Adelantos Científicos y Técnicos
Robert S. Rhodes y David M. Bell. Clínicas Quirúrgicas de Norte América. Volumen 75 No. 6, dic, 1995
El Número de la publicación en referencia está dedicado a uno de los problemas relativamente recientes que afectan al cirujano y a su equipo de trabajo en las salas de cirugía, que se refiere al riesgo que se corre en la actualidad por la presencia de patógenos en la sangre, especial ente el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y los virus de las hepatitis B y C (VHB- VHC). Los editores son el doctor Rhodes, Jefe del departamento de cirugía de la universidad de Misisipí, y el doctor Bell, Jefe del programa de Infección Hospitalaria del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y del Centro para Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (COC). Los datos son muy actuales y las recomendaciones son aquellas que todo hospital debe acoger como norma institucional y que todo cirujano debe saber como responsabilidad indiviual y colectiva de protección en el quirófano.
El primer artículo, Riesgo de Infección Ocupacional por los Virus de las Hepatitis B y C, escrito por Craig N. Shapiro, se inicia con un recuento de la epidemiología de la hepatitis B, hace énfasis en el hecho de que el 90 a 95% de los casos de hepatitis son autolimitadas, pero entre el 5 y el 10% se pueden volver hepatitis crónica activa y de este grupo el 20% desarrollan cirrosis y el 6% carcinoma hepatocelular. La población general en E.E.U.U. presenta una incidencia anual de hepatitis B del 0.1 %, mientras que en los trabajadores de la salud está entre el 0.5 y el 5%; por lo tanto, el riesgo es considerablemente más alto para estos últimos, de acuerdo con el grado de exposición a la sangre y a los líquidos corporales. La prevención, además de la vacuna, está basada en las precauciones universales.
La epidemiología de la hepatitis C es un poco diferente pues el 67% de los pacientes tiene niveles altos de transaminasas en forma permanente; entre el 26 y el 50% desarrollan hepatitis crónica activa y del 3 al 26% desarrollan cirrosis.
El riesgo de hepatitis después de una punción accidental con aguja contaminada con sangre de un paciente positivo para el VHC es del 10%.
El segundo artículo analiza el Riesgo Ocupacional de Infección con el Virus de la Inmunodeficiencia, escrito por el grupo del COc.
Hasta septiembre de 1993 el COC había reportado la siguiente distribución de trabajadores de la salud positivos para VIH: Enfermeras 23.7%; auxiliares 19.5%; técnicos 13.2%; servicios generales 8.4%; médicos no cirujanos 9.8%; cirujanos y ginecoobstetras 1.0%; instrumentadoras 1.4%.
Dentro de los cirujanos se establecieron conductas de alto riesgo (homosexuales, drogadictos) en el 90.1 % de los casos que eran VIH positivos. Oe los 8 casos finales de cirujanos VIH positivos sin factores de riesgo identificados, 5 están siendo investigados, 1 está incompleto y tan solo 2 casos son posiblemente casos de transmisión ocupacional. De los 39 casos de trabajadores de la salud con transmisión ocupacional documentada, el 87.2% sufrieron heridas percutáneas, el 10.2% exposición a membranas y el 2.6%, ambos mecanismos.
En un estudio realizado en 3.267 ortopedistas, 2 (0.06%) resultaron VIH positivos y ambos tenían factores de riesgo.
El riesgo ocupacional de adquirir el VIH por punción accidental con aguja hueca es menos del 0.34%; no se conoce exactamente el riesgo con aguja sólida pero se asume que debe ser igualo menor que con aguja hueca.
El siguiente artículo sobre Consideraciones Microbiológicas. Estrategias de desinfección y esterilización y el potencial de transmisión por partículas de gérmenes originados en la sangre, también escrito por el grupo de COC, hace una excelente revisión de los conceptos de limpieza y esterilización. Este artículo debe ser revisado por toda enfermera jefe de salas de cirugía. Concluye que las medidas normales de limpieza y esterilización son suficientes para el control en el medio ambiente de los virus de origen sanguíneo.
