Profilaxis Antibiótica Periincisional en Apendicitis Aguda

E. ASTUDILLO, MD; W. JARAMILLO, MD.

Palabras claves: Profilaxis antibiótica periincisional, Apendicitis aguda, Infección postapendicectomía.

La profilaxis antibiótica mediante infiltración periincisional consiste en infiltrar el antibiótico en la zona en donde se va a realizar la incisión antes de la inter

• vención, lo que permite niveles hísticos del antibiótico muv elevados y mantenidos durante la intervención (4).La apendicitis aguda por ser una cirugía estandarizada y un proceso con riesgo infeccioso, es un hu en modelo para estudiar la utilidad de la vía para la prevención de la infección postoperatoria (32).Se presentan los resultados de un estudio cuasiexperimental de tipo clínico controlado, de 35 apendicectomías con profilaxis periincisional antibiótica con cloranfenicol. y 35 apendicectomías sin profilaxis (26).El grupo que recibió pro/ilaxis presentó la infección de la herida operatoria en el 2.tl% de los casos y ¡ÚnRÚncaso de infección intraabdominal; en el grupo control, se observó infección de la herida operatoria en el 14% de loscasos operados, e infección intraahdominal en el 2.8%. Los resultados con profilaxis periincisional son semejantes e incluso superiores a los inflamados en la literatura con el uso de profilaxis por vía intravenosa.
  

  Introducción

  La apendicectomía es una de las intervenciones realizadas con mayor frecuencia en los servicios de urgencia y a pesar de su baja mortalidad, tiene alta morbilidad especialmente en infecciones de la herida quirúrgica, en ausencia de medidas profilácticas, con cifras que van del 6 al 30% (2, 10), que aumenta considerablemente en casos de apendicitis aguda perforada, del 50 al 77% (6).

  Un antibiótico profiláctico es eficaz cuando se encuentra en los tejidos en concentraciones adecuadas en el momento de la contaminación bacteriana; y la máxima concentración hística se consigue cuando se infiltra directamente (4).

  La profilaxis mediante infiltración periincisional descrita en Gran Bretaña por Amstrong y Taylor e introducida en España por Rodríguez M. y col (4), consiste en infiltrar el antibiótico previamente a la intervención en la zona de la incisión, lo que permite niveles muy elevados en el tejido periincisional.

  El uso de la profilaxis antibacteriana moderna requiere en primer lugar el conocimiento de la t10ra microbiana por tratar; se ha demostrado que los anaerobios, especialmente bacteroides frágiles y aerobios Gram negativos, tienen una alta concentración en el intestino humano (2, 3).

  En segundo lugar, el agente antimicrobiano que se utilice debe ser eficaz para combatir dicha t1ora, de bajo costo y de libre o mínima toxicidad; el agente seleccionado para el efecto es el cloranfenicol que tiene acción sobre aerobios Gram negativos y positivos, y anaerobios; no se ha registrado toxicidad de tipo aplasia medular en ningún caso, consecutiva a la administración exclusiva por vía parenteral (16, 51).

  La apendicitis aguda nos parece un modelo ideal para el estudio, por ser una patología infecciosa de riesgo, con t10ra bacteriana conocida, y técnica quirúrgica estandarizada.

  Material y Métodos

  Este es un estudio cuasiexperimental de tipo clínico.

  Se estudiaron 70 pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis aguda en el Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca, Ecuador, desde diciembre de 1993 hasta agosto de 1994. Se formaron dos grupos al azar: el grupo 1 (casos) compuesto por 35 pacientes, a los cuales se les aplicó la profilaxis antibiótica periincisional con c1oranfenicol a dosis de 15 a 20 mg/kg de peso (hasta l g); el grupo 11(controles), lo constituyeron 35 pacientes sin profilaxis.

  En el grupo 1, una vez anestesiado el paciente, se procedió a infiltrar el antibiótico en la zona de la incisión; luego se realizó el lavado quirúrgico de la pared abdominal, que toma de 5 a 10 minutos, lapso transcurrido entre la infiltración y la incisión, suficiente para que el nivel del antibióticosea bactericida (4).

