Manifestaciones Clínicas de las Adherencias

La presentación clínica de las adherencias intraperitoneales tiene un amplio rango de síntomas dependiendo de su loca-lización, grado de rigidez y distribución en la cavidad, ma-nifestándose principalmente como obstrucción del tracto gastrointestinal.

La obstrucción intestinal por adherencias intraperitoneales puede ser parcial o total, dependiendo del grado de extensión y rigidez de las mismas, siendo éstas la causa más frecuente de obstrucción (1, 3, 4). En la figura 2 se representa la distribución porcentual de las causas de obstrucción del intestino delgado en adultos.

Las bridas pueden obstruir un asa intestinal por angulación, por torsión o, la más frecuente, por constricción. En la figura 3 se esquematizan los tres mecanismos de obstrucción del intestino por adherencias intraperitoneales.

La obstrucción intestinal por bridas se presenta en un lapso variable después de la cirugía previa.

Menzies reportó que aproximadamente 40% de sus pacientes con obstrucción intestinal tenían el antecedente de cirugía en menos de 12 meses (5). La figura 4 muestra los resultados de dicho estudio.

Otros autores han informado bridas más tempranas. Miller reportó 22% entre 1 y 2 semanas (29); Sannella, 37% en menos de 1 mes (30); y Räf, 16% en menos de 1 año, observadas en sus 1.477 pacientes (12).

Estos datos variables corresponden a un comportamiento clínico de difícil predicción. No obstante, se ha planteado una predisposición particular en cada paciente con relación a la actividad fibrinolítica durante la patogénesis de las adherencias (28).

Otras formas de manifestaciones clínicas de las bridas son, dolor abdominal y/o pélvico crónico, dispareunia e infertilidad.

Las adherencias también pueden manifestarse como un factor que dificulta el manejo de los pacientes con soporte nutricional enteral y fístulas enterocutáneas.

Métodos Diagnósticos

Las ayudas diagnósticas están dirigidas a detectar la presencia de obstrucción intestinal, su nivel y severidad.

La radiografía simple de abdomen y el tránsito intestinal detectan la presencia de obstrucción aunque sin definir en forma exacta su causa. La TAC abdominal además de brindar la información sobre la presencia de obstrucción mecánica puede descartar las otras causas menos frecuentes de obstrucción, tales como tumores, hernias, etc. (31).

La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico tanto diagnóstico como terapéutico para las adherencias intraperitoneales (17, 32). Su eficacia diagnóstica no tiene discusión, pero como tratamiento tiene una alta tasa de recidiva (17).

Recientemente se ha informado la utilización de la ecografía abdominal de alta resolución para la detección de bridas, método no invasor que permite la evaluación de las nuevas alternativas terapéuticas y de prevención, sin generar más adherencias intraperitoneales (33, 34). Este método en investigación, consiste en la detección del deslizamiento de un asa mayor de 2 cm por movimiento diafragmático o por una pequeña compresión del asa con el transductor. Si la víscera presenta un deslizamiento menor de 1 cm, es muy probable la presencia de adherencias visceroparietales. De igual forma, si la víscera se desliza espontáneamente más de 2 cm, se concluye con seguridad la inexistencia de ellas (33, 34). En la figura 5 se esquematiza este método de diagnóstico, aún en fase experimental.

Además existen informes de detección de obstrucción intestinal por ecografía de alta resolución. Los hallazgos ecográficos descritos son signos indirectos de obstrucción tales como distensión del intestino, colapso del segmento intestinal más allá de la estenosis, peristalsis proximal aumentada, y líquido libre intraabdominal. Sin embargo, no se logra identificar ecográficamente las bandas fibróticas que ocasionan la obstrucción. En un estudio retrospectivo en 459 pa-cientes con obstrucción intestinal, Truong (35) identificó el 91% de los casos y logró diferenciar exitosamente entre obstrucción del intestino delgado y del colon en 71% de ellos.

Otro método diagnóstico que se encuentra en fase expe-rimental y con resultados alentadores es la predicción de formación de adherencias mediante marcadores tisulares (36).

Con base en el concepto fisiopatológico de la formación de bridas anteriormente descrito, la capacidad fibrinolítica peritoneal es crucial y con un comportamiento particular en cada individuo.

