Isquemia y Necrosis Intestinal, Análisis Estadístico

Análisis Estadístico

Con base en la determinación preliminar de valores límite para diagnóstico a partir de los resultados de los cálculos del índice de fósforo y fosfaturia/creatinuria, para pacientes con isquemia o necrosis intestinal y para los pacientes controles sanos y con patologías abdominales agudas consideradas como diagnóstico diferencial. Se construyó una curva de “puntos de corte” para sensibilidad y especificidad, con miras a establecer objetivamente el valor límite de ambos índices, para el cual la sensibilidad y especificidad diagnóstica fueron las óptimas (Fig.5).

La gráfica permite evaluar el cambio relativo de las variables sensibilidad y especificidad respecto de la variable control valor límite diagnóstico, 10 que confirma que el valor de óptima sensibilidad y especificidad para el índice de fósforo es 0.5 y para el índice de fosfaturia/creatinuria es de 0.9 (Tabla 5).

Una vez clarificado el valor límite de los diferentes índices óptimos para el diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad. Se trazó una matriz de correlación entre variabIes que permitió predecir cuáles significativamente (p < 0.001) presentarían diferencia en los test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher. De nuevo las variables de mayor correlación con el diagnóstico fueron los dos índices calculados (I.F. = 0.652; I.FU/CU = 0.820 con valor crítico .05 = ± 0.24).

El resultado de los cruces de variables lo muestra la tabla 6.

Discusión

“La ausencia de un marcador temprano y la continua pérdida de la alta sospecha clínica ha mantenido la rata de mortalidad de la isquemia mesentérica aguda por encima del 70% en la mayoría de los centros”. Scott J. Boley, Lawrence J. Brandt (II ).

Aunque Elliot fue el primero en describir la gangrena intestinal secundaria a oclusión venosa mesentérica hace casi 100 años, sólo desde 1936 cuando Dunphy recalcó el problema del infarto intestinal agudo debido a enfermedad vascular, fue establecida la isquemia mesentérica como posible causa de dolor abdominal (10).

Como ya se mencionó, esta entidad aunque rara. Es resultado de un proceso vascular primario que ocasiona menos de 4/1.000 operaciones abdominales agudas en 9/1.000 admisiones hospitalarias (10). El espectro amplio que varía desde una enfermedad leve a un evento catastrófico de etiología arterial o venosa, oclusiva o no, hace de esta entidad un problema de alta mortalidad que supera el 70 a 90% cuando el diagnóstico de necrosis intestinal masiva se ha establecido (11).

Es reconocido que la severidad de la isquemia que ocasiona lesión intestinal está inversamente relacionada al flujo sanguíneo (Fig.6). El cual al reducirse significativamente depriva de oxígeno y otros nutrientes necesarios que le permiten al metabolismo celular mantener su integridad.

El consumo de oxígeno por parte de la mucosa intestinal puede ser mantenido con tan solo 20 a 25% del flujo sanguíneo normal. Cuando éste se reduce. La extracción deoxígeno se incrementa al igual que la diferencia arteriovenosa lo cual fomenta una serie de respuestas de defensa que se fundamentan en la circulación colateral modulada a partir de factores autonómicos, humorales y locales que propenden a la restitución de la normalidad (11).

Las observaciones experimentales han permitido establecer que después del inicio significativo de la isquemia intestinal, pueden detectarse cambios ultraestructurales en tan solo 5 a 10 minutos.

La isquemia transitoria (6 a 8 horas) puede producir deterioro intestinal reversible que usualmente compromete en forma inicial a la mucosa y posteriormente a la muscular propia. La cual es relativamente resistente. Con el incremento en la severidad de la isquemia sobre iene un período durante el cual la restricción en el suministro de oxígeno y nutrientes aunado a los efectos intraluminales y las respuestas tisulares a la isquemia. Ocasionan el infarto y la gangrena aguda transmural.