  Así, cuando los hallazgos operatorios confirman un apéndice normal o una apendicitis congestiva no perforada, sólo se administra la dosis infiltrada; si es gangrenosa, se utiliza la dosis infiltrada y dos dosis adicionales postoperatorias a las 8 y 16 horas, de 1 g i.v. de cloranfenicol; si se trata de apendicitis aguda perforada con peritonitis local o difusa, se utiliza la dosis infiltrada y se sigue con tratamiento antibiótico por 5 días a dosis de 1 g del antibiótico cada 8 horas i.v.

  El grado de afección apendicular comprobada macroscópicamente en el acto operatorio, fue contrastada en cada caso con el resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica. La herida fue catalogada como infectada cuando existía descarga purulenta en ella. Para el procesamiento se utilizó el sistema Epi-Info.

  Resultado y Análisis

  Se reconocieron válidos para el estudio 70 pacientes, cuyo diagnóstico se estableció con base en la anamnesis, el examen físico y el examen hematológico de urgencia.

  El .58.6% corresponde al sexo masculino y el 4104% al femenino. La edad promedio fue de 24.04 ± 13.6 años.

  Las incisiones más utilizadas fueron, la de Rockey Davis(78.5%), la media infraumbilical (17.1%) y la de Mc Burney (4.2%).

  La resección apendicular, fue retrógrada en el 8104%, anterógrada el 11045% y mixta en el 7.1 %.

  Cuando hubo fluido peritoneal, se realizó limpieza por arrastre con suero fisiológico.

  El tiempo promedio de la intervención quirúrgica fue de 70 ± 45 min.

  La tasa global de infección de la herida operatoria fue del 16% (Tabla 1). El grupo con profilaxis presentó el 2.8% (1 caso) y 14% (5 casos) en el grupo control, diferencia que no resulta estadísticamente significativa (p>0.05).

  Los hallazgos anatomopatológicos se exponen en la Tabla 2. En los estadios normal y congestivo, no se infecta la herida, según el estudio global.

  

  En la serie con profilaxis, el estadio gangrenoso del apéndice sólo presenta l caso de infección de la herida quirúrgica (2.8%), en tanto que en la serie de control, el estadio supurado presenta 3 casos (8.6%) y el estadio perforado 2 casos (5.7%) en los que se infecta la herida.

  La tasa global de infección intraabdominal en el estudio es de 104% (Tabla 3). No se informa ningún caso en la serie con profilaxis y sólo I caso (2.8%) en la serie control, que resultó ser un absceso subfrénico derecho que se detectó al 8° día postoperatorio y fue evacuado mediante punción con trócar con visión ultrasonográfica, al 12° día; este caso perteneció al estadio perforado del apéndice. La estanciahospitalaria fue de 4.3 días con profilaxis y 6 días sin profilaxis.

  La temperatura promedio postoperatoria fue de 36.8°C con profilaxis y 37.1 oC sin profilaxis.

  Cuando se presentó infección de la herida, la temperatura promedio fue 37A°C, y de 37.TC en la infección intraabdomina!.

  La herida postoperatoria fue revisada diariamente durante la estancia hospitalaria; luego se controló al retirar el material de sutura cutánea (70 u 8° día). En algunos casos, la información sobre la evolución se efectuó a través de visitas domiciliarias o telefónicamente, con un seguimiento de 8 días.

  Las complicaciones locales con profilaxis fueron: hematoma de la pared, I caso (2.8(’10), Y seroma, l caso (2.8%). En el grupo control hubo l caso de seroma (2.8%); todos se resolvieron con drenaje (avenamiento) del contenido patológico.

  La evolución postoperatoria en el resto de los casos fue satisfactoria con pronta y progresiva recuperación del estado genera!. No se registró mortalidad en ninguna de las series estudiadas.