Experimentalmente se evidencia que la formación de adherencias intraperitoneales posquirúrgicas severas está en relación directa con niveles tisulares mayores de 60 ng/gr de Inhibidor tipo I del Activador de Plasminógeno (IAP1) y niveles mayores de 200 fmol/gr del complejo activador de plasminógeno tipo tisular/inhibidor del activador de plasminógeno (complejo APT-IAP) (36). Por consiguiente, la medición de componentes del sistema fibrinolítico podría ser usada en un futuro como predictor de alto riesgo para la formación de bridas posquirúrgicas.

Tratamiento Quirúrgico

Medidas generales

El tratamiento general de las bridas dependerá de la forma de presentación clínica.

En casos de obstrucción parcial y transitoria, las medidas dietéticas como el fraccionamiento de las comidas, empleo de preparados ricos en fibra, líquidos orales abundantes y laxantes suaves, tienen un gran valor terapéutico.

En casos de obstrucción intestinal por adherencias, se inicia un tratamiento no operatorio si el paciente no presenta las complicaciones quirúrgicas de una obstrucción, como es la estrangulación intestinal observada en 23% de los pacientes (37).

En caso de que el tratamiento conservador no sea exitoso, el paciente deberá llevarse a una laparotomía para adhesiólisis quirúrgica y medidas de prevención para evitar las adherencias recidivantes.

Adhesiólisis

La adhesiólisis es una alternativa terapéutica con resultados inmediatos satisfactorios, pero no así, a mediano y largo plazo (17).
Este procedimiento se realiza mediante dos accesos: por laparoscopia que es un procedimiento menos traumático indicado en casos de sintomatología crónica con el indicio de adherencias localizadas (17); y por laparotomía en casos con sintomatología más compleja y aguda que no cede al tratamiento no operatorio (5).

La laparoscopia produce menos adherencias con respecto a la laparotomía por su menor trauma quirúrgico, menor exposición a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guantes y la menor probabilidad de isquemia intestinal transitoria al no necesitar la maniobra de evisceración que se practica en muchas de las laparotomías.

La probabilidad de formación de adherencias post-adhesiólisis es de 90 a 100% (17, 21).

En cuanto a infertilidad, la adhesiólisis tiene un porcentaje variable de éxito como se observa en la tabla 2.

Sobre el dolor abdominal crónico por bridas tratado me-diante adhesiólisis, Mueller (42) en 1995, reportó su alivio completo en 47.2% de sus pacientes, y con una significante mejoría en 36.1%, es decir, un éxito de más de 80 %, con un seguimiento promedio a 10 meses.

Con respecto al dolor pélvico crónico la adhesiólisis posee una tasa de éxito de alrededor de 80% a mediano plazo, como lo informó Peters en 1992 (43).

Técnicas quirúrgicas

En el transcurso de este siglo se han descrito múltiples técnicas con unos resultados clínicos muy controvertidos. El principio básico de dichas técnicas es la fijación de las asas en la forma más anatómica y fisiológica posible, para que de esta manera, se evite un nuevo episodio de obstrucción intestinal, a pesar de las bridas que se generen posteriormente.

La plicatura de asas entre sí y con su respectivo mesenterio, es la técnica descrita por Noble en 1937 (44) con resultados que mostraron posteriormente una alta tasa de morbilidad y fracaso para la prevención de obstrucción intestinal. Childs y Wilson reportaron una frecuencia de 4% de fístulas enterocutáneas, infección en 32% y reobstrucción en 19% (45). A partir de estos resultados, Childs postuló una nueva técnica que consiste en una plicatura transmesentérica (46). Aunque esta técnica es más fácil y rápida en su elaboración, Ragins (47) informa que desde el punto de vista de motilidad y prevención de adherencias sintomáticas es muy semejante a la cirugía de Noble.

La plicatura del intestino por vía endoluminal para mante-ner una posición anatómica y funcional lo más normal posible, con una descompresión continua del mismo para la re-solución del íleo adinámico, mediante la colocación de una sonda de Cantor o de Baker modificado, es otro método intraoperatorio ocasionalmente empleado para el tratamiento de las adherencias clínicamente significativas (48-50). Este procedimiento ha demostrado menor tasa de complicaciones con respecto a las técnicas descritas anteriormente. Las indicaciones propuestas por Close para este procedi-miento son aquellos pacientes con obstrucción intestinal sometidos a adhesiólisis por laparotomía con un intestino frágil o muy distendido que no permite una plicatura transmesentérica de Childs-Phillips, o con una peritonitis genera-lizada (50). Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos tales como perforación de asa o su ruptura, íleo adimámico persistente, etc. En la figura 6 se observa una radiografía simple del abdomen donde se evidencia una sonda de Cantor a modo de tutora del intestino, como método de prevención de bridas sintomáticas.

Métodos de Prevención

Una amplia variedad de opciones para la prevención de las adherencias intraperitoneales se han descrito a lo largo de la literatura quirúrgica moderna, sin obtener resultados clínicos satisfactorios.

Técnica quirúrgica

Aunque una adecuada técnica no garantiza la prevención de adherencias (11, 16, 17), la agresión a la misma con una manipulación excesiva y brusca del tejido, con hemostasia inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado, muy probablemente formarán adherencias con significación clínica.

Lavado peritoneal intraoperatorio

El cristaloide más empleado para el lavado de la cavidad es la solución salina al 0.9% (14), pero el lactato ringer es el más recomendado por ser una solución con mayor capacidad buffer (51).

Sin embargo, los cristaloides se han revaluado como agentes de prevención por los siguientes planteamientos:

• Son reabsorbidos por el peritoneo rápidamente, en menos de 36 horas (52).
• La remesotelización del peritoneo se lleva a cabo en 5 a 8 días.
• El estudio de Fayez describe una alta tasa de formación de bridas (32).

La presencia de cristaloides en la cavidad abdominal diluye las opsoninas y por ende ocasiona una disminución de la opsonización y fagocitosis, lo que se traduce en la clínica como mayor índice de infección (51, 53).

Reacomodación del intestino

La reubicación del intestino es una práctica frecuente entre los cirujanos pero carece de eficacia para la prevención de las adherencias (14).

Remoción de exudados fibrinosos

Esta medida esta dirigida a evitar la formación de depósitos de fibrina o la lisis de la misma. Se ha empleado el lavado con cristaloides y enzimas proteolíticas que en la actualidad están revaluados (32, 51, 53, 54).

Prevención de depósitos de fibrina

Está dirigida para impedir la formación de depósitos de fi-brina que interfieran con los mediadores inflamatorios. Se han empleado anticoagulantes y agentes antiinflamatorios sin resultado exitoso (55, 56).

Separación de superficies

Este tratamiento consiste en la separación de las superficies que se quieren mantener separadas mediante un elemento mecánico. Se ha utilizado la instilación intraabdominal de dextran, silicona, povidine, vaselina, aceite mineral y parafina líquida, con resultados pobres para impedir la formación de bridas (57).

Lubricación de las superficies

La fosfatidilcolina soluble facilita la presencia de una capa de fosfolípidos que actúa como lubricante interasas y que ha demostrado experimentalmente reducir la formación de adherencias intraperitoneales (27).

Inhibición de la proliferación fibroblástica

Se emplea antihistamínicos, esteroides o agentes citotóxicos, sin éxito y con mayor índice de complicaciones infecciosas (58-60).

Aumento de la actividad fibrinolítica peritoneal

Como se mencionó anteriormente, las células mesoteliales poseen funciones de activación del plasminógeno (24). Esta propiedad es importante en la prevención de formación de adherencias. Sin embargo, la lesión tisular también genera la liberación de inhibidor 1 y 2 del activador del plasminógeno a partir de las células inflamatorias, mesoteliales y endo-teliales con la posterior pérdida de la actividad de activación del plasminógeno. Se ha logrado precisar que estos eventos suceden al cabo de 6 a 12 horas (25, 26).

Se ha empleado un activador de plasminógeno tisular recombinante, experimentalmente con éxito, para aumentar la actividad fibrinolítica que normalmente ocurre en el reparo peritoneal (7, 61).

Disminución del daño de membrana

Se han empleado agentes antioxidantes tales como vitamina E y azul de metileno con el fin de disminuir al máximo la presencia de radicales libres que conducen a un daño mayor de la membrana celular y, por lo tanto, se obtiene una disminución en la formación de adherencias, comprobado hasta ahora en estudios experimentales en animales (9, 62).

Métodos de barrera para la prevención de adherencias

Se describen dos tipos de barreras: de tejido endógeno, como injertos de epiplón, injertos peritoneales o de membranas fetales, con resultados desalentadores; y barreras de material exógeno como gelatina, plástico, gel fotopolime-rizable (Flowgel®), membranas de Gore-Tex®, hojas de caucho, membrana de celulosa oxidizada (Interceed®) y membrana de carboximetilcelulosa con hialuronato sódico (Sepra-film®) (57).

