Actinomicosis Abdominal: Causa de Exéresis Intraabdominal sin Diagnóstico Previo

MESA-CASTILLO R., MD; CATAÑO·GARCIA V. P., MD, MlRANDA-FONTALVO A., MD, SCC.

Palabras clave: Actinomicosis abdominal, Actinomicetoma, Actinomices Israelii, Dispositivo intrauterino, Cirugía pélvica radical.

Se presenta un caso clínico de actinomicosis abdominal no diagnosticada en el preoperatorio en el que se realizó resec-ción radical en bloque por sospecha de enfermedad cecal maligna extensa.

Se revisa la literatura relacionada y se exponen algunas inquietudes ante el tratamiento quirúrgico radical y sus posibles implicaciones médico-legales,en especial en casos como el descrito, en los que el cirujano debe tomar decisiones drásticas basado en sus conocimientos y buena fe, sin contar con infraestructura adecuada que permita extremar métodos diagnósticos, tal como ocurre en muchos hospitales de nuestro país.

Introducción

La actinomicosis abdominal (AA) es una enfermedad crónica infrecuente, insospechada, poco diagnosticada en etapa prequirúrgica, de carácter progresivo, supurativa, caracterizada por la formación de múltiples abscesos y trayectos fistulosos, con producción de granulaciones características (gránulos de azufre) y masas de abundante tejido fibrótico que simulan procesos neoplásicos, cuya evolución natural, en la era preantibiótica, generalmente implicaba la muerte del paciente (1).

Representa la segunda forma de presentación clínica (20%), precedida por la variedad cérvico-facial (50%) y seguida por la torácica (15%) (2); se han descrito casos en el periné, pelvis, huesos, hígado y SNC, entre otros (3, 4).

Caso Clínico

Multípara de 47 años que consultó en 1995 por dolor sordo y sensación de masa en 1a fosa ilíaca derecha, de 4 meses de evolución, crecimiento lento, cambios en el hábito intesti-nal, astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de 10 kg de peso y, en las últimas semanas, episodios febriles no cuantificados.

Sin antecedentes médico-quirúrgicos personales ni familia-res de importancia clínica.

Al ingreso se encontró discreta palidez mucocutánea, masa en el flanco derecho, lisa, bien delimitada, dura, no dolorosa, de aproximadamente 5 x 8 cm. Ampolla rectal vacía, con masa lisa extrínseca, mal delimitada, que desplaza la pared anterior del recto. Se hace diagnóstico clínico de tumor abdominal secundario a Ca del colon derecho.

Colon por enema: “área estenosante de ± 7 cm, sugestiva de lesión constrictiva: Ca. de colon ascendente”. Ecografía abdominal: “masa de ecogenicidad heterogénea, con diámetro AP de 5.4 cm, compatible con absceso de la pared”. La paciente rechaza la colonoscopia; TAC no disponible; ACE: 7.8 ng/mL.

Ante el deterioro clínico progresivo y la dificultad para establecer el diagnóstico anatomopatológico, previo el consentimiento informado, se realiza laparotomía exploratoria, con los siguientes hallazgos: “masa en el colon ascendente de 10 x 15 cm, que infiltra la pared abdominal ante-rior, el apéndice cecal, útero, anexos y un segmento del colon sigmoide; no hay adenopatías; el resto de la cavidad presenta aspecto normal”. Biopsia por congelación, no disponible. Se realizó resección en bloque que incluyó pared abdominal comprometida, hemicolectomía derecha, histerectomía, salpingectomía bilateral y sigmoidectomía parcial, obteniéndose el siguiente, e inesperado, reporte y comentario del servicio de patología:
1. Colon derecho con INFLAMACION AGUDA Y CRONICA ESTENOSANTE.
2. Endometritis aguda y crónica. GRANULO ACTINOMICOTICO. Abscesos tuboováricos bilaterales.
3. Dispositivo intrauterino (DIU) tipo espiral.
4. Periapendicitis; colon sigmoide con inflamación serosa y preservación mucosa

Comentario: “el Actinomices Israelii es una causa infrecuente de enfermedad pélvica inflamatoria, asociada al uso prolongado de DIU, complicada ocasionalmente por lesiones estenosantes en colon, ureteres y vejiga, que clínicamente son consideradas como neoplasias malignas”.

La paciente se trató con penicilina cristalina, 20 millones i.v. /día/10 días y penicilina V potásica, 2 gm v.o./20 días; evolucionó en forma satisfactoria. Controles sin evidencia de enfermedad. A pesar de la evidencia, la paciente afirma desconocer la colocación del DIU.