  Discusión

  En la actualidad parece aceptado mundialmente el uso profiláctico de antibióticos en cirugía, siempre y cuando se los elija cuidadosamente, según cada tipo de intervención. Una de las indicaciones más justificadas para la profilaxis es la apendicectomía, en donde los índices de infección postopratoria son elevados en las distintas series revisadas (2. 3. 6. 7. 9. 10, 14, 39). fundamentalmente en los estadios evolutivos avanzados: gangrenoso y perforado.

  La distribución por sexo y edad es similar a la observada en otras series (6, 4), con predominio masculino (58, 65 Y 4104%), Y una media en edad de 24 ± 13 años.

  La estancia hospitalaria fue de 4.3 días con profilaxis y 6 días sin ella, a diferencia de 7 días en la serie de Pradell (6), con profilaxis.

  La mayoría de los casos de apendicitis en nuestra serie corresponde al estadio supurado con 57.1 %; luego se observa el estadio perforado con 14.7%, similares a las series de Pradell (6) y Rodríguez (4) con variaciones en el estadio perforado, las cuales tienen menor porcentaje; con relación a los apéndices sanos, nuestra serie tiene menor porcentaje (5, 7%) (Tabla 4).

  El desarrollo de nuevas técnicas o estrategias para disminuir la incidencia de infección de la herida operatoria, en especial en aquellas intervenciones sobre terreno contaminado, ha sido siempre un desafío para el cirujano, por lo que se han desarrollado diversos esquemas para disminuirla.

  Creemos que la utilización de c1oranfenicol por vía periincisional, es un método eficaz. En nuestra serie se presentó I caso (2.8%) de infección de la herida operatoria, y ningún caso de infección intraabdominal; la serie de Rodríguez (4) que utilizó la misma vía con una cefalosporina (cefamecina) tiene 4.2% de infección de la herida operatoria y 104% de infección intraabdomina!.

  Los porcentajes de infección de la herida operatoria con profilaxis por vía venosa, van desde la no presencia hasta el 16)\%; nuestra serie con una incidencia del 2.8%, demuestra que el resultado es comparable con las profilaxis por vía venosa; han obtenido mejores resultados que la nuestra, las series de Seco (18) Winslow (39), Busuttil (9), Neilon (36), Gaffney (8), Azabache (3) y Bauer (7); y peores resultados, el resto de las series consultadas. Cabe anotar que las series (7, 9, 14) no incluyen en sus estudios el estadio perforado de la apendicitis (Tabla 5).

  Por otra parte, en las series comparadas, la incidencia de infección intraabdominal va desde su ausencia hasta el 5%; nuestra serie como la de Errasti (29) no presenta ningún caso de infección (Tabla 6).

  

  Abstract

  Antibiotic prophylaxis by periintraincional iJ!flltration consists in inflltrating the antibiotic prior to surgen in the Z,Onein vvhich the incision will take place. penllitting high tissue levels 01′ antiobioties which are mailltained throughout the interventioll.

  Acute appendicitis, standadised procedure uith risk of infection, is good experimental model to study the usefúll- ness  of the prevention ol’postsllrgical infcction.

  The resll!ts 01′ control!ed c!inical cuasiexperimental study 01′ 35 appendicectomies antibiotic prophrlaxis periincisional 01′ c!oranfcnicol and 35 appendicectomies not prophvlaxis.

  The group with Prophylaxis present el 28% infection of operated wound and 0% de infcction intraahdominal. The group control present 14% of infection the wound and 2.8% infection intraabdominal these results are similar to and even higher to those by intravenous prophylaxis foundin the literature.

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  Doctores: Rubén Astudil/o M., Pro{ de Cirugía, Univ. De Cuenca (Ecuador), Hosp. “Vicente Corral Moscoso” y Hosp. Latinoamericano de Cuenca; Walter .Iaramillo L.. Cirujano del Hosp. “.losé Félix Valdiviezo”. Azuay. Ecuador.