Se considera que existe falla multiorgánica cuando aparecen las siguientes alteraciones:

a. Shock Presión sistólica < de 90 mmHg
b. Falla respiratoria PaO2 £ 60 mmHg
c. Insuficiencia renal Creatinina > 2 mg/dL previa rehidratación
d. Sangrado digestivo Más de 500 mL en 24 h.