Abdomen Agudo, Exámenes y Laboratorios

Abdomen Agudo – Exámenes y Laboratorios

IV. Exámenes Complementarios

Ya hemos mencionado atrás la importancia de la evaluación clínica y la imperiosa necesidad de hacer una aproximación diagnóstica desde el comienzo mismo del interrogatorio. El uso del laboratorio, las imágenes diagnósticas y algunas formas invasoras, pretenden en primer término confirmar o excluir en última instancia, la impresión diagnóstica.

La interpretación de los estudios complementarios debe hacerse a la luz de la historia clínica integral de cada paciente en particular y no aisladamente, error que se comete con alguna frecuencia.

A. Pruebas de Laboratorio

1. El cuadro hemático

El descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo para que se produzca movimiento de líquidos del espacio intersticial e intracelular para compensar las pérdidas o se haya iniciado la reanimación con líquidos intravenosos.

Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de una pérdida crónica de sangre como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal.

La leucocitosis puede ser un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento de células blancas normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado en general a un mal pronóstico.

Tiene una mayor importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras (bandas, mielocitos y metamielocitos), conocido en la práctica clínica como desviación a la izquierda, es indicativo de una respuesta medular a la infección.

2. Química sanguínea

a. Bilirrubinas.

Encontrar una bilirrubina elevada es confirmatorio del hallazgo clínico de ictericia. Cuando esta elevación se hace a expensas de la bilirrubuna directa, ésta puede relacionarse con colestasis secundaria a obstrucción biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta a algunos estados sépticos.

b. Fosfatasa alcalina.

La fosfatasa alcalina puede elevarse en aquellas situaciones que producen colestasis. Sin embargo, no es posible distinguir si su elevación es secundaria a colestasis intra o extrahepática, por esta razón el hallazgo de una fosfatasa alcalina elevada es poco específico.

c. Electrolitos.

Al igual que otras pruebas, son el reflejo del trastorno homeostático producido por el vómito, la diarrea o la pérdida de líquidos en un tercer espacio. No son pues una prueha que pueda indicar el origen de un abdomen agudo.

d. Glicemia.

El hallazgo de una glucosa sanguínea alta puede reflejar solamente la respuesta metabólica a la infección. No obstante, en los pacientes diabéticos, su eleva-Clan puede ser el principal indicador de una descompensación originada en una infección intraperitoneal.

e. Nitrógeno ureico y creatinina.

El uso de estas pruebas está encaminado a establecer más el estado de la función renal que a confirmar un diagnóstico específico. El hallazgo de un BUN elevado puede ser indicativo solamente de un estado hipovolémico.

f. Amilasas.

Es común el uso de la determinación de amilasas para confirmar el diagnóstico de pancreatitis. Es de mayor utilidad el uso de la determinación de las isoenzimas. La amilasa pancreática se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda.

La elevación de ami lasas no pancreáticas puede ser producto de un estado inflamatorio en otros órganos productores de amilasa: intestino delgado, glándulas salivales, hígado o aparato genital. Puede utilizarse la determinación de la amilasa urinaria para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda en una muestra colectada durante 6 horas.

g. Gonadotropina coriánica (HGC).

La gonadotropina coriónica es una hormona secretada por el tejido trofoblástico. Es una prueba que bien puede realizarse en suero u orina, y el hallazgo de un examen positivo es confirmatorio de embarazo. Más del 95% de las mujeres con embarazo ectópico tiene una prueba positiva.

Cuando se emplea la medición de la sub unidad beta su especificidad aumenta. El hallazgo de una beta HGC negativa no excluye el diagnóstico de embarazo ectópico.

h. Proteína Creactiva.

Es un indicador no específico de inflamación aguda. Su valor radica en el hecho de que un paciente con dolor abdominal de más de 12 horas de evolución y quien presenta un nivel de proteína C reactiva normal, tiene menos de un 2% de posibilidades de tener una apendicitis aguda.

3. Parcial de orina.

Idealmente la muestra debe obtenerse por cateterización vesical más que por micción espontánea. El hallazgo de una densidad urinaria elevada es un reflejo del estado de deshidratación. La presencia de glucosa es manifestación de una hiperglicemia en un paciente diabético descompensado por infección. Encontrar proteinuria puede ser indicativo’ de enfermedad renal y la presencia de bilis es compatible con la existencia de ictericia.

