Intervención de Enfermería en la Discolisis Percutánea con Láser Holmium

Trabajo presentado al XX Congreso de la Sociedad Clombiana de Cirugía sobre “A vanees en Cirugía”, el 20 de agosto de 1994 en el Centro de Convenciones “Gonzalo Jiménez de Quesada” de Bogotá, D.C., ganador del “Primer Premio Knoll a la Investigación en Enfermería”.

Autora: L. S. BUITRAGO, Lic.
Asesores: J. F. RAMIREZ, MD; S. ALBA, Instrum.

Palabras claves: Hernia del disco intervertebral, Dolor lumbar o de espalda, Láser Holmium, Discolisis percutánea, Enfermería quirúrgica.

En el presente trabajo se presentan las bases científicas y tecnológicas de un nuevo tratamiento sobre 40 discos intervertebrales patológicos en 22 pacientes (7 mujeres y 15 hombres), mediante la discolisis percutánea con láser Holmium, practicado en la Clínica Reina Sofía de Bogotá, durante un lapso de 5 meses (del 29 de enero al 29 de junio de 1994).

En la aplicación de esta nueva terapéutica y en el desarrollo del procedimiento, se destaca la importancia y efectividad de la enfermera profesional como integrante del equipo de salud en esta especialidad.

Las ventajas de la discolisis con láser fre.:te a la disquectomía abierta convencional, pueden resumirse así: ser una intervención mínimamente invasora y muy poco traumática; no requiere anestesia general ni hospitalización; exige menor tiempo de incapacidad postoperatoria; menor incidencia de complicaciones y menores costos.

Vale anotar que la F.D.A. de los Estados Unidos, ya aprobó el uso del láser Ho-Yag (Holmium) y el KTP para la realización de la discolisis en los casos de hernia discal.

Introducción

Somos testigos de cambios novedosos en las técnicas quirúrgicas con predominio de cirugías no invasoras.

Observamos desarrollos tecnológicos donde el video, los computadores y el láser aplicados en el quirófano, y los sofisticados instrumentos quirúrgicos, abren la puerta a la nueva filosofía de la cirugía de mínimo contacto que rompe el concepto tradicional de “la estrecha relación mano del cirujano-tejido del paciente”. Esto condiciona a un nuevo pensamiento en la mente del profesional de la salud y crea la necesidad de un masivo adiestramiento en diferentes áreas como:

– Láser
– Videos
– Imágenes diagnósticas interactivas
– Computadores aplicados en cirugía
– Instrumentos que prolongan la mano del cirujano y la realidad virtual.

Esta última donde se remplazan los guantes quirúrgicos por guantes para computadores, el tapabocas tradicional por gafas de visión tridimensional y la sumersión en una pantalla de computador para transformar las superficies, las texturas, los volúmenes y realizar cirugías por medio de la realidad virtual.

Es bien sabido que se han efectuado cirugías de telepresencia con animales experimentales donde el paciente está en un sitio y el equipo de salud en otro por medio de redes especiales (“sistemas ópticos”) que pueden viajar a miles de kilómetros llevando la información necesaria para el procedimiento, llegando a aparatos sofisticados, robotizados que hacen el trabajo, pero bajo las órdenes de una mente humana.

Esto conduce a poseer una mente abierta y dispuesta al cambio, a analizar, evaluar e implantar nuevas técnicas por medio de la capacitación continua, ofreciéndole al paciente mejores expectativas con menor riesgo, y llegar así, junto con la tecnología, al quirófano del futuro que es ya nuestro presente.

Este es un trabajo donde se describe la novedosa técnica quirúrgica de la discolisis percutánea con láser Holmium, y el gran papel que desempeña el profesional en enfermería frente a ella. También se tratarán temas relacionados con el láser como son: la luz, la potencia, la frecuencia en Hertz, el trabajo en Julios; otros relacionados con la patología como el de hernia discal, clases de hernias con determinación de la implicada en cada caso; también se presenta un recuento de las cirugías realizadas en la Clínica Reina Sofía (COLSANIT AS) con láser Holmium, único en Latinoamérica.