Discusión

Los actinomycetos no son hongos. Son bacterias filamentosas clasificadas en la orden actinomicetales. Constituyen un grupo heterogéneo relacionado con corinebacterias y micobacterias, superficialmente parecidos a los hongos. Actinomyces israelii, es el principal responsable de actinomicosis en humanos (1), se caracteriza como Gram positivo, difícil de cultivar (<4%), (4) no formador de esporas, microaerofílico o anaerobio obligado, sensible a penicilina y no a anfotericina B (no es un hongo) (5). Otros actinomices reportados como agentes etiológicos de actinomicosis en humanos son A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri y A. propiónica (1).

La incidencia de actinomicosis es incierta y, al parecer, tiende a disminuir; predomina en adultos jóvenes, pero se ha observado en niños. Es 3 ó 4 veces más frecuente en hombres. Presenta distribución mundial, con mayor incidencia en áreas con bajos índices socioeconómicos e higiénicos, en especial en salud oral (1, 2).

Los actinomices son saprófitos de la cavidad oral, pulmones, genitales y tracto gastrointestinal; su capacidad de producir enfermedad se relaciona con lesiones de la mucosa (1, 7).

El primer informe sobre actinomicosis abdominal, realizado en 1846, se atribuye a Bradshaw (1). Esta se presenta asociada a cirugías intraabdominales, en especial urgencias colónicas y de la vejiga urinaria (5), afectando principalmente el apéndice, ciego y válvula ileocecal (65%), y áreas de reservorio y estancamiento fecal (2, 8, 9). Los factores predisponentes incluyen, entre otros, apendicitis, perfora-ción gastrointestinal, neoplasias, cirugías previas y cuerpos extraños (1, 5, 7, 8, 10). Los dispositivos intrauterinos, DIUs, por la inflamación y posibles lesiones endometriales crónicas han sido los más relacionados, en especial, como en el caso descrito, cuando son utilizados por largos periodos (11-13). La prevalencia de actinomices en portadoras de DIU oscila entre 1.6 y 36% (11). En muchos casos no se ha relacionado ningún antecedente (7) por lo cual se considera que probablemente no exista actinomicosis abdominal primaria (14).

En AA se considera como principal vía la diseminación por continuidad a partir de la lesión mucosa. La vía hematógena y linfática son poco comunes (15, 16). Se ha descrito la posible diseminación a través de micropartículas aéreas en cirugías con abdomen a cielo abierto, debido al uso inadecuado de mascarillas (1).

El diagnóstico clínico es difícil (1-14). Las manifestaciones son crónicas e indolentes, múltiples y variadas, precediendo hasta 2 años al diagnóstico positivo; las principales son dolor local, fiebre, pérdida de peso, masa palpable, fístulas internas o externas, acompañadas de leucocitosis y eritrosedimentación aumentada (15). La poca especificidad hace que el diagnóstico preoperatorio, aun en los centros más desarrollados, se realice en menos del 10% de los casos (17, 18). Los diagnósticos diferenciales incluyen carcinomas (de colon), sarcomas, abscesos, plastrón diverticular y apendicular, enfermedad intestinal inflamatoria y tuberculosis (1-18).

El hallazgo de gránulos de azufre, relacionados por vez primera por J. Israel en 1878, no es patognomónico de actinomicosis ya que nocardia, estreptomices y estafilococos pueden presentarlos; sin embargo, este diagnóstico es el más frecuente cuando los gránulos de azufre se encuentran en abscesos con bacilos Gram positivos filamentosos (1, 5, 19). Para hallarlos se requieren múltiples cortes de las paredes abscedadas de la pieza histológica y sólo es posible en <50% de los casos (2). La identificación definitiva de la especie requiere la determinación por cromatografía de gases de ácidos volátiles y no volátiles producidos por los microorganismos (1, 15).

La TAC es el más útil de los estudios radiológicos, permite identificar abscesos, áreas quísticas, masas extrínsecas o infiltrativas que simulan neoplasias, reafirmando la impresión clínica en ese sentido (2, 20). La arteriografía es ines-pecífica, revela área hipovascular, sugestiva de lesión tumoral maligna. La biopsia por aspiración, guiada por TAC o ecografía, puede ser terapéutica al drenar un absceso pero rara vez hace el diagnóstico (1, 21).