La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria, aunque también puede presentarse cuando existe inflamación de órganos adyacentes al tracto urinario, por lo cual debe interpretarse a la luz de este hecho. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por campo, es altamente sugestivo de infección urinaria. Una prueba útil es la realización de una coloración de Gram del sedimento urinario para confirmar la infección. La positividad de los nitritos en la orina es indicativa de la presencia de gérmenes como el proteus, productores de estas sales.

La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hematíes bajo es posible en cuadros de infección urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor proporción. Se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.

B. Imágenes Diagnósticas

1. La radiografía del tórax

En la evaluación del dolor abdominal agudo, la radiografía del tórax puede tener gran utilidad. Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal.

Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o atelectasia basal, puede ser común en pacientes con patología abdominal y sería un error interpretar el dolor abdominal como causado por este hecho. Esta situación puede presentarse en abscesos subfrénicos, hepáticos, peritonitis, ruptura esplénica o pancreatitis, entre otros.

En la radiografía de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmático que es siempre indicativo de la ruptura de una víscera hueca. No obstante, cuando este evento se sospecha, el hallazgo negativo de neumoperitoneo no necesariamente lo excluye.

En ocasiones puede ser útil la administración de aire a través de una sonda nasogástrica para producir neumoperitoneo ante la sospecha de perforación de úlcera duodenal o gástrica.

2. La radiografía simple del abdomen

Cuando ha habido dificultad en la evaluación del abdomen y la decisión de intervenir quirúrgicamente no se ha tomado con los hallazgos clínicos o cuando se desea hacer una mayor precisión diagnóstica, la radiografía simple del abdomen puede ser de gran utilidad. Idealmente deben obtenerse radiografías de pie y en decúbito.

Cuando es imposible obtener radiografías de pie puede ser útil tomar una en decúbito lateral izquierdo luego de permanecer algunos minutos en esa posición, para poder detectar aire libre intraperitoneal.

Como ya se mencionó atrás, el aire libre intraperitoneal suele verse en la porción más alta del abdomen, inmediatamente por debajo de la cúpula diafragmática cuando la radiografía se toma en posición de pie. La causa más común es la perforación de una úlcera péptica, aunque la perforación de otra víscera es compatible con ese hallazgo.

Cuando un paciente ha sido previamente intervenido se puede observar aire subdiafragmático, en disminución progresiva, hasta 2 semanas después de la intervención. Un aumento en el neumoperitoneo durante este lapso, es altamente sugestivo de absceso abdominal o perforación de víscera hueca.

El aire puede no estar libre completamente en la cavidad pero puede dibujar el riñón derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia sugiere el diagnóstico de fístula bilioentérica o puede encontrarse después de operaciones de derivación biliodigestiva (esfinteroplastia coledocoduodenostomía). Puede observarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de común ocurrencia en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo.

Debe observarse cuidadosamente la distribución del patrón gaseoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal.

Para establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal deben existir tres elementos:

a. Distensión de asas proximales al sitio de la obstrucción.
b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstrucción.
c. Presencia de niveles hidroaéreos escalonados.

En contraste con el cuadro obstructivo, en el íleo reflejo existe dilatación de asas delgadas y colónicas, con presencia de gas en el colon distal y no existe el aspecto escalonado de la obstrucción intestinal.

La obstrucción colónica es menos frecuente que la obstrucción del intestino delgado y es generalmente debida a vólvulo o neoplasia. Se caracteriza por la dilatación del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstrucción y, dependiendo de la incompetencia o no de la válvula ileocecal, puede verse dilatación secundaria del intestino delgado.

En el vólvulo del sigmoide la imagen es característica y consiste en una dilatación masiva del colon con un asa que semeja un neumático cuya convejidad ocupa la porción derecha del abdomen. En el vólvulo del ciego hay dilatación masiva de éste, dando la imagen característica del grano de café.

La competencia de la válvula ileocecal puede ser un hallazgo de importancia pues ante una obstrucción distal y una válvula competente, el segmento colónico intermedio se comporta como una obstrucción en asa cerrada en la cual el contenido intestinal no progresa pero tampoco puede devolverse hacia el intestino proximal haciéndose muy susceptible a la perforación.

