Abdomen Agudo, Motivo de Consulta

Abdomen Agudo – Motivo de Consulta

B. El Vomito

El vómito es el síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. Al igual que se hizo con el dolor, se deben examinar sus características, cantidad, contenido y relación con éste, pues pueden dar importante información en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo.

Ya hemos mencionado que en el cuadro del abdomen agudo verdadero el dolor es el síntoma inicial y que los síntomas que le acompañan aparecen posteriormente. Esto continúa siendo válido, aunque el vómito aparece precozmente en el paciente con abdomen agudo.

El vómito se relaciona con una de las siguientes causas:

1. Vómito Reflejo Secundario a Inflamación Peritoneal Parietal y Visceral

Este tipo de vómito ocurre precozmente en el desarrollo de una enfermedad abdominal, pero usualmente sigue dolor. Puede ser precedido o no de náuseas y su contenido es gástrico y con mínima cantidad de bilis.

Cuando la enfermedad es más severa, el vómito se repite y cada vez su contenido es de aspecto más intestinal (verde) y menos gástrico (claro, alimentos). En la enfermedad biliar y en la apendicitis pueden ocurrir episodios aislados de vómito o presentarse sólo al inicio de la enfermedad.

En la medida en que la enfermedad abdominal progresa y la inflamación intraperitoneal se extiende, las náuseas y el vómito pueden hacerse más frecuentes.

2. Vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal o de una víscera hueca (urete res, conducto cístico o colédoco)

En la obstrucción del tracto gastrointestinal, también puede presentarse un vómito reflejo inicial. Posteriormente, las características de frecuencia, contenido y olor cambiarán con el nivel de la obstrucción.

En la dilatación aguda del estómago el contenido del vómito suele ser abundante, de olor característico, mínimamente mezclado con bilis y su presentación se acompaña de distensión dolorosa que alivia con el vómito. Esta condición clínica acompaña al íleo postoperatorio, al trauma abdominal, a la diabetes y a procesos infiltrativos gástricos (linfoma).

El vómito de la obstrucción pilórica en el adulto es esencialmente de contenido gástrico claro, no mezclado con bilis. Se acompaña de regurgitación, es abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente, aun días antes de acuerdo con la capacidad de dilatación del estómago dada por la cronicidad.

En la obstrucción del intestino delgado el vómito puede ser inicialmente reflejo constituido por alimentos o de contenido claro. Cuando la obstrucción es proximal el vómito es más frecuente que cuando es distal. El contenido claro o con alimentos visto inicialmente, cambia luego a un verde claro biliar, hasta un verde obscuro. El olor gástrico característico cambia a un olor fecaloide que refleja la descomposición bacteriana del contenido intestinal y no el hecho de ser materia fecal propiamente.

En la obstrucción colónica, el vómito no representa un síntoma importante. Si bien puede presentarse un vómito reflejo inicial, posteriormente el proceso abdominal cursa sin vómito. Cuando aparece vómito en una obstrucción del colon, éste es un evento tardío y más bien sugiere otra condición intraperitoneal. El vólvulo del sigmoide es tal vez la excepción a esta regla, pues en esta entidad el vómito es muy similar al que caracteriza la obstrucción del intestino delgado distal.

3. Vómito originado en el sistema nervioso central

La causa del vómito puede ser secundaria a irritación del sistema nervioso central. Las lesiones que aumentan la presión intracraneana causan vómito de origen central, lo mismo que el empleo de algunos medicamentos narcóticos.

Este origen del vómito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados. El médico tiene la tendencia a ubicar la causa del vómito en el tracto gastrointestinal olvidando que puede ser causado por lesiones que ocupan espacio en el craneo.

C. Anormalidades en la Función Intestinal

En igual forma como se han investigado las características del dolor y del vómito deben averiguarse las alteraciones de la función intestinal en el abdomen agudo.

Típicamente la incapacidad para expulsar flatos es característica de la obstrucción intestinal. Sin embargo, el paciente obstruido puede presentar expulsión de flatos y aun hacer deposición en los períodos iniciales de la obstrucción. Este hecho refleja más la presencia de gas o materia fecal distal a la obstrucción que la ausencia de obstrucción.