Son Realistas las Medidas Universales? Es el título del siguiente artículo escrito por el grupo del Hospital General de San Francisco y el Hospital Henry Ford de Oetroit. En 1982 el COC recomendó que todos los pacientes VIH positivos deberían ser tratados con las recomendaciones, hoy en día obsoletas, de “precauciones para la sangre y líquidos corporales”.
En 1987 amplió estas recomendaciones y las llamó “Precauciones Universales”, queriendo indicar con esto que son medidas aplicables a cualquier paciente pues no siempre es posible saber si éste es positivo para el VIH o para las Hepatitis B y C. Em 1994 el CDC dio un paso más y publicó una revisión de lo que hoy se denomina precauciones estándar; éstas fueron desarrolladas por personas que no tenían mucha experiencia en salas de cirugía y funcionaban muy bien por fuera del quirófano, pero dentro de éste la situación es diferente y, por lo tanto, se hace necesario el desarrollo de recomendaciones específicas de acuerdo con cada procedimiento.
Analiza este artículo lo relativo a la solicitud del VIH antes de la cirugía y concluye que, en general, esta medida no es costo- benéfica; recomienda que se haga en pacientes identificados como de riesgo alto y según el procedimiento indicado y con el consentimiento informado del paciente con quien se debe dialogar sobre el porqué se solicita el examen y la conducta que debe seguirse si llegare a resultar positivo. Hay una tabla con las recomendaciones del CDC para el examen del VIH preoperatorio.
Concluye el artículo diciendo que es difícil probar que las precauciones universales sean definitivas para el control del riesgo del VIH, pero enfatiza el hecho de que sí son importantes para el control del riesgo de hepatitis B y C, así como para el control de la infección nosocomial en general.
Los siguientes artículos plantean aspectos igualmente prácticos e importantes y merecen ser revisados y discutidos con los cirujanos y el personal de salas de cirugía.
Se analiza la epidemiología de los accidentes con aguja; la prevención de accidentes en anestesiología; la protección de las manos y de la cara; cómo selecionar y evaluar nuevos productos en el mercado, y consideraciones prácticas sobre compras de nuevos productos.
En los últimos tres capítulos se analizan aspectos igualmente importantes como la profilaxis después de exposición a hepatitis B y C y al VIH. El doctor David Henederson básicamente recomienda que cuando sucede un accidente y hay riesgo de hepatitis B, primero se debe establecer el estado inmune del paciente con el anticuerpo de superficie contra la hepatitis B (HBsAb). Si ha sido vacunado pero los títulos son negativos o muy bajos, se da una dosis de refuerzo de la vacuna.
Si el trabajador es susceptible, se coloca Globulina Inmune para hepatitis B (HBIG) (O.06mL/kg) con la primera dosis de la vacuna y se continúa el esquema de vacunación. Se coloca una segunda dosis de HBIG al mes si el individuo no está inmunizado.
Para la hepatitis C realmente no hay profilaxis.
Respecto al VIH, analiza los argumentos en favor y en contra del uso profiláctico de la zidovudina pero recomienda su utilización dándola por 4 semanas después de la exposición al VIH.
Por último, se analiza el riesgo de transmisión del trabajador de la salud al paciente definiéndolo como prácticamente inexistente, incluso el famoso caso del odontólogo en La Florida parece no ser tan cierto ni concluyente como se creía.
Plantea el argumento de que si decidimos pedir la prueba del VIH a todos nuestros pacientes, ellos también tendrían el derecho de sol ¡citarla al personal que va a cuidarlos en el hospital. En el último capítulo se analizan los problemas legales que vale la pena tener en cuenta.
Sección a cargo de los doc;tores Hernando Abaúnza y Jaime Escallón, expresidentes de la Sociedad Colombiana de Cirugía