Cuando el ciego alcanza un diámetro mayor de I() cm, puede decirse que existe una inminencia de perforación. Otros hallazgos de utilidad en la radiografía simple del abdomen pueden ser calcificaciones anormales en la vesícula, en el trayecto pieloureteral, en el área pancreática en casos de pancreatitis crónica, o fecalitos en el cuadrante inferior derecho en algunos pacientes con apendicitis aguda, particularmente lactantes.

El hallazgo de neumobilia y obstrucción intestinal concomitante puede sugerir la presencia de obstrucción intestinal por cálculos biliares (íleo biliar).

Es probable encontrar calcificaciones de los vasos arteriales intraabdominales, especialmente de la aorta abdominal, más aparentes en la placa lateral, y son indicativos de la presencia de un aneurisma cuando su diámetro es mayor de 2 cm.

El borramiento de las líneas de los músculos psoas, la obliteración de la grasa paracólica y la situación medial y separada de las asas, son signos de presencia de líquido intraabdominal.

3. Urografía excretora

Es especialmente útil para establecer la obstrucción del tracto urinario en pacientes con sospecha de litiasis. Es posible observar calcificaciones anormales en el trayecto ureteral en la placa preliminar y dilatación proximal o retardo en la excreción durante las placas contrastadas.

4. Radiografías con medio de contraste

Rara vez están indicadas en el estudio diagnóstico del abdomen agudo. El colon por enema puede ser útil para investigar obstrucción intestinal de origen colónico, pero se encuentra absolutamente contraindicado si se sospecha gangrena o perforación intestinal.

El estudio de las vías digestivas altas prácticamente no tiene indicación en situaciones de urgencia. Puede tener alguna utilidad en la diferenciación entre el íleo paralítico y la obstrucción mecánica, en casos complicados.

5. UItrasonografía

El ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en mente que su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador.

Su principal uso es el diagnóstico de la enfermedad biliar.

Para diagnosticar cálculos vesiculares deben existir tres elementos:

a. Un foco ecogénico dentro de la luz vesicular.
b. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posición.
c. Producción de una sombra acústica subyacente a ese foco ecogénico.

El diagnóstico de colecistitis se fundamenta en el engrosamiento de la pared vesicular y la presencia de líquido perivesicular. También es útil para establecer si existe dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, pero es poco segura para demostrar la litiasis del colédoco. Es altamente sensible en la demostración de lesiones focales del hígado y en la evaluación renal.

En situaciones de urgencia, la visualización del páncreas suele ser difícil por interposición de gas, pero si logra verse un aumento de la glándula o colecciones peripancreáticas, puede establecerse el diagnóstico sonográfico de pancreatitis. Para la evaluación del diámetro y las características de la pared y la luz de la aorta cuando se sospecha aneurisma de ésta, la ecografía es un examen rápido y altamente sensible.

Se ha empleado también para el diagnóstico de apendicitis, cada vez con mayor frecuencia. El hallazgo de un apéndice mayor de 7 mm de diámentro, no compresible, constante en varias imágenes, sugiere el diagnóstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo, la ultrasonografía juega un papel bien importante. Puede confirmar la presencia de un embarazo ectópico, anormalidades inflamatorias de los anexos o la presencia de masas ováricas.

6. Tomografía axial computarizada (TAC)

Preferentemente la TAC debe realizarse empleando medio intravenoso y oral. Es útil para diagnosticar presencia de gas o líquido libre en la cavidad peritoneal. Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta).

Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales y, en casos seleccionados, puede ser útil para guiar un drenaje percutáneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la tomografía computarizada puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico.

C. Electrocardiograma (ECG)

Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria, debe tener un ECG en el curso de su evaluación por dolor abdominal. Este permite establecer la existencia del infarto agudo del miocardio o detectar anormalidades del ritmo como la fibrilación auricular que puede complicarse con embolia mesentérica.

D. Laparoscopia

La experiencia cada vez mayor que se viene acumulando con la colccistectomía laparoscópica ha incrementado el uso de la laparoscopia para el diagnóstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasor, no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difíciles, para evitar la dilación de un diagnóstico y disminuir la tasa de laparotomías innecesarias.

Su uso actual se encuentra centrado fundamentalmente en el diagnóstico de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico.

Su futuro es promisorio en el diagnóstico y tratamiento de otras causas de abdomen agudo como la úlcera perforada.

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