El objetivo general de esta presentación, como ya se ha mencionado, es dar a conocer el nuevo papel del profesional en enfermería frente al avance científico y tecnológico en el tratamiento quirúrgico con láser de la hernia discal no extruida.

Problema

Por estudios realizados sobre la columna, es bien conocida la gran influencia que ejerce el dolor lumbar o de espalda sobre el equilibrio del individuo. El 80% de la población en algún momento de su vida sufre de dolor de espalda, lo que lleva a 93 millones de días de trabajo perdidos por año, sin contar con las implicaciones psicológicas del paciente. A pesar de la buena respuesta del individuo frente al tratamiento conservador, unos 200.000 a 250.000 pacientes requieren de una intervención quirúrgica.

El tratamiento convencional de la disquectomía por medio de la laminectomía, requiere de una intervención abierta, además de la extracción manual del material discal, lo que implica hospitalización, incapacidad prolongada al movimiento
y de elementos incómodos como los corsés, sin mencionar los altos costos para pacientes que no tienen un seguro y, obviamente, para las instituciones que los absorben.

El otro método percutáneo aparte del láser, es la quimionucleosis, en la cual se infiltra sobre el disco herniado material de papaya que actúa sobre el proteoglicano, destruyéndolo, pero debido a las grandes complicaciones que han presentado los pacientes como la mielitis transversa y algunas reacciones anafilácticas que han llevado incluso hasta la muerte, este método entró en desuso.

Ahora la F.D.A. aprobó el uso del láser Ho- Yag y el KTP para la realización de la discolisis, disminuyendo así las probables complicaciones postoperatorias del tratamiento convencional, bajando notablemente los costos y brindando al paciente una recuperación rápida y segura.

El tratamiento para la hernia discal por medio percutáneo fue descrito por primera vez por Hijikaja en 1975 cuando incluyó elementos como ruginas y dispositivos automáticos que evolucionaron hasta llegar al diseño del láser que posee grandes ventajas como seguridad, suficiente energía para la discolisis y tamaño miniaturizado; se ha avanzado tanto en la tecnología que el mismo láser ha sido perfeccionado cada día más. Los primeros diseños del láser podían concentrar la energía en un área muy pequeña (onda corta), lo que facilitaba la ablación completa del tejido, pero producían lesión térmica en los tejidos adyacentes; ahora existe el láser de tipo onda pulsada que protege el tejido vecino de la lesión, con lo que se amplía su uso.

En 1991, el doctor Choy publicó un estudio comparativo sobre las diferentes potencias de los láser y encontró que el Nd- YAG, era el ideal para la realización de la discolisis pero pasó por alto un aspecto de radical importancia en el procedimiento como lo es el efecto térmico que ejerce el Nd sobre las estructuras vecinas.

Luego el doctor Wolwing realizó estudios comparativos sobre las diferentes ondas entre el Nd- YAG onda continua y el excimer- YAG onda pulsada que están bien relacionadas con el efecto térmico, y demostró que el excimer yAG producía menos necrosis del tejido adyacente, pero no daba la potencia ideal para el procedimiento.

En un estudio similar realizado sobre cadáveres se encontró que el Ho- YAG (Holmium) poseía la potencia ideal y la necrosis adyacente era mínima.

Basados sobre estos estudios y sobre datos morfométricos se recomienda el uso del Ho- YAG para la realización de la discolisis ya que por medio de ésta se realiza una controlada destrucción o lisis del tejido en un corto lapso (5 minutos por disco).

Posee, además, una gran ventaja y es que no pierde sus características en medios acuosos o al aire, lo que indica que en el disco por ser una estructura tan pequeña se trabaja idealmente y se evita la lesión del tejido adyacente, producida por la onda acuosa que se provoca con el líquido.