Es durante el período de reversibilidad de la lesión isquémica que la mayoría de los esfuerzos diagnósticos se han centrado a partir de la búsqueda de diagramas de variables clínicos. Determinación de marcadores bioquímicos y estudios imaginológicos invasores o no, para la determinación de la viabilidad intestinal.

El papel de la ‘sospecha clínica, asiento del inicio de los diagramas de flujo dignósticos de la entidad. Ha mostrado permanentemente importantes fallas con base en el frecuente retardo y la incapacidad para definir precisamente el componente clínico que permita detectarla.

Los factores que tradicionalmente se han considerado como parte de este elemento en la historia clínica son la presentación en pacientes de edad avanzada mayores de 50 años con inicio súbito de dolor abdominal de magnitud desproporcionada a los hallazgos del examen físico asociado a alguna condiciónque predisponga a isquemia como factor de riesgo (valvulopatías cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, episodios embólicos, infarto agudo del miocardio e hipotensión) (Fig. 7)(10, 11) Se ha sugerido un complejo químico que puede ayudar al diagnóstico temprano de esta condición y que consiste en: hemoconcentración, recuento elevado de leucocitos y acidosis metabólica con significativa base déficit.

Estos elementos han demostrado la incapacidad de diferenciar las causas comunes de emergencias quirúrgicas abdominales respecto de la isquemia intestinal y por ello los resultados finales del diagnóstico, fundamento en los criterios previamente establecidos, han mantenido la mortalidad sin ningún cambio en la última centuria.

El papel de muchas modalidades radiológicas ahora disponibles para el estudio de los pacientes en quienes se sospecha o ha sido demostrada la isquemia intestinal, se ha revisado exhaustivamente concluyéndose que los hallazgos en la raddiografía simple del abdomen son inespecíficos. En su mayoría, como el íleo adinámico, patrón de obstrucción parcial del intestino, alteración del patrón gaseoso y el signo de amputación de la flexura esplénica del colon, y los más específicos pero usualmente tradíos, como el engrosamiento de la pared intestinal con imagen de impresionesdigitales, formación de asas rígidas. La presencia de neumatosis y gas venoso portal, están presentes como ha sido informado en tan solo un 5% de una revisión retrospectiva de 67 pacientes con probada isquemia mesentérica.

La tomografía axial computarizada en series recientes de demostrada isquemia, mostró un 61% de hallazgos inespecíficos. Tales como engrosamiento de la pared intestinal, asas intestinales focalmente dilatadas por la presencia de líquido. El signo del doble halo, edema mesentérico, ingurgitación de las venas mesentéricas y ascitis. Signos másespecíficos como gas intramural venoso portal o mesentérico y oclusión de los vasos mesentéricos, no fueron patognomónicas (11).

El uso de la ultrasonografía puede permitir la detección de signos inespecíficos similares a los radiográficos, como engrosamiento mayor de 5 mm de las paredes intestinales, ausencia de peristalsis en el tiempo real y en algunas ocasiones ha sido observado gas en el sistema venoso portal.

Desde el punto de vista isotópico, varios estudios desde la década de los años 70′ s, han sido elaborados de forma experimental fundamentados en la idea postulada que establece que el tejido isquémico libera enzimas quese unen a los radioisótopos de manera similar a la que un receptor fija una proteína.

Utilizando Tc 99 pirofosfato, leucocitos lavados con Tc 99 sulfuro coloidal:

Microesferas de albúmina con Tc 99, Tc 99 metilen difosfonato(TMDP), Xe 133 intraperitoneal y anticuerpos monoclonalesantiplaquetas lavados con Indio 111, estos trabajoshan demostrado ser promisorios en el laboratorio, pero nohan sido realizadas aplicaciones clínicas (11).

Adicionalmente, como ha sido informado en la mayoría de escritos sobre el tema, que ningúna prueba bioquímica o combinación de ellas ha probado ser por sí misma de significativa sensibilidad y especificidad para su diagnóstico. A pesar de los intensivos esfuerzos por encontrar tal marcador como tamiz ideal. En la mayoría de los estudios no se ha podido mejorar el pronóstico.

