Isquemia y Necrosis Intestinal
Isquemia y Necrosis Intestinal
Valor Diagnóstico del Fósforo Sérico y Urinario
Informe Preliminar de un Estudio Prospectivo
H. JlMENEZ, MD; G. ROJAS, MD, SCC
Palabras claves: Isquemia y necrosis intestinal, Fósforo inorgánico, Indice de fósforo, Indice de fosfaturia/ creatinuria, marcador urinario diagnóstico.
Entre los años de 1989 y 1993 se llevó a cabo un estudio clínico prospectivo y controlado con base en 87 muestras séricas y urinarias de 18 pacientes controles sanos, 56 pacientes controles con patologías abdominales y extrabdomina les diferentes a la isquemia y necrosis intestinal, y 17 muestras en 7 pacientes con confirmación diagnóstica operatoria o patológica de isquemia o necrosis intestinal.
El objetivo fue determinar clínicamente el comportamiento de las diferentes determinaciones del fósforo inorgánico y los índices de fósforo y fosfaturialcreatinuria que en estudios experimentales previos realizados en la década de los 70’s habían demostrado su importancia diagnóstica temprana y sugerían su uso en la clínica.
Se realizó un trabajo descriptivo y un análisis estadístico fundamentado en el programa IBM-PC MICROSTAT, en el que se encontraron valores que para el índice de fósforo 0.5 y el índice de fosfaturialcreatinuria > 0.9 mostraron diferencia significativa (p<O.OOl) en los Test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, con una sensibilidad de 69 y 92% Y especifidad de 96 y 96% respectivamente, diagnóstica para la necrosis intestinal.
Se concluye que la utilidad clínica del Indice de fosfaturialcreatinuria como marcador urinario de la necrosis intestinal, alcanza dimensiones diagnósticas con una sensibilidad y especificidad confiables.
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Introducción
La isquemia intestinal secundaria a oclusión vascular mesentérica aguda o no, es una devastadora enfermedad que frecuentemente representa un problema oscuro emergente para la cual el diagnóstico temprano es extremadamente dificultoso lo cual permite su progresión rápida a necrosis intestinal con su asociada alta rata de morbilidad y mortalidad.
Hoy en día la mayoría está de acuerdo en que la entidad primaria del intestino es una causa infrecuente de abdomen agudo quirúrgico y que acontece en menos de 4/1.000 operaciones abdominales agudas o 9/1.000 admisiones; sin embargo. La extensión del proceso agudo la convierte en una catastrófica enfermedad con una mortalidad mayor del 70- 90% cuando se establece diagnóstico de necrosis intestinal masiva (Fig.1)(10).
Ningún cambio ha ocurrido en la rata de mortalidad en la última centuria desde que Elliot fue el primero en registrar la resección intestinal para la enfermedad en 1895, y KIass describió la embolectornía (Figs. 2 y 3) en el tratamiento de la oclusión arterial aguda mesentérica en 1953. Lo cual hace imperativo un diagnóstico precoz si se quiere disminuir la mortalidad mediante una intervención quirúrgica o farmacológica (10).
El componente de “sospecha clínica” en el cual muchos de los diagramas de variables (“algoritmos”) han basado el inicio de la secuencia diagnóstica. Infortunadamente no ha sido definido y la historia clínica. Los resultados de los estudios irnaginológicos y paraclínicos, frecuentemente son inespecíficos y raramente proveen suficiente evidencia para hacer el diagnóstico de isquemia o infarto intestinal en forma certera y oportuna (10,11).
Los trabajos previos realizados en forma experimental informados por Jarnieson y col (4-6,8) a partir de la década de los 70’s
Y las revisiones retrospectivas de las historias clínicas de los pacientes atendidos por los investigadores, permitieron sugerir que las determinaciones bioquímicas séricas, urinarias y en líquido peritoneal del fósforo inorgánico podían esclarecer la presencia de la entidad. Sin embargo, análisis prospectivos no fueron llevados a cabo y, por tanto, en la literatura revisada al respecto su mención se concreta a establecer que este marcador no ha probado tener sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico de la entidad.
La alta morbimortalidad, no sólo relacionada con la magnitud del compromiso sistémico y su asociación a importantes patologías concomitantes en la población geriátrica, sino usualmente debida al marcado retardo en el diagnóstico. Producto de los ineficaces elementos clínicos y paraclínicos para sospecharla y confirmarla, motivó el desarrollo de un protocolo de investigación que principalmente esclareciera desde el punto de vista clínico el papel que el fósforo sérico y urinario representa en el diagnóstico de la enfermedad vascular intestinal aguda en sus manifestaciones tempranas y tardías, isquemia intestinal y necrosis intestinal, respectivamente.
Materiales y Métodos
Un estudio prospectivo controlado sobre isquemia e infarto intestinal fue llevado a cabo a partir de abril de 1989. En el Servicio de Cirugía General del Hospital de San José de Bogotá y la Universidad del Rosario. Tendiente a establecer los mecanismos que permitan la detección precoz de la entidad para una futura instauración temprana de medidas terapéuticas y quirúrgicas antes de que los daños tisulares sean irreversibles.
