Complicaciones Quirúrgicas en el Trasplante Renal

A. VELASQUEZ, MD; F. CANO, MD; J. RES TREPO, MD; J. GUTIERREZ, MD; G. GARCIA, MD; J.L.ARANGO, MD; J.E. ARROYABE, MD; M. BUlLES, MD; A. GARCIA, MD; J. E. HENAO, MD; G. MEJIA, MD; M. ARBELAEZ, MD.

Palabras clave: Trasplante de órganos, Donante vivo o cadavérico, Insuficiencia renal crónica, Infección, Riesgo inmunológico, Rechazo, Ciclosporina A, Azatioprina, Prednisolona.

Introducción

La creación de la Sección de Nefrología como una subespecialidad en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia en el año de 1964, llevó a la necesidad de desarrollar un centro de diálisis donde se pudieran ofrecer alternativas terapéuticas a los pacientes con Insuficiencia Renal Terminal.

Esto llevó a la conformación de la Unidad Renal en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en el año de 1967 y como complemento de ello, 1 año después un conjunto de profesionales interesados en el área de los trasplantes se organizó como un grupo interdisciplinario e interinstitucional para trabajar y adquirir experiencias en el área de los trasplantes de órganos.

Inicialmente se hicieron reuniones para revisión de la literatura médica y su consolidación como grupo; así mismo inició un programa de cirugía experimental en perros par facilitar el acople técnico-quirúrgico y adquirir destrezas en el manejo de los fenómenos de rechazo, en los cuidados postoperatorios y en las complicaciones inmediatas de los trasplantes.

Finalmente, en el año de 1970 se estableció formalmente en la decanatura de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia el Grupo de Trasplantes Universidad de Antioquia – Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín.

Fue así como el 29 de agosto de 1973 se realizó el primer trasplante con donante vivo relacionado (hermano) y el 20 de mayo de 1974 los 2 primeros trasplantes simultáneos con donante cadavérico.

La experiencia adquirida en el área de los transplantes renales llevó al grupo a explorar otros campos permitiendo la realización de injertos de otros órganos como hígado, en 1979, corazón, en 1985 (conjuntamente con la Clínica Cardiovascular Santa María) y simultáneo de páncreas y riñón, en 1988.

En esta revisión presentamos nuestra experiencia global sobre las complicaciones quirúrgicas en trasplante renal desde el inicio del programa hasta diciembre 31 de 1998.

Materiales y Métodos

Entre agosto de 1973 y diciembre de 1998, se practicaron 1.636 trasplantes renales; los pacientes pertenecían a los servicios de clasificados económicos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, al Instituto de los Seguros Sociales y a otras empresas prestadoras de servicios de salud, así como a pacientes procedentes de otros países.

Durante este lapso se han utilizado varias modalidades terapéuticas y se han implantado distintas metodologías en el tratamiento de los donantes vivos, de los cadáveres y de los pacientes trasplantados.

Estas han sido: trasplante renal cadavérico con corazón batiente; riñón conservado por hipotermia simple; donante vivo relacionado idéntico; donante vivo emparentado, con transfusiones específicas del donante; donante vivo no familiar pero afectivamente relacionado (esposos).

Se han utilizado diferentes modalidades terapéuticas: terapia convencional (azatioprina 2.0 mg/kg/día + prednisolona 1.0 mg/kg/día); terapia biconjugada (ciclosporina A 12 mg/kg/día + prednisolona 1.0 mg/kg/día); terapia triple con (ciclosporina A 8.0 mg/kg/día + azatioprina 2.0 mg/kg/día + prednisolona 1.0 mg/kg/día); terapia triple (ciclosporina A 80 mg/kg/día + micofenolato mofetil 2.0 gr/día + prednisolona 1.0 mg/kg/día); y en casos seleccionados (alto riesgo inmunológico) terapia de inducción con anticuerpos monoclonales o globulina antitimocítica.

Para el seguimiento se reducen paulatinamente las dosis de los medicamentos según la función renal o la presencia de efectos secundarios de las mismas, cambiándose de terapia cuando ha sido considerado necesario.

Los rechazos agudos son tratados con metilprednisolona (3 dosis de 500 mg/día), e incremento de la prednisolona la cual se disminuye progresivamente hasta llegar a las dosis previas al episodio de rechazo.

En algunos casos de rechazo resistente a esteroides, se han utilizado anticuerpos monoclonales, globulina antilinfocítica o antitimocítica o se ha cambiado la azatioprina por micofenolato mofetil, previa confirmación del diagnóstico mediante biopsia renal percutánea.