El primer estudio en vivo con el Ho- YAG demostró seguridad al ser usado en animales donde no se encomó lesión de tipo neurológico ni muscular.

Lo ideal en las perspectivas futuras, es llegar a un sistema que permita la visión directa por medios endoscópicos y de video, incluyendo elementos de fibra óptica.

1. Materiales y Métodos

1. 1. Qué es el láser?

Láser es una sigla inglesa que significa: amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación.

Es una luz con características especiales que interactúa con el tejido, transformándole su estado.

La transformación del tejido depende de características que poseen el láser (1) y el tejido.

Características del láser	Características del tejido
Longitud de onda Potencia en vatios Concentración del foco (mm) Tiempo de contacto Frecuencia en Hertz Julios	Color Coheficiente óptico Coheficiente de resistencia térmica

1. 2. Características del láser

1.2.1. Luz. Son transferencias de energía (radiaciones) emitidas por una fuente en este caso luminosa que impresionan o no la retina, por medio de ondas (2). .

1.2.1.1. Fuentes luminosas. Un átomo está formado por un núcleo que a su vez está rodeado de electrones que giran en diferentes órbitas (Fig. 1); si se le da energía, uno o varios de estos electrones pueden subir de órbita y se dice que el átomo está “excitado”.

1.2.1.2. Proceso de absorción y emisión de luz. La luz comprende el ultravioleta y el infrarrojo, que se hallan en lados opuestos del espectro de luz visible.

1) Emisión espontánea. Los átomos excitados regresan a su estado inicial emitiendo ondas que también se pueden llamar fotones incoherentes.

2) Absorción estimulada. Cuando una onda o fotón estimula a un átomo en reposo y éste pasa a un nivel de energía superior.

3) Emisión estimulada. Cuando una onda o fotón actúa sobre un átomo excitado, el electrón es estimulado a bajar de nivel y así se tienen dos ondas en fase.

Existen tres condiciones necesarias para la obtención del efecto láser.

1. El átomo debe tener un estado excitado de larga vida, es decir que el electrón permanezca en la órbita superior por mucho tiempo. Se dice que está en estado metastable (El holmium y el rubí cumplen esta propiedad).

2. Debe existir un medio que intervenga en la población de los electrones con la ayuda de una luz flash de xenón que pueda hacer subir los electrones de un nivel a otro.

3. La mayoría de ondas producidas deben ser atrapadas para que estimulen a otros átomos que han descendido de nivel con lo cual forman un círculo vicioso; esto por medio de espejos paralelos, uno que refleje el 100% y otro ligeramente transparente para que deje salir algunas ondas luminosas y formar así el rayo láser (3).

1.2.2. Longitud de onda. Es la distancia que hay entre la cresta de una onda y la siguiente (Fig. 2), Y se mide en nanómetros (Nm).

Los láseres que se han diseñado para uso quirúrgico se hallan en espectro infrarrojo o ultravioleta, según la longitud de onda. Ejemplo:

Láser	Longitud onda	Espectro
C02 Excimer	10.600 Nm -400 Nm	Infrarrojo Ultravioleta

Los principios básicos del láser fueron enunciados en 1917 por Einstein. Ya en 1958, Shallow y Towns lograron perfeccionar la técnica y el primer láser “rubí” fue construido en 1960 por el doctor Teodoro Mainmman (16).

El láser es un aparato electro-óptico que está conformado en su interior por un elemento o combinación de lementos, el C02 Nd-Holmium-Kripton, etc; cuando este elemento se activa por medio de fuente de energía (corriente eléctrica) la mayoría de los átomos que conforman el elemento pasan a un estado de alta energía. Esta energía no es ionizada, lo cual no produce mutación genética como los Rx.

1.2.3. Características de la luz:

1. Monocromática. Posee una sola longitud de onda.
2. Coherente. Todas las ondas se hallan en fase.
3. Colimada. Las ondas son paralelas unas con otras (1).
Estas características hacen que el láser sea una luz potente y poco divergente.

Todos los láseres quirúrgicos le permiten al equipo de salud controlar variables importantes, tales como:

– Diámetro de enfoque
– Energía
– Tiempo
– Frecuencia
– Energía de trabajo

Dependiendo del manejo de estas variables se puede cortar, coagular, vaporizar o soldar tejidos.

1) Diámetro de enfoque. Dado en mm, es la distancia que hay entre el dispositivo del láser y el tejido que simplemente se da acercando o alejando la fibra del láser al tejido; entre más cercano se trabaje más lesión tisular se produce.
2) Energía. Medida en vatios de potencia. A mayor energía, hay mayor poder de interacción del láser con el tejido.
3) Tiempo. Puede ir desde disparos con lapsos muy cortos hasta disparos continuos; si se conocen bien las características del tejido se puede realizar un buen trabajo de energía sobre el área tisular sin lesionar el tejido adyacente.
4) Frecuencia. Está dada en Hz= n= ciclos/segundo, que son los ciclos de disparos de rayo láser en la unidad de tiempo entre Hz menos energía, ya que los vatios programados se van a dividir en el ciclo de disparo.

Ejemplo, si se programó el láser en:

5) Energía de trabajo. Es el total de energía realizada por el láser; está dada en julios, donde:

1 julio = 1 vatio por segundo
3.000 julios = 100 vatios por 30 segundos

Para vaporizar un gramo de tejido se requieren 3.000 julios (1).

Ejemplo: Si se quiere vaporizar 50 gramos de tejido:

3.000 J x 50g = 150.000 julios
150.000 J = 100 vatios x 1.500 segundos
= 100 vatios x 25 mino

Es decir, que para poder volatilizar 50 gramos de tejido es necesario utilizar 100 vatios de potencia por 1.500 segundos o 25 minutos hasta llegar a un total de 150.000 J.

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Autora: Luz Stella Buitrago, Jefe del Programa de Láser y Cirugía Laparoscópica, Clínica “Reina Sofía “.
Asesores: Doctor Jorge Felipe Ramírez, Ortopedista Especialista en Columna, Jefe de Ortopedia, Director del Programa Láser; Instrumentadora Sandra Alba, Especialista en Cirugía Láser, Clínica “Reina Sofía”, Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.

1.3. Características del tejido

Dependiendo de la longitud de onda de rayo laser, la interacción con el tejido cambia dependiendo del color de éste, el cual está dado por los diferentes contenidos en:

De esta manera cada tejido tiene diferentes coeficientes de absorción de luz y cada uno requiere de un tiempo de enfriamiento entre disparo y disparo.

Así, conociendo la longitud de onda y las características ópticas del tejido se puede deducir y elegir que láser trabaja mejor en tejidos específicos (1).

Aquí es donde el papel del profesional en enfermería es vital, ya que es quien calcula los Hertz y vatios según el tejido por vaporizar; teniendo en cuenta las anteriores reglas, sabe qué tanta energía de trabajo se utilizó y ésta determina si hubo lesión del tejido adyacente.

Es muy importante que el profesional en enfermería que maneja el programa de láser conozca las propiedades del tejido y del láser para así poder darle la mayor utilidad en el menor tiempo, brindándole al paciente seguridad y menor riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias.

Una propiedad, y la más importante que posee el láser, es la de ser una luz potente y no divergente; es decir, si el propósito es cortar, corta radicalmente y coagula a la vez, lo que conduce a que el postoperatorio del paciente transcurra sin dolor ni edema, ya que no hay rompimiento traumático de la microcirculación, y al no haber sangrado no hay liberación de histaminas ni catecolaminas.

1.4. Clases de láser y su longitud de onda (1)

2. Columna Vertebral

La columna vertebral juega un papel central en las funciones motoras y de sostén de la cabeza, hombros, caja torácica y abdominal, transmite el peso hacia la pelvis y protege una de las estructuras más importantes: la médula y las principales ramas nerviosas. Cada elemento de la columna vertebral, vértebras, discos intervertebrales y ligamentos, constituyen la función biomecánica de la columna.

1. Cuerpos vertebrales. La mayoría son esponjosos y distribuyen colectivamente el apoyo entre vértebra y vértebra por medio de los discos. La columna a su vez, protege la médula y participa activamente en el soporte de la carga y los movimientos (Fgs. 3, 4 Y 5).
2. El disco intervertebral. Constituido por el núcleo pulposo que contiene gran cantidad de agua y proteoglicano encerrado dentro de un anilo de fibra de colágeno que transmite la fuerza y la amortigua.
3. Carilla articular. Es la superficie articular en la apófisis espinosa donde vértebra con vértebra se encuentran, compuestas en su gran mayoría por hueso cortical, cuya función primordial es proteger la médula y soportar la carga.
4. Apófisis espinosas y transversas de la columna. Son los puntos de inserción de músculos y ligamentos que controlan los movimientos de la columna.

5. Cuerpo vertebral y arco vertebral. Se fusionan para formar el agujero vertebral. En las cervicales y lumbares se encuentra un canal triangular, en las torácicas, circular y mucho más estrecho (4, 5).

2. 1. Herniación del disco

Como se mencionó, el disco intervertebral está constituido por láminas cartilaginosas que actúan como amortiguadores entre los cuerpos vertebrales; la condensación esférica del disco es el núcleo pulposo, rodeado por el anilo fibroso: cuando este núcleo sobresale del anillo se dice que hay una hemiación del disco que puede presentarse en diferentes formas (Fig. 6):

1. Protrusión
2. Prolapso
3. Extrusión
4. Secuestro

1. Protrusión. Es la más común, la más dolorosa y ya no operable por cirugía convencional; se produce un desgarro parcial del anillo fibroso con alguna prominencia del núcleo, pero sin desgarro completo. Como no se puede resolver esta hemiación por método convencional, se realiza con láser Holmium.

2. Prolapso. Se produce una rasgarradura completa a través del anillo, pero con un ligamento anterior o posterior intacto.
3. Extrusión. Ocurre igual que en el prolapso, pero con lesión del ligamento.

4. Secuestro. Cuando una porción del disco se separa o viaja por la vértebra.

La herniación del disco se presenta después de los 35 años, ya que se va perdiendo el agua del núcleo; otra causa de la hemiación es el cambio degenerativo el disco, conocido como osteocondrosis (5).

Manifestaciones Clínicas

– Dolor
– Alteración de la sensibilidad y de la fuerza muscular.

2.1.1. Hernia de los discos lumbares.

Son más frecuentes en nivel de L4-L5 y L5-Sl; producen dorsalgia baja acompañada en determinados casos de disfunción sensorial y motora. El individuo se queja de espasmos musculares con irradiación a una cadera y hacia la pierna; la molestia aumenta con la flexión del tronco hacia adelante, al alzar objetos pesados, pujar o estornudar porque se incrementa la presión del líquido intrarraquídeo; generalmente cede con el reposo. Hay deformidad en la postura por el dolor, ya que altera la mecánica normal de la columna.

2.1.2. Métodos diagnósticos

2.1.2.1. Evaluación radiológica. Debe mostrar que el disco se encuentra herniado pero con continuidad con el annulus, lo cual podría, si hay un fragmento extruido o secuestrado, ser el resultado de un mal caso.

2.1.2.2. Radiografía simple. Aunque no muestra el nivel de la hernia, es indispensable porque ayuda a diagnosticar la posibilidad de una vértebra transicional.

2.1.2.3. Mielografía. Es un estudio que muestra la compresión vertebral por el disco, pero no identifica si la hernia está extruida o secuestrada. Este examen no es suficiente para pacientes que se van a someter a disco lisis percutánea con láser.

2.1.2.4. La TAC simple. Ayuda a diagnosticar y muestra la herniación y no se necesita de otro medio diagnóstico que la complemente: RNM (6).

2.1.2.5. Discografía. Seguida por TAC, es el estudio más específico para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedad discal. Este procedimiento acierta en un gran porcentaje si la hernia se encuentra protruida, extruida o secuestrada.

2.1.2.6. Resonancia nuclear magnética. Este sofisticado medio diagnóstico es indispensable para la técnica quirúrgica ya que muestra con gran detalle el área por operar; si un paciente tiene una RNM (+) y una discografía (+) es muy probable el éxito de la cirugía (7).

2.1.3. Tratamiento de la hernia lumbar.

El objetivo primordial es disminuir el dolor, desacelerar la progresión de la enfermedad y mejorar la capacidad funcional
del paciente. Su protocolo sería:

1. Fisioterapia: Sesiones de 4 a 6 semanas.
2. Medicación: Miorrelajante
Antiinflamatorios
Esteroides
3. Quimionucleosis. Extracción química del material, inyectando quimiopapaína en el disco; esta es obtenida de la papaya (enzima) cuya acción proteolítica disuelve el núcleo pulposo, disminuyendo la presión sobre las raíces.
4. Tratamiento quirúrgico. Incluye la extirpación el disco lumbar a través de una laminectomía. Corte de láminas vertebrales.
a) Microdisquectomia. Por medio de microscopio o lente que permite visualizar la hernia que puede terminar en una laminectomía.
b) Discolisis percutánea. Es la última técnica quirúrgica, que se realiza por medio de una incisión de 2 cm. Se introducen sondas y canales guías mediante la observación radiológica para llegar al sitio de la herniación y poder producir la lisis del disco.

2.1.4. Discolisis percutánea con láser.

2.1.4.1. Elección del paciente. No todos los pacientes que consultan por dolor intolerable son candidatos para este procedimiento. Existen normas para que la técnica sea eficaz:

a) Que la hernia se encuentre ligada al material nuclear central y, además, que se encuentre contenida por el ligamento longitudinal común posterior; se excluyen las extruidas y las secuestradas.
b) Lumbalgia que no haya cedido con fisioterapia por más de 4 semanas.
c) TAC que compruebe la herniación del disco en continuidad.
d) Resonancia magnética que confirme la localización y características de la hernia.
e) Dolor radicular más intenso que el dolor lumbar.
f) Rx simples que muestren normalidad ósea (6 – 9).

2.1.4.2. Contraindicaciones:

1. Síndrome de cola de caballo
2. Tumores espinales
3. Fragmentos de disco secuestrado
4. Cresta ilíaca muy alta
5. Problemas psicológicos significativos
6. Estenosis ósea (10 – 12).

2.1.4.3. Complicaciones. Desde el primer procedimiento tratado por el doctor Choy y Aschner en el Departamento Neuroquirúrgico de la Universidad de Graz, en febrero de 1986, aproximadamente se han intervenido más de 4.000 pacientes en el mundo; hasta este momento se han descrito cuatro posibles complicaciones: dos perforaciones intestinales
y dos casos de disquitis (13).

Esto ha ocurrido por la incorrecta colocación de la aguja, y no por la potencia del láser que haya llegado hasta el intestino.
En conclusión, los tipos de complicaciones registradas, son:

l. Disquitis
2. Perforaciones retroperitoneales
3. Hemorragia epidural
4. Trauma directo con la aguja al saco dural o a la raíz nerviosa (7).

2.1.4.4. Consideraciones que deben tenerse en cuenta:

1. Una buena selección del equipo de imagen: Multiplano
2. Identificacioón del sitio de la punción
3. Monitoría de la entrada del disco
4. Imagen gravada permanentemente (7).