El proceso de la investigación incluyó:
1. La determinación del valor normal de referencia en pacientes-control sanos para el fósforo sérico y urinario, como también para los índices derivados de ellos:
Índice de fósforo (UP de fósforolUP de creatinina) y fosfaturia/ creatinuria, que contrarrestan el efecto derivado del deterioro agudo de la función renal en forma secundaria a los efectos generales de la enfermedad y que eventualmente debido a las implicaciones fisiológicas normales que la depuración reml1 de iones orgánicos como el fósforo, puedan alterar significativamente la sensibilidad y especificidad de la prueba.
2. La realización de determinaciones similares en pacientes con patologías abdominales y aun extrabdominales
En las que el diagnóstico diferencial con la isquema y necrosis intestinal sea posible (Tabla 1).
3. La evaluación de los pacientes con isquemia o necrosis intestinal
Mediante determinaciones séricas y urinarias del fósforo y la creatinina desde el momento en que hubo indicios clínicos y paraclínicos de la presencia de la enfermedad. Durante la confrrmación intraoperatoria de la misma y, adicionalmente, en el postoperatorio en forma peri6dica en la medida en que la evoluci6n del paciente lo permitió. También se recolectaron muestras cuando el caso ameritó el procedimiento quirúrgico de “segunda mirada” (second look).
En estos pacientes el protocolo incluyó la revisión detallada de la evolución clínica y paraclínica haciendo énfasis en el tiempo de evolución entre la iniciación de los síntomas y la toma de las diferentes muestras de sangre y orina; la investigación de los antecedentes (renales crónicos, politraumatismos, osteoporosis, hipoparatiroidismo, descompensación cetoacidótica, poli transfusión y enemas fosforados) (8) que significativamente pudieran producir alteraciones en los niveles de fósforo inorgánico, con miras a exluirlos del presente estudio; evaluación de parámetros fisiopatológicos en busca de situaciones específicas que modifiquen el comportamiento del fósforo; revisión de los exámenes paraclínicos (hemoglobina, recuento leucocitario, pH y base exceso sérica, imaginología radiográfica); evaluación de la severidad de la enfermedad mediante la determinación del índice de APACHE II; confirmaci6n de la enfermedad mediante los hallazgos operatorios y/o de la necropsia y magnitud del compromiso de la misma.
4. Finalmente
La tabulación y análisis estadístico de los resultados para establecer conclusiones referentes a la utilidad de las determinaciones de los niveles del fósforo y sus índices en la evaluación diagn6stica de laisquemia y necrosis intestinal.
Para desarrollar el proyecto se revisó la literatura al respecto y posteriormente se inici6 el trabajo de campo con la determinacion de los niveles séricos y urinarios de fósforo y creatininaen 18 muestras de voluntarios sanos (10 menoresde 50 años y 8 mayores de 50) e igualmente se realizaron 56 determinaciones en pacientes con patologías abdominales y extrabdominales en las que el diagnostico diferencial con isquemia y necrosis intestinal fue posible (Tabla 1).
Las diferentes muestras séricas y urinarias fueron recolectadas y procesada& mediante la utilizaci6n de la prueba AGent Phosphorus” (Abbott). Un sistema de reactivos para uso en analizadores bicromáticos que cuantifican los niveles de f6sforo inorgánico mediante la formación de fosfomolibdato reducido en solución ácida a través de la reacción descrita por el método de Daly y Erlingshausen (2) y modificada por Amador y Urban (3):
El complejo de fosfomolibdato se mide por su absorción a 340 nm. El color es estable durante 30 minutos. Las pruebas de suero deberán apartarse de los coágulos inmediatamentedespués de la centrifugación, siendo el suero estable en refrigeración por espacio de l semana.
No deberá usarse pruebas hemolizadas ni plasma, ya que algunos anticoagulantes interfieren en el ensayo. Para las muestras ictéricas o lipémicas deberán analizarse blancos de prueba en todos los procedimientos.
Aparte de las determinaciones absolutas de los niveles séricos y urinarios en mg% del fósforo inorgánico y la creatinina. Se llevaron a cabo los cálculos que permitieron establecer los valores de los lndices de fósforo y fosfaturia/creatinuria a partir de las siguientes fórmulas:
Resultados
Entre abril de 1989 y enero de 1993 se llevó a cabo la inclusi6n prospectiva de los datos de las historias clínicas y los resultados de los análisis bioquímicos de las muestrasséricas y urinarias de 18 pacientes denominados “controles sanos”; 56 pacientes pertenecientes a los controles de referencia con patologías agudas abdominales (51 muestras) y aun extrabdominales (5 muestras) diferentes a la isquemia y necrosis intestinal y catalogadas como diagnóstico diferencial, y 17 muestras en 7 pacientes con isquemia o necrosis instestinal de las cuales 13 fueron consideradas para el análisis diagnóstico.
Los datos de campo fueron manejados en un computador I8M,PC compatible y analizados desde el punto de vista estadístico mediante la implementación del programa denominado MICROST AT.