Los cálculos de supervivencia son expresados mediante el método de Kaplan-Meier. Se presentan como promedio ± S.D.

Resultados

Entre el 29 de agosto de 1973 y el 31 de diciembre de 1988 se realizaron 1.636 trasplantes en 1.543 pacientes (93 retrasplantes); de ellos 929 fueron hombres (60.2%) y 615, mujeres (39.8%); promedio de edad, 36.2 ± 12.6 años (rango, 2 – 72 años), y 32.2 ± 11.5 (rango, 5 – 68 años), respectivamente; 853 (52.1%) recibieron injertos de donante de cadáver, y 781 (47.9%) de donante vivo no relacionado pero emparentado (esposos). El tiempo de isquemia en hipotermia simple en receptores de riñón de cadáver fue de 21.1 ± 7.9 horas (rango, 1-56); el tiempo de revascularización fue de 25.8 ± 14.3 minutos (rango, 11 -94) en trasplante intrafamiliar. El 15.8% se realizó en pacientes subsidiados; el 58.9% en derecho-habientes del Instituto de los Seguros Sociales, y el 25.3 afiliados a otras entidades prestadoras de servicios de salud. Las causas de la insuficiencia renal se pueden observar en la Tabla 1.

Complicaciones Quirúrgicas

Entre las complicaciones quirúrgicas (Tabla 2) la más frecuente fue la infección de la incisión: 113 casos (6.8%) de los cuales en 40 (2.3%) se asoció a la presencia de hematoma y en 54 (3.3%) a tunelización de la incisión, siendo necesario abrirla, en 100 oportunidades (6.0%) y probablemente con relación a ello, se presentaron 50 (3.0%) casos de hernia incisional.

Las complicaciones vasculares (Tabla 3) se presentaron en 113 casos (6.9%) distribuidas así: trombosis vascular, 26 (1.6%); estenosis de la anastomosis, 9 (0.5%); estenosis por fibrosis periarterial, 8 (0.5%); hemorragia de la rafia vascular, 13 (0.8%); y comprensión vascular extrínseca, 2 (0.1%); en 55 (3.3%) casos hubo lesión de los vasos sanguíneos (arteria o vena) involuntaria u obligada (ligadura de vasos polares). En los donantes vivos familiares hubo 107 (6.5%) episodios de vasos renales múltiples, siendo necesario realizar ligadura de vasos polares en 35 (2.1%) debido al pequeño diámetro de los mismo; en 72 (4.4%) se practicó anastomosis exitosa de los vasos polares.

En los 21 casos de estenosis vasculares (de la anastomosis o por fibrosis periarterial) se llevó a cabo tratamiento quirúrgico en 10 y angioplastia en 11 (72.7%, exitosa).

No hubo diferencias de significación estadística entre receptores de donante vivo o donante cadavérico.

El tiempo de revascularización en los receptores de donante vivo fue de 34.1 ± 12.1 minutos (rango, 18 – 120); el tiempo de preservación de los riñones en hipotermia simple fue de 21.1 ± 7.9 horas.

Complicaciones Urológicas

Las más frecuente fue el hidrocele en 143 casos (8.7%). Se presentó hidronefrosis en 38 pacientes (2.3%): secundaria a estenosis de la anastomosis uretero vesical, en 15 (0.9%); por fibrosis periureteral, en 13 (0.8%); y por comprensión extrínseca, en 10 (0.6%). En 138 (8.4%) pacientes se detectó la presencia de linfocele de volumen importante habiéndose realizado drenaje quirúrgico y marsupialización en todos los casos; el tiempo de detección fue de 4.6 ± 16.5 meses postrasplante; hubo escape de orina en 78 casos (4.7%), en 10 (0.9%) debido a necrosis del uréter, y en 68 (4.1%) con relación a la técnica quirúrgica; no hubo diferencias por el tipo de donante; en 12 casos (0.7%) hubo litiasis vesical; en 4 (0.2%) se evidenció reflujo vésico-ureteral; y en 19 (2.0% de 929 hombres) se presentó orquiepididimitis (Tabla 4).

Supervivencia

La supervivencia tanto de injertos como de pacientes ha sido variable en el transcurso del tiempo, dadas las diferentes modalidades terapéuticas empleadas y la complejidad de las enfermedades causales de la insuficiencia renal en la medida en que se han aceptado pacientes con compromiso multiorgánico o incluso casos de trasplante simultáneo riñón-páncreas, corazón-riñón y trasplante renal en pacientes con trasplantes previos (corazón e hígado) así como una ampliación de edades susceptibles a recibir un injerto (2 a 72 años).