A partir de la década de los 70′ s comenzaron estos estudios con la evaluación de la creatininafosfokinasa (CPK) que en estudios experimentales mostró elevación significativa a partir de las 3 horas con un pico máximo a las 9 horas.

La fracción BB (músculo liso) experimentó un pico máximo a las 6 horas, cuya concentración superior a 20 ng/mL fue específica en el 100% de los infartos intestinales pero infortunadamente la sensibilidad de la prueba no superó el 63%.

Otros estudios practicados para evaluar la deshidrogenasa láctica (LDH) mostraron incrementos significativos a partir de las 9 horas con pico máximo a las 18 horas, que en estudios clínicos retrospectivos sobre 11 pacientes sóloestableció una moderada sensibilidad del 73%.

Debido a que las determinaciones rutinarias como la fosfatasa alcalina, LDH, CPK y otras en algunos laboratorios, no han mostrado ni sensibilidad ni especificidad como indicadoresde la isquemia intestinal. Otras enzimas no rutinarias en la admisión de pacientes han comenzado aser estudiadas.

Específicamente se hace referencia a la diaminoxidasa, hexosaminidasa, y el péptido ileal porcino. Sin embargo. Los estudios experimentales practicados no permiten adquirir suficiente confianza en ellas para establecer el diagnóstico de la entidad (ll).

En el año de 1975:

W.G. Jamieson y col (4), comenzaron a liderar la idea que establecía que el proceso isquémicoocasionaba alteraciones metabólicas que se manifestaban por pérdida de la integridad celular con liberación temprana de fósforo inorgánico a partir del músculo de lapared intestinal. En un proceso similar al descrito por 0′- Connor (6) para la hiperfosfatemia en la lactoacidosis, que es debida a la ruptura intracelular de los enlaces de fosfato de alta energía.

Sus trabajos determinaron que las más altas concentraciones de este ión por gramo de tejido se encontraban en nivel intestinal (4).

En dicho estudio experimental, la ligadura de la arteria mesentérica superior en perros comparada con los animalescontrol, mostró elevación significativa del fosfato a partir de las dos primeras horas. Determinaciones venosas periféricas y de sangre portal. En 1978 una nueva publicación del autor en referencia evaluó el comportamiento de los niveles de fosfato en el líquido peritoneal.

Este incrementó su valor significativamente con posterioridad a la ligadura de la arteria o vena mesentérica superior a partir de las 4 primeras horas de la oclusión. Esteincremento fue paralelo al comportamiento de fósforo sérico en ambos grupos. El análisis retrospectivo de datos no publicados por el autor confirman una elevación, en el 70% de los pacientes, del fósforo sérico en los que sufrían una documentada necrosis intestinal (5).

Para completar elespectro, en el año de 1979 publicó un artículo que avalúa el comportamiento de las determinaciones urinarias de fosfato, nuevamente en un modelo experimental. En el cual concluye a partir de una fórmula de rata de aclaramiento renal del fósforo que eran observados incrementos significativos en ella en forma temprana persistiendo hasta 24 horas, momento en el cual probablemente el retomo venoso del intestino infartado había cesado luego de la oclusión arterial (6).

Sus trabajos comenzaron a sugerir que estas simples pruebas abrían la posibilidad de un diagnóstico temprano que pudiera agilizar el procedimiento que permitiera recuperar el intestino.

La reproducción de estos estudios realizados por M.E. Lores y col (7) a los cuales se agregó un grupo de animales en los cuales se restableció el flujo sanguíneo mesentérico luego de un periodo prolongado de isquemia. Permitió concluir que la elevación en los nivelessanguíneos del fósforo requería de un persistente lapso de isquemia y subsecuente gangrena.