Dicho programa permiti6 el análisis de las estadísticas descriptivas y distribución de frecuencias, suministró una matriz de correlaci6n entre variables y cuantificó el cruce de las mismas con una significación alfa (p) < de 0.001 para los test de homogeneidad de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher.
Se calculó adicionalmente la sensibilidad y especificidad para cada una de las pruebas bioquímicas consideradas con diferencia significativa diagn6stica (Indice de fósforo, fosfaturia/creatinuria y fosfaturia).
Con los datos obtenidos se construyó una gráfica de “Puntos de Corte” para diferentes sensibilidades y especificidades que finalmente corroboraron los valores determinados como límites superiores normales para los diferentes índices que permitieran la mejor especificidad sin perder sensibilidad. Los resultados son presentados a continuación.
Estadísticas Descriptivas
Las características generales de las diferentes poblaciones estudiadas y los resultados de los diferentes análisis bioquímicos son los siguientes:
l. Controles sanos (CS).
Se analizaron los resultados de 18 muestras séricas y urinarias, 10 de las cuales eran pertenecientes a pacientes menores de 50 años y 8 mayores de esta edad, encontrándose un promedio de 39.6 años en 10 mujeres y 8 hombres.
Los resultados de las determinaciones bioquímicas se muestran en la Tabla 2; éstos permitieron calcular el valor de referencia normal promedio más o menos una desviación estándar, que aunados con los resultados de las muestrasde los pacientes con patologías diferentes a la isquemia o necrosis intestinal. Establecieron un patrón de referencia frente al cual se analizan la sensibilidad y especificidad diagnóstica de las diferentes pruebas bioquímicas y los respectivos índices.
Se resaltan en negrilla los valores máximos de las pruebas que posteriormente mostraron diferencia significativa respecto de los obtenidos en pacientes con isquemia o necrosis intestinal para la determinación del diagnóstico.
2. Patologías diferentes a isquemia o necrosis intestinal.
Subdivididas a su vez en abdominales y extrabdominales, permitieron ser un valor control de referencia. Frente al cual se pueden comparar los valores obtenidos por la patología motivo del estudio.
Dicha población correspondió a 51 muestras pertenecientes a pacientes con promedio de edad de 52.8 años (rango 16 a 92 años) y 51% de hombres. Las diferentes patologías registradas en el grupose muestran con su frecuencia relativa en la Tabla l.
Los análisis descriptivos de las diferentes pruebas bioquímicas para la población se muestran en la Tabla 3. Se resaltan en negrilla los valores máximos para las pruebasbioquímicas que a la postre mostrarían diferencia significativa respecto de los resultados para los pacientes con isquemia o necrosis intestinal.
3. Isquemia o necrosis intestinal.
El diagnóstico de isquemia o necrosis intestinal fue confirmado en 7 pacientes con un promedio de edad de 52.1 años (rango 16 a 90años), 4 de los cuales eran masculinos. Sin embargo, de ellos se obtuvieron 13 muestras antes de que el proceso patológico fuera modificado y por lo tanto se utilizaron par el análisis del potencial diagnóstico de las diferentes pruebas.
Los pacientes consultaron por dolor abdominal en todos los casos y sólo en 4/7 el abdomen fue característicamente no defendido. Los otros motivos de consulta fueron distensiónabdominal (3/7), vómito (5/7) y hemorragia digestiva alta (1/7). Hemoconcentración (Hb 13 gr%) estuvo presente en 8 de 14 muestras sanguíneas simultáneas a las estudiadas para el fósforo.
La acidosis metabólica fue detectada en sólo 3 de los pacientes pero la base exceso siempre fue menor de -5. La imaginología radiológica mostró un patrón obstructivo en 5/7 pacientes pero en ninguno de los casos fue diagnóstica.
Finalmente, 5 de los 7 pacientes fallecieron a causa de su enfermedad.
En la tabla 4 se presentan los resultados de las determinaciones bioquímicas para los pacientes con isquemia o necrosis intestinal.
Se resaltan en negrilla los valores mínimos para las pruebas que a la postre mostrarían diferencia significativa respecto de los resultados para los pacientes controles sanos o con patologías diferentes a la isquemia o necrosis intestinal.
La Figura 4 representa la comparación entre los valores promedio obtenidos por los diferentes grupos de muestras de pacientes con especial referencia a los obtenidos de los pacientes con isquemia o necrosis intestinal.
De los valores obtenidos en estas estadísticas descriptivas se pudo deducir varios elementos de trabajo para el análisis posterior.
Para las muestras obtenidas en los pacientes-control. Control con patologías abdominales diferentes a la isquemia o necrosis intestinal y los pacientes con esta última patología. Existió una distribución homogénea que permitió separarlos en dos grupos respecto de un valor tentativo de límite superior normal que para el índice de fósforo (LF.). Fue de 0.5 y para el índice de fosfaturia!creatinuria (FU/CU) fue de 0.9.
En las demás determinaciones bioquímicas no se pudo establecer un valor intermedio que permitiera separar adecuadamente al grupo control del grupo con patología isquémica o necrosis intestinal (I/N INT).
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