Si el diagnóstico se realiza en forma precoz, el tratamiento médico es efectivo y erradica la enfermedad, pues los acti-nomices son extremadamente sensibles a la penicilina G. Las dosis recomendadas oscilan entre 10 y 20 millones de UI / día durante 4 a 6 semanas, seguidas por penicilina V potásica 25-30 mg/kg/6h durante 6 a 12 meses (21). Alternativas: eritromicina o tetraciclinas. In vitro se ha demostrado susceptibilidad a clindamicina, rifampicina, cloranfenicol, cefalotina, cefradina, doxiciclina, y minociclina (1, 21). En muchos cultivos se observa el crecimiento de flora local polimicrobiana a la que se atribuye capacidad sinérgica en la patogenicidad actinomicótica (11, 22). En ocasiones se presenta superinfección con otras bacterias (2); en estos casos está indicada la combinación de antibióticos específicos para los gérmenes patógenos. Esta situación debe sospecharse cuando la respuesta al tratamiento con monoterapia no es satisfactoria.

En el caso de los pacientes con DIU y colonización asintomática por actinomices, el tratamiento es controversial: observación sin remoción del DIU o remoción del DIU sin tratamiento antibiótico (11, 23, 24). En estas pacientes el principal método diagnóstico para el actinomices es la inmunofluorescencia indirecta (25).

El tratamiento quirúrgico usualmente se hace necesario:
1. Ante las dificultades para establecer la etiología de la lesión y el mal pronóstico de los diagnósticos diferenciales en casos avanzados.
2. Para el tratamiento de sus complicaciones, p. ej., obs-trucción o fístulas intestinales, desbridamiento y drenaje de abcesos, resección de trayectos fistulosos o erradicación del foco primario.
3. Como coadyuvante del tratamiento médico.
Hasta la fecha no se ha definido con certeza la necesidad del uso de antibióticos ni el tiempo por el cual se han de usar en aquellos pacientes a quienes se reseca el área afectada.

Comentarios

Casos como el descrito obligan a pensar respecto a la actitud que se debe asumir cuando es preciso tomar la decisión de intervenir un paciente, por ejemplo, bajo la impresión clínica de un proceso tumoral maligno, sin que exista la infra-estructura tecnológica hospitalaria que brinde la posibilidad de confirmar el diagnóstico en forma preoperatoria, situa-ción muy frecuente en nuestro país. ¿Debe limitarse la extensión de la resección quirúrgica, aunque se violen “criterios oncológicos”?; ¿podría el cirujano considerar la exéresis, a la luz de sus conocimientos y buena fe, como un caso de fuerza mayor imprevisto (26) para ofrecer una cirugía “curativa”?; ¿qué valor legal tendría el consentimiento dado para la cirugía por una paciente con deseos de familia, reali-zado bajo explicaciones médicas acerca de las implicaciones de la impresión clínica de neoplasia en estadio avanzado, si el reporte postoperatorio es de patología benigna y la cirugía, p. ej., incluyó la exéresis de órganos reproductivos?.

Aunque los casos de actinomicosis abdominal son raros, esta patología debe tenerse presente como diagnóstico diferencial de procesos tumorales abdominales de origen neoplásico o inflamatorio, básicamente por dos motivos, la excelente respuesta al tratamiento médico con penicilina y las posibles implicaciones médico-legales de la cirugía. Nunca está de más recordar que ante casos de difícil diagnóstico debe extremarse en forma exhaustiva la calidad del interrogatorio clínico, orientándolo hacia patologías infrecuentes.

Si después de intervenir a un paciente nos encontramos ante esta patología, lo inesperado del reporte no debe afectar la autoestima del equipo quirúrgico, más bien debe ser un estímulo para compartir la rara e interesante experiencia.

Abstract

Abdominal actonomycosis is a rare and infrequently chronic, progressive and supurative disease, characterized by abundant granulation and dense fibrous tissue; this intraabdominal fibrous mass can masquerade as a malignant process that is very difficult to differentiate, often requiring surgical intervention with resection. Commonly caused by Actino-myces Israelii, a Gram positive, anaerobic, filamentous bacteria, found endogenously in the human oral cavity and upper gastrointestinal tract, have been recognized associated a use of intrauterine devices for long time. The A. Israelii is extremely sensitive to penicillin; it’s very important in cases that require surgical intervention. Does abdominal actinomycosis require surgical intervention?. We question about the legal implications of radical surgical in this cases.

Agradecimientos

A la Dra. María del Carmen Sarquis Saad, por su especial, oportuno e invaluable apoyo.
A los docentes del servicio de Patología del Hospital Universitario de Cartagena, en especial al Dr. Jairo Rodríguez, a quien debemos la precisión diagnóstica.

Referencias

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Correspondencia:
Doctor Reinel Mesa Castillo. Cra. 21 N° 30-29, Cons. 302. Cartagena de Indias. E-mail: reinelmesa@hotmail.com

Doctores: Reinel Mesa Castillo, Ciruj. Gral.; Vivian Piedad Cataño-García, Ciruj. Gral.; Asdrúbal Miranda Fontalvo, Docente de Cir. Gral. Univ. de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.