Monitoría del PH Esofágico

La monitoría del pH esofágico de 24, 8 ó 3 horas, es un método invasor y dispendioso para el paciente (Fig. 15). El propio DeMeester (39) enfatiza que la monitoría del pH esofágico no debe ser considerada como un método diagnóstico de RGE , sino más bien como una medida de la exposición del esófago al jugo gástrico; pero esta expresión no refleja cómo ocurre la exposición, si no es avalada por las siguientes medidas: 10 Tiempo total acumulado en que el pH está debajo de la línea de demarcación con su porcentaje en posición erecta y supina. 20 Número de episodios de RGE que sobrepasan la línea del pH 4 en las 24 horas. 3° Duración de los episodios que expresen el número que se hayan prolongado más de 5 minutos, así como el episodio de mayor duración.

Medidas similares se hacen para registrar el reflujo alcalinode acuerdo con el número y duración de los episodios que sobrepasen la línea del pH 7 (104).

Las indicaciones para monitoría del pH esofágico, recomendadas por DeMeester en 1980, son:

1°. Síntomas típicos, pero con Dx. en duda
2°. Síntomas atípicos de RGE
3°. Síntomas sugestivos con presencia de otra enfermedad abdominal y/o torácica
4°. Disfagia y trastorno de motilidad por RGE
5°. Síntomas sospechosos de RGE, en niños
6°. Indicaciones quirúrgicas por RGE sin esofagitis endoscópica
7°. Síntomas recurrentes después de cirugía.

La monitoría del pH esofágico ha adquirido mayor actualidad e importancia porque además de medir el reflujo áci-do, permite identificar el reflujo alcalino causante de las complicaciones esofágicas por RGE y es indispensable en el momento de decidir la corrección quirúrgica del RGEP, porque si el reflujo es alcalino el procedimiento antirreflujo se debe complementar con una desviación duodenal. E incluso más importante aun antes de decidir tratamientos médicos prolongados para un RGEP.

Tratamiento

“El empleo de un tratamiento racional exige conocer la fisiopatología de la enfermedad”

Hay anormalidades que causan síntomas en ausencia de cambios anatómicos, histológicos o químicos. La mayor parte de estas anormalidades en la función de los órganos, producen síntomas antes de que se deslliTolle la injuria tisular.

El tratamiento utilizado durante muchos años para combatir el RGE se ha concentrado en neutralizar o suprimir la acidez gástrica; sinembargo, el RGE no se debe a una hiperacidez, sino a la presencia del jugo gástrico en una localización equívoca y por un período de tiempo prolongado.

El RGE es un problema extremadamente común. Es endémico en la población y representa la principal razón por la cual las personas toman antiácidos libremente (105).

En el pasado y hasta donde recordamos, nuestros abuelos tomaban bicarbonato de sodio a manos llenas. Desde entonces vimos evolucionar los antiácidos de marca y su exagerado consumo por lo que en todos los niveles sociales denominan “gastritis”.

Inhibidores de la Secresión Ácida del Estómago

El problema se ha vuelto más complejo porque en la actualidad, el abuso pasó a ser de los mismos médicos quienes indiscriminadamente, al menor síntoma digestivo y sin ningún análisis crítico, se han extralimitado en la prescripción de potentes drogas antisecretoras.

El tratamiento médico debe seguir los siguientes parámetros:

– Estimular la presión del EEI
– Contrarrestar el volumen y la duración del RGE
– Mejorar la evacuación gástrica
– Proteger la mucosa esofágica (¿Neutralizar el contenido gástrico?)
– Evitar los agentes relajantes del EEI.

El tratamiento del RGE sintomático o de segunda categoría, debe mejorar una alteración funcional en nivel de la unión esofagogástrica. La mayoría de las veces se logra con cambios en los hábitos alimentarios y costumbres cotidianas, además de un programa terapéutico racional que tiene por objeto mejorar la continencia de la barrera gastroesofágica y contrarrestar el volumen y el potencial dañino del material regurgitado (106, 109). El tratamiento del RGE ya patológico o de tercera categoría, debe corregir además del trastorno funcional, una alteración anatómica en nivel de la unión esofagogástrica, porque después de que se ha establecido una insuficiencia funcional y mecánica del EEI, con trastorno de la motilidad esofágica, el tratamiento médico no tiene cómo modificar las alteraciones anatómicas en dicho nivel.