El íleo reflejo que acompaña a la mayoría de los procesos inflamatorios intraperitoneales hace que el paciente manifieste sensación de distensión, incapacidad para expulsar flatos y constipación. Estos hechos deben analizarse a la luz de otros hallazgos clínicos, pues expresan más una obstrucción refleja que mecánica.

Se puede presentar diarrea no sólo en procesos infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, sino también en estados inflamatorios pélvicos: pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo ectópico. Esta diarrea típicamente es escasa, frecuente y se acompaña de urgencia y tenesmo rectal, refleja un proceso irritativo local sobre la pared del recto.

Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patología colónica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La presencia de acolia indica la existencia de ictericia de tipo obstructivo.

La distensión abdominal también acompaña a muchos procesos abdominales. Es producto de la dilatación intestinal causada por íleo reflejo u obstrucción mecánica. Común en la peritonitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal. Aunque mayor en la obstrucción intestinal baja que en la proximal.

D. Síntomas Genitourinarios

Ya hemos mencionado cómo muchas causas de abdomen agudo pueden estar ubicadas en el tracto urinario o en los genitales. Al igual que se ha hecho con el dolor, el vómito y las alteraciones de la función intestinal, deben establecerse con precisión la presencia de síntomas urinarios y genitales y los antecedentes relacionados con la menstruación.

Se debe interrogar por disuria, polaquiuria, color de la orina, coluria asociada a ictericia y a acolia, hematuria y antecedentes de obstrucción urinaria baja.

Se puede presentar disuria o polaquiuria en la infección urinaria con mayor frecuencia, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectópico.

La hematuria suele acompañar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del árbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis.

En la mujer de edad reproductiva debe ponerse especial atención a la historia menstrual. Es necesario precisar conexactitud si hay una vida sexual activa, los métodos de anticoncepción empleados y la fecha de la última menstruación.

La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente, debe conducir a la investigación de un embarazo ectópico. El antecedente de una menstruación reciente, la presencia de flujo vaginal o el empleo de dispositivo intrauterino, hacen sospechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando el dolor ha aparecido en mitad de un ciclo menstrual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diagnóstico diferencial.

III. El Examen Físico

El examen físico del paciente debe siempre estar precedido de un cO!TIpleto interrogatorio. Con mucha frecuencia el médico tiene la tentación de empezar el examen del paciente por el abdomen. Sin embargo, aunque es el foco central de atención, el examen físico debe hacerse completo y en orden. A continuación sólo haremos énfasis en aquellos aspectos relevantes para el diagnóstico del abdomen agudo.

A. Evaluación general

El examen del paciente debe comenzar durante el interrogatorio. El médico está atento al relato del enfermo mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud. Las características de enfermedad aguda o crónica; la intensidad del dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, si se exacerba o se alivia. La respiración es superficial o entrecortada evitando el movimiento de la pared abdominal; está inquieto o tranquilo;  prefiere estar acostado o camina desesperadamente.

Esta evaluación general debe ayudar al médico a precisar aquellos aspectos que ha registrado durante el interrogatorio del dolor y que no es necesario repetir.

Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mucosas.

B. Pulso y temperatura

Las alteraciones de la frecuencia del pulso pueden dar una información valiosa. El hallazgo de un pulso rápido, puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestación de un estado hipovolémico antes de que se presente una caída en la presión arterial o solamente ser el reflejo de la intensidad del dolor.

Por otro lado, el aumento del pulso en el transcurso de la observación de un paciente con abdomen agudo, puede ser un signo precoz de la existencia de un proceso serio intraabdominal.

La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardíaca asociada, o ser secundario a la ingesta de betabloqueadores, más que a la ausencia de una condición abdominal patológica.

La temperatura debe registrarse en la boca o en el recto. La temperatura medida en la axila no debe considerarse en la evaluación del paciente agudamente enfermo. La presencia de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteremia.