En receptores del primer trasplante de cadáver la supervivencia actuarial del injerto a 1 y 5 años, fue: terapia con azatioprina + prednisolona, 55 y 31%; terapia con ciclosporina + axatioprina + prednisolona, 78 y 45%; en receptores de riñones de donante vivo familiar: terapia con azatriopina + prednisolona; 85 y 67%; trasfusiones específicas del donante: terapia con ciclosporina + azatioprina + prednisolona, 89 y 64%.

Discusión

Las complicaciones técnicas en el trasplante renal son de frecuencia variable y cuando se presentan pueden llevar a la pérdida del injerto o incluso a la muerte del paciente; por tanto, su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento temprano son definitivos.

En nuestra experiencia las causas de la insuficiencia renal son similares en su distribución a las reportadas en la literatura médica; sin embargo, se observa un porcentaje importante de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) de causa desconocida; esto es debido a una consulta tardía con una historia clínica poco reveladora, y a los estrictos criterios de definición del diagnóstico que aplicamos, en los cuales, si no hay una evidencia razonable que conduzca con certeza al mismo, son clasificados como tales. Así mismo, la hipertensión arterial como causa primaria de IRC es menos frecuente que en la literatura de otros países debido a los criterios de inclusión, pues un porcentaje importante de pacientes presentan hipertensión arterial más como consecuencia que como causa de la IRC. A medida que el transcurso del tiempo nos ha permitido tener más experiencia, se ha ido ampliando el tipo de patología asociada a la IRC, en pacientes tributarios de trasplante; es así como actualmente el porcentaje de pacientes diabéticos con IRC se ha incrementado a 6.5% comparativamente con el 0.0% antes de 1984, y con el 1.9% hacia 1990, dado que en los períodos iniciales estos enfermos no se consideraban como candidatos a trasplante. Al principio de nuestro programa los límites de edad se establecieron en el grupo de 10 a 50 años; actualmente el rango de edad de los pacientes trasplantados está entre 2 y 72 años, lo cual indudablemente incrementa los riesgos tanto técnicos por el tamaño de los vasos en los niños, como por la presencia de enfermedad arterioesclerótica en los de mayor edad.

Las técnicas quirúrgicas se han modificado a través del tiempo; inicialmente se practicó la de Linch/Gregoire; posteriormente la de Mc Kinnon con algunas modificaciones; la de Nesbitt y, ocasionalmente, la de Ledbetter – Politano; así mismo, se ha realizado anastomosis uretero-ureteral.

Los primeros trasplantes con donante cadavérico se realizaban en cirugías simultáneas con corazón cadavérico se realizaban en cirugías simultáneas por períodos prolongados lo cual facilitaba el desarrollo de infecciones principalmente de piel (24.6%), coadyuvadas por las altas dosis de inmunosupresores en uso y la mayor frecuencia de episodios de rechazo agudo tratados con altas dosis de esteroides; actualmente, dichas complicaciones son inferiores al 3%.

En los casos de trombosis de la arteria renal (1.6%) en algunas instancias es difícil discernir si ésta es debida a fallas en la técnica quirúrgica o a fenómenos de rechazo hiperagudo o acelerado. En dos casos hubo obstrucción vascular por comprensión extrínseca del injerto debido a poco espacio del lecho quirúrgico y cierre muy apretado de la herida. Hubo 17 episodios de estenosis de la anastomosis término-terminal de la arteria renal a la arteria hipogástrica, técnica que actualmente sólo se utiliza en raras oportunidades, dado que se prefiere hacer la anastomosis a la arteria ilíaca externa. En los otros 8 fue debida a fibrosis periarterial.

Hubo desarrollo de linfocele en 8.4% de los pacientes, el cual se corrigió mediante peritoneal amplia, con sólo 2 casos de reproducción.

La interpretación de los resultados de la supervivencia actuarial es compleja pues a través del tiempo se han utilizado diferentes técnicas quirúrgicas, diferentes modalidades de inmunosupresión y se han aceptado pacientes de mayor riesgo médico-quirúrgico; sin embargo, se considera el trasplante renal como la mejor alternativa para los pacientes con insuficiencia renal, no solamente desde el punto de vista de calidad de vida, sino, además económico.

N.B. Las numerosas referencias bibliográficas del presente informe se hallan a disposición de quien se interese en ellas, y podrán ser solicitadas al “Grupo de Trasplantes” (Doctor Alvaro Velásquez), del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia.