Esquema de la Técnica “Switch Duodenal”

La consideración más importante en el momento actual, tiene relación con el retlujo alcalino contaminado con jugo duodenal el cual es también causante directo de las complicaciones esofágicas. En estos casos, es obligatorio complementar la cirugía antirretlujo con procedimientos de desviación duodenal para obtener la curación del paciente y evitar el alto índice de recidivas.

Los procedimientos de desviación duodenal utilizados han sido el asa de Henley (130) y la derivación en Y de Roux (131); pero la mortalidad en estos casos fue del 2.4% y la morbilidad del 11%. El doctor Tom DeMeester (132, 133) propuso una desviación duodenal conservando el antro gástrico y el píloro para evitar el alto índice de morbimortalidad de las otras derivaciones; la denominó “switch duodenal” y consite en cerrar el asa distal de duodeno, 4 a 6 cm del píloro y anastomosar el asa de yeyuno terminoterminal con el muñón proximal de duodeno (Fig. 16). Los resultados son muy alentadores.

Durante 23 años practicamos la calibración cardial y gastropexia posterior como único procedimiento, según la técnica de Larraín (127), en 752 pacientes adultos con ROEP y en quienes estaba indicada la corrección quirúrgica (Tabla 13).

A partir de 1981 por intlujo de los trabajos de Csendes (134), DeMeester (135) y Boesby (136), complementamos todos los procedimientos antirretlujo con la vagotomía gástrica proximal. A fines de 1993, regresamos de nuevo a la calibración cardial y gastropexia posterior sin vagotomía, movidos por las investigaciones de Hirschowitz (50), quien demuestra la inexistencia de hipersecreción ácida del estómago en los pacientes con RGE, y afirma que el peligro lo constituye la contaminación alcalina gástrica que refluye.

La única variante en esta nueva etapa, fue la de despejar el cardias según lo preconizado por el doctor Alvaro Caro (137) para facilitar la calibración cardial con precisión.

Al control postoperatorio del primer mes sólo dejaron de asistir 2 pacientes. El 90% de los casos exhibía buenos resultados; 6.6% no referían ningún síntoma de reflujo pero se quejaban de plenitud y flatulencia. Y el 2.1% se consideraron casos insatisfactorios clínicamente. Además, a éstos se debe añadir 7 muertes en el postoperatorio. A 1 año logramos revisar 654 pacientes. Los buenos resultados clínicos se mantenían y los casos de recurrencia del RGE fueron el 1.4% (Tabla 14).

Observamos cómo a partir del 2° año y hasta el 5°, ocurre la mayor incidencia de recurrencia y luego a medida que pasan los años se va estabilizando la mejoría (Tabla 15). Este es también el período de más alta recurrencia en otras series (138).

La revisión de pacientes a varios años es difícil en nuestro medio en el que las personas tienen tendencia a buscar al especialista cuando no encuentran mejoría en consultas más económicas; otros porque viven en sitios distantes e igualmente, porque la búsqueda de las historias clínicas de nuestro Hospital Universitario y del Seguro Social, fue imposible.

Sinembargo, observamos que a menor número de pacientes controlados, los buenos resultados eran muy satisfactorios.

En estenosis esofágica no fue extraño encontrar que entre I y 10 años el índice de reproducción fue del 32%, cifra similar a la presentada por Csendes (5) en sus casos dc estenosis (Tabla 16).

No se hizo procedimiento a I paciente.

Entre I y 10 años se reprodujo la estenosis en 13 casos.

Esto es un 32%.

Anteriormente no sabíamos que una gran proporclon de las complicaciones esofágicas del RGEP, se debía a un reflujo alcalino con contaminación duodenal y de allí los malos resultados. Desde hace 2 años, estamos buscando identificar los casos con reflujo alcalino y con tal propósito ya adquirimos el equipo para monitoría del pH.

En estos casos, y en las recidi vas de estenosis, hemos empezado a complementar la cirugía antirreflujo con la desviación biliar tipo “switch duodenal”, la cual nos ha dejado muy satisfechos en los pocos casos en que la hemos realizado.

Con relación a nuestros casos de asma bronquial, tuvimos 2 variables: los pacientes con enfermedad asmática predominante que desconocían su origen etiológico, pero con síntomas de RGEP, y los que presentaban el cuadro clínico de éste y síntomas de asma (Tabla 17).

Es interesante ver cómo los primeros, con la corrección del RGEP, se curaron en alrededor del 50%; y los que presentaban síntomas asmáticos se curaron prácticamentetodos con la supresión quirúrgica del RGEP.

Estas citas están acordes con los informes de que todo paciente asmático con síntomas de RGE, se mejora en el 50% de los casos, independientemente de su origen etiológico y de los síntomas asmáticos producidos por el RGE (69,71).

Las complicaciones intraoperatorias o iatrogénicas se presentaron en 21 pacientes. que corresponden al 2.8’k. De ellas 2 perforaciones del esófago originaron el fallecimiento de los enfermos. De los 21 casos. 14 fueron desgarrosdel bazo y desgarros del cardias.

Nuestra mortalidad fue del 0.9′,/r (Tabla 18). Los casos de pancreatitis ocurrieron por acompañar el procedimiento antirreflujo con esfinteroplastia tranduodenal en pacientes con coledocolitiasis residual.

La mortalidad inherente propiamente a la cirugía antirreflujocorrespondió a los 2 casos de desgarro del cardias.

Cirugía Laparoscópica

La morbilidad en nuestra serie fue de 6.6’1c. correspondiente en su mayor parte a disfagia. en 35 pacientes que fue transitoria y leve en 23 casos. y requirió de una a tres sesiones de dilatación en 12 casos (Tabla 19).

Dos casos de afagia se revisaron en cirugía sin encontrar causa, pero mejoraron; sinembargo. 1 de los pacientes presentadisfagias ocasionales. Por pancreatitis fallecieron 2. Una de las hernias del fondo gástrico requirió reintervención precoz; y el caso de necrosis de la curva menor post- VGP. se presentó tardíamente y se reintervino 2 meses después.

De nuestros pacientes que recidivaron nos corespondió intervenir a 3. y se incluyeron en la casuística total 28 recurreneias de RGEP de otros colegas. que reintervinimos con buenos resultados.

También estamos intentando incursionar en la cirugía videoendoscópica para tratamiento del RGEP.

Este procedimjento para tratamiento del ROEP se inició en el mundo a partir de 1991 (139).

En el año pasado realizamos la calibración carillal por vía laparoscópica en 14 pacientes a quienes escogimos, previo estudio con los siguientes exámenes: gamagrafía esofágica, manometría esofágica, radiografía y endoscopia.

Los primeros 6 casos los hicimos con la asesoría del Profesor Augusto Larraín y los 8 restantes por p~te del equipo de cirujanos laparoscópicos de la Clínica Medellín (Tabla 20).

Los resultados se asemejan a los de algunas de las series publicadas (140-142). En muchas se exhiben excelentes resultados y en otras se anotan altos índices de morbimortaljdad (143).

La tendencia mundial es la de adoptar esta metodología; sinembargo, la cirugía anatomofisiológica para corregir el ROEP, es demasiado exigente y el procedimiento videoendoscópico repara la abertura dilatada del cardias pero no· se cumple con firmeza el anclaje de la unión esofagogástrica al ligamento arcuato medio; sólo permite hacerlo a los haces musculares del pilar diafragmático derecho y esto deja mucho qué desear (Fig. 17).

Esta evolución, así como la de las demás series publicadas, hasta ahora se inicia. Debemos esperar el dictamen de la experienoia y sus resultados en un mínimo de 2 años.

Vemos muy difícil que por medio del procedimiento videoendoscópico, podamos tratar correctamente los casos de ROEP con trastorno motor severo del esófago, así como sus complicaciones esofágicas, y los pacientes con reflujo alcalino contaminado con bilis.

Continuaremos sí con esta práctica, pero con una escongencia estricta de los pacientes con reflujos sintomáticos de contenido ácido o de esofagitis I y 11, Y como alternativa frente a tratamientos médicos a largo plazo.

De todos modos, bien sea con los métodos quirúrgicos a cielo abierto o con esta nueva tecnología endoscópica, los cirujanos debemos conservar las normas éticas y científicas del más alto nivel para elegir el procedimiento preciso en cada paciente, a fin de no propiciar, eventualmente, el ocaso de la cirugía antirreflujo.

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