Ellos encontraron que la elevación sérica del fósforo ocurría en la isquemia intestinal arterial que comenzaba a ser significativa luego de establecerse la irreversibilidad de la necrosis. L.D. May, M.M. Berenson publicaron en 1983 un estudio retrospectivo clínico en 24 casos de isquemia intestinal que concluía que la hiperfosfatemia no era un indicador sensible de la isquemia intestinal pero que permitía discriminar a los pacientes con lesiones extensas, disminución de la perfusión hepática y renal y pobre pronóstico (9).

Los factores que probablemente contribuyen a la elevación del fósforo en esta condición son: 1) La liberación del fósforo intracelular a la circulación debido a la lesión isquémica. 2) Las consecuentes alteraciones hemodinárnicas que disminuyen la excresión renal de fósforo. 3) El aclaramiento hepático de fósforo que puede ser reducido como resultado de una perfusión efectiva disminuida.

Los resultados de los diferentes estudios presentados han establecido que un incremento importante de la concentración de fósforo en los diferentes fluidos aumenta la sospecha de isquemia mesentérica pero un valor normal no excluye el diagnóstico. Por esto, se requieren más estudios clínicos en orden a clarificar su papel diagnóstico.

Recientes investigaciones a partir del método de determinación del pH intestinal intramural en forma indirecta mediante la tonometría como un método mínimamente invasor

Han encontrado que aquel se mantiene dentro de niveles normales hasta que las concentraciones de aporte de oxígeno caen a un nivel crítico ocasionando una disrrupción del metabolismo celular, anaerobiosis y acidosis celular.

Los resultados producto de estudios de desarrollode colitis isquémica (Fig. 8) como complicación de cirugía aórtica, han demostrado a este método como predictivo incluso en formas leves de isquemia. Las futuras aplicaciones parecen promisorias (11).

Conclusiones

A partir de los datos obtenidos en forma prospectiva en los tres grupos de muestras analizadas, se pudo establecer que la distribución homogénea para cada uno de ellos respecto de las diferentes pruebas bioquímicas, permitía establecer un parámetro de referencia significativo que discrimina en forma sensible y específica el diagnóstico de isquemia o necrosis intestinal para los índices de fósforo y fosfaturia/creatinuria.

Los valores registrados para ellos fueron 0.5 y 0.9, con una sensibilidad de 69 y 92% y especificidad de 96 y 95%, respectivamente. Esto estuvo dentro del rango de significación p

Las determinaciones del fósforo sérico y urinarias en forma aislada no permitieron ser parámetros significativos de alta sensibilidad y especificidad diagnóstica para la isquemia o necrosis intestinal.

La implementación de los índices de fósforo y fosfaturia/creatinuria sugieren que probablemente los cambios hemodinárnicos y la depuración urinaria modifiquen en forma tal los niveles sérico s del ión, que no permitan ser valor de referencia para el diagnóstico temprano de la entidad.

Este informe preliminar será complementado con la adquisición de nuevas muestras provenientes de un número superior de pacientes, previamente proyectada.

Abstract

During theperiod 1989 and 1993 a controlled clinical prospective study was performed based on 87 serum and urinary samples from 18 normal patients (controls) and 56 control patients with abdominal and extrabdominal conditions different from intestinal ischemia and necrosis, and 17 samples from 7 patients that had intraoperative or histologicál confirmation of intestinal ischemia or necrosis.

The main objective was to mesure inorganic phosphorus, the phosphorus and the phosphaturiaicreatinuria index, which according to sorne experimental studies performed during the 70’s demonstrated to be useful in the early diagnosis of intestinal ischemia and necrosis. A descriptive study was performed and the statistical analysis wasdone using the lBM-PC MICROSTAT. A phosphorus index of 0.5 and an index of phosphaturiaicreatinuria 0.9 was significant (p) in establishing the diagnosis of intestinal ischemia and necrosis, with a sensibility of 69 and 92%, and specificity of 96 and 96% respectively.

In conclusion, the clinical use of the phosphaturiaicreatinuria index in the diagnosis of intestinal necrosis has high sensibility and specificity.

Referencias

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