La mayoría de los pacientes con un RGEP no se curan con medidas conservadoras. Sinembargo, la literatura médica está llena de consideraciones y resultados con tratamientos médicos llamados de corto y largo período, y cuyos esquemas terapéuticos no vamos a entrar a discutir.

Los antisecretores gástricos son actualmente las drogas de mayor formulación médica; mejoran síntomas pero han sido inefectivos para disminuir el RGE porque no tienen acción sobre el EEI (107).

Los tratamientos del RGEP descritos con bloqueadores H2 durante 6 meses, han mostrado recidiva de los síntomas después de terminado el tratamiento, hasta en el 90% de los casos (110-114).

El carácter temporal del beneficio que se obtiene, ha sido el problema fundamental del tratamiento farmacológico del RGEP ; y aun con el uso de los inhibidores de la bomba de protones (Nomenclatura N° 5), los síntomas recrudecen rápidamente (115), con un índice de recaída entre el 80 y 90% (116), incluso a los 3 días de suspendido el tratamiento (5).

El interrogante en estos casos es, si para evitar las recaídas, el tratamiento se debe continuar durante períodos prolongados. Pero en estos tratamientos la seguridad aún no está establecida (116). Se afirma que el omeprazole por ser genotóxico, puede incrementar el riesgo de cáncer (115,117, 118); y además, los efectos dañinos que puedan resultar en el estómago y el esófago con la supresión ácida (119, 120).

Terapia de Supresión Ácida vs. Reflujo Alcalino?

El problema lo constituye el reflujo alcalino, el cual está asociado con el desarrollo de complicaciones. Así, la combinación de reflujo duodenogástrico y reflujo gastroesofágico, es peor que el reflujo proveniente únicamente del estómago. Entonces, cambiar el pH del jugo duodenogástrico de ácido a alcalino o la administración de bloqueadores H2 o de inhibidores de la bomba de protones, intensifica el daño mucoso mientras le dan al paciente la falsa sensación de alivio (39).

La tripsina deja de ser un agente nocivo en los pacientes con RGE mientras persista un medio ácido, pero se convierte en agente de injuria importante en los que tienen aclorhidria, una gastrectomía o están bajo medicación con inhibidores d,e la bomba de protones (115).

En esofagitis refractaria al tratamiento médico, se ha encontrado la presencia de ácidos biliares conjugados en el material gástrico aspirado después de gastrectomías, y también tripsina en asociación con ácidos biliares (121).

En resumen, el tratamiento médico del RGEP está dirigido a suprimir el componente ácido del jugo gástrico refluido, pero como el reflujo continúa, pasa a ser de jugo gástricoalcalinizado, el cual, si está contaminado con ácidos biliares y enzimas pancreáticas, puede continuar causando la destrucción tisular (52).

Las drogas complementarias en la actualidad para el tratamiento conservador del RGEP son los agentes proquinéticos, los derivados del ácido algínico y el sucralfate.

Los agentes proquinéticos en diferentes estudios han mostrado resultados desalentadores y su utilización en el tratamiento de pacientes con RGEP está controvertida; sinembargo, parecen tener mayor efectividad si se usan en combinación con los bloqueadores H2 (116).

Los alginatos forman como una balsa que flota sobre el contenido gástrico, mecanismo conocido como supresión del reflujo, y su utilidad está dirigida al tratamiento del RGE fisiológico y sintomático porque el ácido algínico es principalmente efectivo en posición de pie cuando se presenta reflujo durante el día (122).

El sucralfate proporciona una barrera sobre la pared gástrica para impedir la difusión de los iones de hidrógeno (43). Proporciona mejoría de los síntomas de reflujo y ha demostrado un alivio endoscópico comparado con el’ que se obtiene después del tratamiento con ranitidina (123).

Tratamiento Quirúrgico

La única y definitiva solución para el RGE es la cirugía y para que ésta tenga éxito, es importante restaurar todos los componentes de la barrera antirreflujo (34). Porque si ésta no se establece adecuadamente con mejoría de la función esofágica, la operación es un fracaso total.

