Revista de Cirugía: Comentario, Doctor Bernardo Tirado Plata

A cargo del profesor, doctor Bernardo Tirado Plata, especialista en cirugía vascular.

Señor Editor:

o este comentario que se le ha solicitado, con una pequeña historia para afirmar la legitimidad del título del trabajo en estudio. Es preciso aclarar la confusión que hay sobre la enfermedad de Buerger, originada en los diferentes nombres e interpretaciones que ha recibido durante el proceso la investigación iniciado a fines del siglo pasado, cuando Feliz Von Winiwarter postuló una “endarteritis obliterante# como causante de la “gangrena presenil espontánea”.

En 1908, Leo Buerger dijo que el proceso en cuestión correspondía a una inflamación de la arteria periférica, ocasionando una trombosis con gran componente celular, y sugirió que para estos casos se abandonará el anterior nombre y el de “gangrena arterioesclerótica”, y propuso llamarla tromboangiitis obliterante, término que se generalizó erróneamente, extendiéndose a todo caso de gangrena de la extremidad.

En los siguientes años, el diagnóstico anatomopatológico primó sobre el criterio clínico, se olvidó el concepto de “gangrena presenil espontánea” y la entidad fue sobrediagnosticada(1).

Stanford Wessler afirmó en 1960 que lo descrito como enfermedad de Buerger no se podía distinguir de la ateroesclerosis, embolia o trombosis simple, entidades indudablemente más frecuentes.

Hoy en día, la controversia sobre la existencia de esta clase de obstrucción arterial en jóvenes fumadores ha disminuido y su epecificidad está respaldada, más por características clínicas, que por el examen hitopatológico, con frecuencia por práctico, excepto cuando ya se ha practicado amputación, como ocurrió con la mayoría de los casos presentados en este trabajo (95%).

Con excepción de la frecuencia global (5-10 casos por año), la menor ocurrencia en la mujer (sólo 4.3%), la tromboflebitis migrans, el estudio histopatológico en fase aguda y la frecuencia de amputación, todas las cifras presentadas son muy similares a las estadísticas de la literatura mundial. Sin embargo, los autores piensan que se puede tratar de una modalidad o una nueva etiopatogenia (autoinmune o degenerativa), lo cual no se justifica, en nuestra opinión. Analizando los parámetros que presentaron diferencia, tenemos: la tardanza en la consulta, la gravedad y rapidez de su evolución, el nivel de amputación (supracondílea 56%) y la realización de la simpatectomía (74%) cuando ya no tendría un efecto beneficioso(2).

Es entonces evidente que no hubo oportunidad de aplicar terapias que son útiles en cuadros menos avanzados, tales como la prohibición de fumar, el bloqueo epidural, la misma simpatectomía, las prostaglandinas, la terapia hiperbárica o la restauración arterial en casos seleccionados.

Revisando el trabajo prospectivo del doctor Abraham Lechter, presentado al XI Congreso Latinoamericano de la Internatiobal Cardiovascular Society, reunido en Bogotá en 1972, he encontrado una excelente recopilación cuyo estudio se realizó con lineamientos muy semejantes a los del presente trabajo, con abundante material clínico, fotográfico, arteriográfico, histopatológico y con su tratamiento médico-quirúrgico. Durante 16 años hubo un promedio de 2.3 casos por año; se practicaron 54 simpactectomías lumbares, 12 dorsales, 2 estelectomías y 1 esplancnicectomía. Se realizaron 20 amputaciones y entre ellas, 14 conservadoras (sólo los dígitos). La enfermedad se presentó en 10 extremidades superiores(3).

Por último, deseo relatar la iniciación de mi experiencia con esta entidad al finalizar la década de los 50, siendo ya un residente como lo es ahora uno de los autores de este valioso trabajo retrospectivo. A toda extremidad isquémica en un adulto joven, con pequeñas lesiones pedias ulceradas o gangrenosas, acompañadas de dolor de reposo, intratable, se le llamaba Buerger. Se iniciaba la cirugía arterial restauradora; la arteriografía se realizaba con la expectativa de encontrar una lesión segmentaria con extremo distal permeable para intentarla. Frecuentemente se visualizaba un segmento permeable proximal, femoral o poplíteo, de calibre normal que se iba adelgazando para terminar abruptamente o de forma afilada; entonces aparecían en la vecindad colaterales en forma de raíz o tirabuzón, sin encontrarse segmento distal permeable. Esto podría ser Buerger o la temible ateroesclerosis precoz.

Varios pacientes terminaban en amputación a pesar de la simpatectomía. yo mismo practicaba la disección para la macropatología, lo cual también me sirvió como entrenamiento prequirúrgico. Encontraba más frecuentemente placas de ateroma, verdaderos moldes de la arteria. Sin embargo, en 1958 practiqué con los endarterótomos del doctor Oscar Creech, quien estaba de visita en nuestro Hospital de San Juan de Dios, la primera endarterectomía femoral cuyo espécimen era de consistencia tisular, no ateromatosa; el reporte microscópico fue endarteritis reactiva ¡sería un Buerger?(4).

Por lo demás debo felicitar a los auores de este trabajo por el esfuerzo y la dedicación en la ordenación del material que nos presentan, logrando un concienzudo y documentado estudio que ofrece a quien lo desee, la oportunidad de informarse, sobre los aspectos claves para la identificación y manejo de los pacientes afectados por esta enfermedad.

Referencias del Comentario

1. Shionoya S: Buerger’s Disease (Thromboangiitis Obliterans). In: Rutherford R.B. (Editor). Vascular Surgery, Third ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1989. Tomo l, p. 207.
2. Tobón L: Tromboangeitis Obliterante (Enfermedad de Buerger). En: Giraldo N, Gómez L.F. (Editores). Fundamentos de Medicina-Vascular Periférico. Medellín: C.I.B., 1994. p. 227.
3. Lechter A, et al: Arteriopatías inflamatorias y colagenósicas. En: Tirado Plata B. (Editor). Actualizaciones Cardiovasculares Bogotá: Stella; 1976. p. 663-70.
4. Tirado Plata B, eta l: Nuestra evolución en la tpecncia de la restauración arterial para la arterioesclerosis de las extremidades inferiores. En: Morales J. (Editor). Memorias del VIII Congreso Latinoamericano de Angiología. Caracas. 1966. p 135.