Herniorrafia Inguinal por Laparoscopia

Experiencia de la Unidad de Videolaparoscopia. Clínica Bautista-Barranquilla

DAES J., M.D., S.C.C.

Palabras clave: Herniografía inguinal, Laparoscopia, Recurrencia herniaria, Técnica totalmente extraperitoneal (TEP).

Se presenta la experiencia de la Unidad de Videolapa-roscopia de la Clínica Bautista de Barranquilla, con la herniorrafia inguinal laparoscópica iniciada en 1996 me-diante la técnica transabdominal con disección preperitoneal, y continuada luego con el procedimiento totalmente extraperitoneal, del que ya se han ejecutado más de 100 casos con resultados satisfactorios.

Se hace una revisión de la técnica quirúrgica y se concluye que la herniorrafia laparoscópica es una técnica viable que ofrece claras ventajas al paciente: una recuperación rápida y menos dolorosa con recurrencia y complicaciones muy bajas. La dedicación y el adiestramiento del cirujano, pueden vencer una curva de aprendizaje larga y disfrutar de una técnica lógica para la corrección de las hernias inguinales, justo en donde ellas se originan.

Introducción

El reparo de la hernia inguinal ha estado históricamente marcado por la controversia.

Tan temprano como en la Edad Media la historia quirúrgica muestra grupos que defendían la orquiectomía junto con la remoción del saco herniario, frente a aquellos apoyados por la Iglesia de Roma, que se inclinaban por el reparo “real” preservando el testículo (1).

La cirugía moderna de la hernia inguinal se desarrolla a partir del concepto de la reparación del defecto mediante la imbricación de las estructuras que lo rodean. Tal vez las técnicas más populares fueron las de Bassini, Mac Vay y Marcy. Los problemas que surgen de estos reparos son el resultado de la tensión creada por la oposición o afron-tamiento de tejidos con sus consecuencias: dolor, incapacidad y tasas de reproducción que en los casos de hernias directas y reproducidas alcanzan del 15 al 20%. (2, 3). Una notable excepción en este grupo de reparos lo constituye la técnica de Shouldice con resultados excelentes en las manos de la Clínica del mismo nombre (4). Quizá la mayor contribución de esta Clínica es la de haber introducido el concepto de cirugía ambulatoria y bajo anestesia local para el reparo herniario (5).

Los hallazgos de numerosos investigadores atribuyen la formación y desarrollo de las hernias a defectos metabólicos del colágeno (6). Los problemas de tensión ya mencionados, sirvieron de base para el desarrollo de los reparos conocidos como de “libre tensión”, convirtiéndose en el nuevo estándar de oro del reparo herniario. Son ejemplos las técnicas popularizadas por Lichtenstein (7, 8) y Rutkow (9), reali-zadas por vía anterior, y por Nyhus (10) y Stoppa (11) por vía posterior. En ellas se utiliza material protésico generalmente polipropileno para cubrir o rellenar el defecto.

El nuevo paradigma de la cirugía, “la mínima invasión”, despertó interés en su aplicación en el campo del reparo herniario. Sin embargo, como toda innovación en este campo, ha creado controversia y muy intensa. A diferencia de otros procedimientos laparoscópicos la aceptación del reparo herniario ha sido lento.

Cuyas posibles razones son:

1. Resistencia al cambio de una cirugía común para la cual cada cirujano tiene su técnica “probada”.
2. La morbilidad de los primeros reparos por falta de adiestramiento.
3. La diversidad inicial de estos procedimientos.
4. El desconocimiento de la anatomía laparoscópica del área.
5. Los altos costos involucrados.
6. La desconfianza natural a la insistencia de la industria farmacéutica.

Técnicas Laparoscopias

La evolución histórica de la herniorrafia inguinal laparos-cópica se encuentra bien revisada en otras publicaciones (12).

Son tres los procedimientos laparoscópicos aplicables en la práctica actual, cuyas siglas americanas, son:

IPOM: Colocación de mallas sobre el defecto, por vía intraperitoneal (13).

TAPP: Procedimiento transabdominal con disección prepe-ritoneal (14).

TEP: Procedimiento totalmente extraperitoneal (15).

Sus indicaciones abarcan todos los tipos de hernias, con excepción de la técnica de Nyhus, tipo 1. Son más evidentes sus ventajas en las hernias bilaterales y reproducidas.

Aunque la mayor parte de los artículos en la literatura muestran una utilización mayor de la técnica TAPP, es claro que la técnica preferida en la actualidad es la TEP cuyas ventajas son:

1. La no penetración a la cavidad abdominal lo cual reduce la posibilidad de lesión visceral y la creación de adherencias.
2. Permite el uso de anestesia regional o local.
3. Reduce los costos.
4. Reproduce una excelente técnica abierta con más de 40 años de vigencia, la descrita por Stoppa (11).

Esta técnica está contraindicada en pacientes con antece-dentes de cirugía con disección retropúbica extraperitoneal. Puede realizarse con seguridad en pacientes con incisiones en línea media, Pfannenstiel o para apendicectomía.

(Lea También: Pacientes Sometidos a Herniorrafia Lateral con Malla Retromuscular)

La técnica TAPP es muy útil en ciertas circunstancias:

1. Cuando se necesita “convertir” la técnica TEP en casos de no poder desarrollar el espacio, ya sea por problemas técnicos o adherencias o colapso del espacio por la creación de neumoperitoneo al romper accidentalmente el peritoneo.
2. Cuando se realicen simultáneamente otros proce-dimientos laparoscópicos intraabdominales como colecistectomía o fundoplicatura.
3. Cuando hay duda sobre la presencia de hernia o de la bilateralidad de la misma; con esta técnica se ha descrito hasta un 25 % de hernias no diagnosticadas. La técnica TAPP en este sentido se constituye en un procedimiento diagnóstico efectivo y fácil, evitando disecciones innecesarias de los elementos del cordón. Debido a este potencial, algunos autores incluso han propuesto una técnica combinada (16).

Por todo lo anterior, recomendamos adiestrarse en ambas técnicas.

La técnica IPOM es, en nuestra experiencia, de utilidad limitada a aquellos casos con antecedentes de herniorrafias preperitoneales con malla, e imposibilidad de disecar nuevamente el espacio.

Herniorrafia Inguinal por Laparoscopia, Técnica Quirúrgica

Estudios Comparativos

La comparación de las distintas técnicas de reparar hernias debe basarse no en la patología primaria (recurrencia, complicaciones), sino en el paciente y sus expectativas, si se quiere encontrar diferencias (17).
Los estudios aleatorios doble ciego que comparan las técnicas laparoscópicas con técnicas abiertas (algunas “libres de tensión” y otras con reparos anteriores clásicos) (19-22), y un sinnúmero de estudios no aleatorios resumidos en algunas publicaciones (23), permiten concluir que:
1. Los índices de recurrencia y las complicaciones son comparables, aunque el período de seguimiento aún no es suficiente.
2. Las técnicas laparoscópicas ocasionan menos dolor, más aceptación por parte de los pacientes y un retorno más rápido a las actividades normales y, especialmente, a las físicas extremas.
3. Las técnicas laparoscópicas tienen un mayor costo directo.

Experiencia de la Unidad de Laparoscopia

Nuestra experiencia se inicio en la Unidad de Video laparoscopia de la Clínica Bautista de Barranquilla en octubre de 1996 con la técnica TAPP. Después de realizar 20 casos, cambiamos a la técnica TEP y actualmente superamos los 100 casos; aún aplicamos la técnica TAPP según las indicaciones ya citadas atrás.

El Departamento de Epidemiología de la Universidad del Norte coordinó metodológicamente un estudio comparativo de 50 casos de reparo herniario laparoscópico con 50 casos de reparos tradicionales realizados en el mismo período en nuestra Institución por cirujanos experimentados (24). Ninguno de los cirujanos participantes intervino en la recolección, procesamiento o análisis de los datos.

No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a distribución por sexo, edad u ocupación. Tampoco hubo dife-rencias significativas en las complicaciones o recurrencia, aunque el seguimiento fue muy corto.

En la evaluación del dolor (Tabla 1), 82% de los pacientes sometidos a herniorrafia a cielo abierto (HCA) manifestó dolor severo (>5 puntos en la escala subjetiva), y sólo 12% del grupo laparoscópico (HVL) lo manifestó.

Relacionado con lo anterior (Tabla 2), 91 % de los pacientes del grupo a cielo abierto requirió algún tipo de analgesia post egreso, mientras que 60% del grupo laparoscópico lo requirió.

El grado de satisfacción (Tabla 3) fue mucho mayor en el grupo laparoscópico (grado 1, muy satisfechos).

Hay una diferencia importante en el tiempo de regreso a las actividades usuales entre los dos grupos. La inmensa mayo-ría de los pacientes del grupo laparoscópico lo hace prontamente, promedio 5 días, no sucede así con el grupo abierto. (Figura 1).

Estas diferencias podrían estar influenciadas por el grado de estímulo que reciben los pacientes del grupo laparoscópico.

No hubo estudio de costos

Las principales dificultades en la implementación de técnicas laparoscópicas en la corrección de hernias inguinales son, en nuestro criterio, una curva de aprendizaje larga y en ocasiones frustrante, a lo que se agregan los altos costos.
Nuestra estrategia para disminuir costos ha estado centrada en:
1. Utilización cada vez más frecuente de anestesia regional y en ocasiones local.
2. Realización ambulatoria.
3. Uso limitado de Tackers para fijación de la malla.
4. Reparo y re-esterilizacion de trocares de balón.

Doctor: Jorge Daes. Pro! de Cirugía, Coordinador de la Unidad de Videolaparoscopia, Clínica Bautista, Univ. del Norte, Barranquilla, Colombia.