Inicialmente se emplearon mallas de politetrafluoretileno (63, 64), comercialmente conocidas como Gore-Tex®, como también hojas de caucho, de plástico, de metal (57), pero presentaron varias limitantes como su no-biodegra-dabilidad, necesidad de fijación al tejido mediante suturas que conducían a trauma peritoneal adicional y la muy deficiente maniobrabilidad.

Posteriormente ha venido tomando auge un compuesto de celulosa oxidizada regenerada comercialmente disponible como Interceed (TC7)®, el cual toma forma de gel al cabo de 8 horas después de su aplicación. Se absorbe completamente en 28 días y contiene propiedades antibacterianas en vivo (53, 65). Actualmente sólo se recomienda para cirugía pélvica (66-68), debido a que no hay ningún estudio en cirugía abdominal y por lo tanto la F.D.A. no lo ha aprobado para tal fin (53). Presenta el inconveniente de que se desnaturaliza parcialmente ante la sangre, lo que obliga a una hemostasia exhaustiva al momento de su aplicación (53, 68). Si el color de la membrana se torna negro, indica dicho fenómeno. En la figura 7 se observa su aplicación por debajo del peritoneo para la prevención de bridas visceropa-rietales. Dicho compuesto se encuentra disponible en nuestro medio.

El método de barrera que tiene más difusión actualmente por su eficacia en la prevención de adherencias en cirugía abdominal, comprobada por estudios experimentales (8, 69), es un compuesto de hialuronato sódico y carboximetilcelulosa (Seprafilm®) (70).

La adición del hialuronato sódico provee una mayor duración a la metilcelulosa antes de ser absorbida y, además, al parecer impide que la sangre la desnaturalice.

Este compuesto es reabsorbible, biocompatible, no tóxico no inmunogénico, no se desnaturaliza con la presencia de sangre y no requiere sutura para su fijación. Su método de aplicación requiere desprender una hoja protectora que trae adherida en el momento de su aplicación al tejido, el cual debe estar lo más seco posible (53, 70). También se torna en gel al cabo de 8 a 12 horas después de su aplicación y se absorbe en un lapso de 28 a 32 días (53, 70).

En 1996 Becker (69) demostró la efectividad del Sepra-film® para la prevención de bridas mediante un estudio multicéntrico aleatorio prospectivo en 175 pacientes que se sometieron a una colectomía total más anastomosis ileoanal con ileostomía protectora. Al grupo estudio se aplicó el Seprafilm®. Al momento del cierre de la ileostomía evaluó la cavidad abdominal con un laparoscopio que lo introdujo por el sitio de la ileostomía y de tal forma determinó en todos los pacientes la presencia y características de bridas visceroparietales. Los resultados obtenidos fueron los si-guientes: la ausencia de adherencias en el grupo control fue de 6% y en el grupo estudio fue de 51% con un valor p<0.0000000001; la presencia de adherencias densas en el grupo control fue de 58% y en el grupo estudio fue de un 15% con un valor p<0.0001. Las complicaciones reportadas fueron similares excepto los abscesos con 7.7% en el grupo estudio y 2.2% en el grupo control, con un valor p< 0.05. Estos resultados confirman los beneficios de este producto sin lograr aclarar la mayor indcidencia de infección reportada.

Sin embargo, el trabajo de Becker tiene algunos puntos cri-ticables como son, la falta de evaluación completa de la cavidad, limitándose solamente a las adherencias visceroparietales, y la falta de seguimiento a largo plazo de los pacientes del grupo estudio para precisar la tasa de sintomatología asociada a bridas. Con respecto al mayor porcentaje de infección reportada, no existen estudios que comprueben el mayor riesgo de infección utilizando dicho producto.

Seprafilm® es un método de barrera para la prevención de adherencias visceroparietales en cirugía abdominal aprobado por la F.D.A (70), con un buen rango de eficacia y una probabilidad baja de complicaciones, que lo convierte de esta manera, en una alternativa útil por el momento (8).

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Correspondencia:
Doctor Alejandro Moreno Rojas. Fac. de Medicina. Dpto. de Cirugía, Univ. de Antioquia, Medellín, Colombia.
Correo electrónico: amr@epm.net.co