El objetivo del tratamiento quirúrgico del RGE, es la solución radical de la enfermedad al restaurar la anatomía y la fisiología de la unión esofagogástrica, pero se debe propender una técnica que brinde una mejoría completa y duradera de los síntomas, con un mínimo porcentaje de mor-bimortalidad y la ausencia de nuevos síntomas secundarios al procedimiento.

La cirugía del ROEP, evolucionó muy lentamente, pues en el pasado la hernia hiatal se consideraba sinónimo del ROE y las primeras técnicas se crearon en el fondo para reducir segmentos herniados que luego se fueron adaptando como cirugía antirretlujo.

Las indicaciones quirúrgicas del ROEP, son:

– Retardo de la autodepuración esofágica y/o trastorno motor del esófago
– Ulcera, estenosis, esófago de Barrett, y/o retlujo alcalino con contaminación duodenal
– Presencia de complicaciones laríngeas y/o broncopulmonares
– Manifestaciones rebeldes al tratamiento médico y/o síntomas que afecten la calidad de vida.

El éxito de la cirugía está en su real indicación, y la principal de ellas es la falla en el mecanismo de limpieza esofágica. Con prioridad, cuando el retardo en la depuración amenaza con el desarrollo futuro de complicaciones.

Con los conocimientos actuales es prioritaria la indicación quirúrgica cuando se determine alcalinidad con una composición anormal del contenido gástrico que refluye (50, 52) y, más aún, cuando la úlcera, la estenosis y el esófago de Barrett se han establecido.

Las complicaciones extraesofágicas del ROE no ceden, en un alto porcentaje, al manejo conservador del ROE, porque sus manifestaciones también son estimuladas por un reflejo vagal (11, 47) y en otros casos porque los componentes del pepsinógeno Il causantes de la injuria laríngea, permanece activo a un pH por encima de 4 (124).

Cuando los pacientes se ven obligados a restringir su estilo de vida, es preciso tener en cuenta la cirugía; sobre todo los jóvenes que se ven obligados a llevar una vida monástica o porque han perdido la oportunidad para disfrutar de una buena calidad de vida. Otros a menudo eligen la cirugía por el alto costo de los medicamentos, las restricciones dietéticas, los trastornos del sueño u otras dificultades que empeoran su mala calidad de vida (78).

La cirugía antirreflujo tiene como objetivo restablecerla normalidad anatómica y funcional de la unión esofagogástrica, y su técnica debe reconstruir el punto de apoyo del extremo distal del esófago y la tensión oblicua del cardias, para restaurar la autodepuración esofágica y recuperar la valva gastroesofágica con el ángulo de entrada del esófago. Además, debe reducir el orificio cardial dilatado para recobrar la zona de alta presión al restituir el funcionamiento de EEI.

El anclaje de la unión esofagogástrica en la fascia preaórtica es la clave para la integridad de la barrera anti- rreflujo (34); con la fijación del extremo distal del esófago en el abdomen, se recupera la motilidad del esófago para que la autodepuración sea afectiva (39), se recupera la valva gastroesofágica y se restaura el ángulo de entrada del esófago en el estómago (34, 125, 126).

De igual importancia es reducir el orificio cardial dilatado a un diámetro normal para recuperar la función del EEI incompetente por medio de la recuperación de una zona dealta presión que controle el ROE ( 127).

La calibración del cardias es el factor primordial en este procedimiento y si no se palpa el estrechamiento de la luz del cardias ni el pliegue de la valva, la operación no corregirá el retlujo (128, 129).

De acuerdo con los resultados de las investigaciones sobre los diferentes elementos agresivos del jugo gástrico que se activan o no con los cambios del pH, se suscita el interrogante de si la vagotomía gástrica proximal (VOP) debe complementar todas las operaciones antirretlujo, porque causar con ella la alcalinidad del jugo gástrico puede ser un riesgo de potencial agresividad, al existir o presentarse una contaminación gástrica con contenido duodenal.

Creemos que la VOP como parte de la cirugía antirretlujo, debe indicarse en los casos de hipersecresión ácida del estómago y en los de úlcera duodenal.