La elevación de la temperatura por encima de 39°C es común en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con temperaturas más bajas. Es característica la presentación en picos febriles de los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes severamente sépticos, la hipotermia más que la fiebre puede ser manifestación de un proceso intraperitoneal.

C. Examen abdominal

Una vez se ha completado el examen general del paciente, y se ha tranquilizado, se procede al examen del abdomen. Es ideal que en el transcurso de la evaluación del abdomen en casos difíciles el seguimiento sea hecho por un mismo examinador.

Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las almohadas e iniciar la evaluación abdominal en una forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiología clásica.

1. Inspección.

Aunque existe la gran tentación de palpar el abdomen, es indispensable tomarse el tiempo necesario para ser una adecuada inspección. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales.

En primer término se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicectomía previa.

La coloración azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma aórtico (Signo de Grey Turner).

Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una severa distensión abdominal está asociada a un íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. Es característico el contorno abdominal del paciente con vólvulo sigmoideo.

2. Auscultación.

Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por lo tanto deben analizarse por un tiempo suficiente.

Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En términos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de estar ante una catástrofe abdominal con peritonitis.

Los sonidos intestinales del íleo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez están ausentes. Tienen un típico sonido de burbuja que refleja la presencia de gas y aire intraluminal.

En la obstrucción intestinal, durante la fase inicial, los sonidos se encuentran aumentados en intensidad y frecuencia y este fenómeno se hace más aparente cuando el paciente percibe con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en estadios tardíos de obstrucción intestinal, los ruidos intestinales son prácticamente indistinguibles de los auscultados en el íleo reflejo.

Existen situaciones clínicas en las cuales los sonidos también pueden estar aumentados en frecuencia e intensidad como las enteritis, diarreas y sangrado digestivo. Debe buscarse la presencia de soplos como ocurre en los aneurismas aórticos o de las arterias viscerales.

3. Percusión.

La percusión permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución.

La posibilidad de percutir vísceras sólidas como el bazo o el hígado, permite establecer clínicamente su ta~año. La pérdida de la matidez del hígado, es característlca de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca, más frecuentemente el estómago, el duodeno o el colon.

La presencia de una percusión timpánica en la parte media del abdomen y de un sonido mate en la región de los flancos es característica de la existencia de líquido intraperitoneal. Si se cambia la posición del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar que existe una gran cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal.

La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas menos dolorosas hasta llega al sitio donde el dolor es más intenso, permIte evaluar la irritación peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg).

El hallazgo de que la percusión despierta un intenso dolor en una determinada área puede ser interpretado sin duda, como un sIgno caractenstlco de Irradiación peritoneal. Un efecto similar a éste puede ser buscado al pedir al paciente que tosa o que salte o el observar la queja durante su transporte sobre un terreno rugoso.

4. Palpación.

El examen abdominal concluye con la palpación del abdomen. Ya hemos señalado la Importancia de evaluar la manera como el paciente señala el sitio de mayor intensidad del dolor, y esta debe ser la primera. Maniobra de la palpación. Una vez este sitio ha sido identlficado, la palpación se inicia por el área más distante del mismo, haciendo la palpación superficial apoyando inicialmente las yemas de los dedos y finalmente la totalidad de la mano del examinador que, en lo posible, no debe estar fría.

Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en la búsqueda de manifestación es de dolor. A medida que la palpación progresa, se va haciendo más profunda, identificando la presencia de dolor en puntos determinados.

Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del abdomen y este hecho debe evaluarse cuidadosamente y la defensa voluntaria suele desaparecer durante la respiración, por lo cual es útil pedir al enfermo que respire profundamente durante la palpación abdommal.

En ocasiones es útil distraerlo pidiendo que permita examinar su faringe o su cavidad oral, mientras se continúa la palpación abdominal, o volver a la auscultación haciendo la palpación con el estetoscopio del fonendoscopio mientras el paciente piensa que el médico lo esta auscultando. El pedir al paciente que flexione sus muslos favorece la relajación de la pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una verdadera defensa secundaria a un proceso inflamatorio intraperitoneal.

El hallazgo de una defensa localizada a una zona específica del abdomen hace pensar que existe un proceso irritativo local, pues no es posible efectuar una defensa voluntaria localizada a una zona específica del abdomen.

Dilataciones aneurismáticas

La palpación profunda es solamente posible cuando no existe irritación peritoneal y con ella se busca la presencia de masas, pulsaciones anormales relacionadas con dilataciones aneurismáticas o precisar el tamaño del hígado o el bazo. Durante ella debe evaluarse el área renal realizando una palpación bimanual sobre la pared anterior y la región lumbar buscando la presencia de masas renales.

En ocasiones es útil pedir al paciente que levante la cabeza, con lo cual se tensionan los músculos de la pared abdominal anterior. Si durante esta maniobra se produce dolor, se puede decir que éste lo produce la pared abdominal o bien, los procesos inflamatorios relacionados con el peritoneo parietal anterior.

Es muy frecuente la búsqueda en la práctica clínica del clásico signo de rebote (B1umberg) como inequívoco de irritación peritoneal. Aunque no cabe duda de su utilidad, despierta una gran molestia al paciente, especialmente a los niños y de hacerse al comienzo del examen, con seguridad va a hacer muy difícil la palpación. Pensamos que este signo puede ser remplazado por la percusión abdominal como lo hemos señalado anteriormente.

5. Signos especiales

a. Signo del psoas. Con el paciente acostado en decúbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide que la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia. Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el músculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal, aunque también puede observarse en hernias discales lumbares bajas.

b. Signo de Rovsing. Es característico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparición de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda.

c. Signo de Murphy. Mientras se palpa el punto cístico se pide al paciente que haga una inspiración profunda. Este signo es positivo y caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detención repentina de la inspiración. Puede presentarse también’ en procesos inflamatorios relacionados con el hígado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.

d. Signo de Kehr. Consiste en la apanción de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo, cuando se palpa la región superior del abdomen, y caracteriza clásicamente a la ruptura esplénica. Este signo se hace más evidente en posición de Trendelemburg.

D. Examen Rectal y Genital

El examen del recto y de los genitales no puede faltar en ningún paciente con dolor abdominal agudo y puede suministrar importante información.

El primer paso es explicar al paciente sobre la importancia del examen rectal y que no habrá dolor sino tan solo una molestia pasajera. Se emplean guantes adecuadamente lubricados idealmente con una jalea anestésica. Luego se introduce suavemente el dedo hasta obtener una relajación completa del esfínter anal.

Se evalúa el tono del esfínter, la temperatura rectal y se inicia la palpación por la pared posterior examinando cuidadosamente sus características con el fin de excluir neoplasias, posteriormente, se evalúa la próstata o el cuello uterino en la mujer buscando dolor que puede relacionarse con procesos inflamatorios prostáticos o anexiales, se examina el fondo de saco de Douglas para investigar la presencia de abombamiento producido por la presencia de líquido pélvico.

Es útil realizar simultáneamente una palpación del abdomen en aquellas zonas en las cuales la palpación abdominal dejó alguna duda, pues la molestia producida por el examen rectal, puede distraer temporalmente al paciente del dolor abdominal, permitiendo distinguir una defensa voluntaria de una defensa verdadera. Por último, se establece la presencia o no de materia fecal en el recto, sus características y la presencia de sangre.

Posteriormente, en la mujer, el examinador cambia los guantes y procede al tacto vaginal. Evalúa la temperatura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello del embarazo es blando), las características de su orificio externo (suele estar entreabierto en los abortos), el dolor a la movilización cervical que caracteriza los procesos inflamatorios anexiales y el embarazo tubárico.

Luego con la ayuda de la otra mano

Realiza una palpación bimanual cuidadosa para examinar los fondos de saco en búsqueda de abombamiento producido por líquido o la presencia de masas tubáricas (embarazo ectópico) u ováricas dolorosas (torsión). Al igual que en el tacto rectal, esta maniobra distrae la atención de la paciente y permite examinar algunas zonas abdominales que hayan presentado dudas durante la palpación abdominal. Finalmente, se examina el guante buscando la existencia de flujo vaginal y observando su aspecto.