2.2. Técnica quirúrgica

2.2.1. Procedimiento: Discolisis percutánea con láser.

2.2.2. Elementos necesarios:

1. Sistema espinal que incluye:
Steiman de 0.062 mm x 30 cm
Aguja No 14
Trócar de 1 mm
Guías
2. Metro flexible Regla para medir grados 21. Keflin, 1gm endovenoso.
3. Marcador de piel
4. Equipo de minicirugía
5. Paquete general
6. Sábana
7. Bisturí # 10
8. Marcaína sin epinefrina (s.e.) o Xilocaína (s.e.) al 1% ó 2%.
9. Disprospan por cada nivelo Kenacort
10. Dos cocas pequeñas
11. Espinocat # 18
12. Fundas del multiplano
13. Gafas para láser
14. Fibra de láser Staefaire o de 900 para columna
15. Op. Side 15 x 15
16. Aire Strep 2 x 2
17. Agua oxigenada
18. Láser Holmium
19. Intensificador de imagen: Multiplano
20. Chalecos y cuellos de plomo para Rx.

En el quirófano la posición que debe adoptar el paciente es con las rodillas totalmente flexionadas hacia el abdomen; columna recta y en decúbito lateral sobre el lado opuesto a la lesión.

Este procedimiento se realiza bajo anestesia local controlada; para lograr relajación en la mayoría de los casos se utiliza Dormicun, Afentanyl o Diprivan en infusión endovenosa, con monitoría completa y continua.

Es de vital importancia que el paciente durante el procedimiento esté despierto para que pueda indicarle al cirujano cualquier dolencia en el transcurso de la cirugía.

Con una previa asepsia y antisepsia del área, se aisla el campo quirúrgico con sábanas, se coloca el op-side para proteger el área. Se localizan las vértebras lumbares en el nivel de los espacios donde se encuentra la hernia; con el metro, preferiblemente de papel flexible, se miden 10 u 8 cm desde la vértebra, iniciando O cm hacia arriba en línea recta (7). Donde se marcan los 10 cm de distancia se infiltra con Xilocaína, y con un bisturí # lOse realiza una incisión de más o menos 2 cm por donde se introduce el sitema espinal haciendo un ángulo de 35 a 45° inicialmente con una aguja No. 14 (12-14).

Bajo visualización radiológica directa, se toman focos anteroposteriores y laterales para confirmar el sitio en el cual se va a trabajar con el láser (9).

Una vez localizada la hernia discal, se realiza una toma para reconfirmar la posición del trócar en el primer tercio del disco.

Todo el personal dentro del quirófano, sin excepción, debe permanecer con gafas de protección contra el láser, incluyendo el paciente, y se procede a relizar la evaporación o volatilización del tejido herniado. Como norma internacional se debe utilizar para este procedimiento, 5 Hz con 10 vatios de potencia hasta llegar a un total de 1.500 a 2.000 julios con períodos de descanso de 5 segundos seguidos de 5 segundos de trabajo; así para cada nivel o cada hernia discal, con lo cual se deja descansar el tejido del efecto térmico del láser.

A medida que se va volatilizando el tejido, el dispositivo o fibra del láser debe girarse continuamente para destruir en círculo la hernia; el principio científico de este procedimiento se basa en que al disminuir la presión interna del disco se forma un espacio; la parte que está comprimiento el nervio causante de la sintomatología, ocupa ese espacio y deja de presionar la raíz nerviosa, aboliendo por completo la sintomatología del paciente.

Una vez logrado el total de julios, de 1.500 a 2.000, se infiltra directamente Disprospan, una ampolla por 1 mL de Marcaína al 0.5% s.e. para controlar posibles dolencias locales.

Entre nivel y nivel se debe limpiar la punta de la fibra con agua oxigenada para poderla conservar más tiempo con mucha precaución por cuanto esta punta es de cristal fácil de romper lo que implicaría cambiar la fibra, ya que no daría un ángulo de 90°.

Una vez concluido el procedimiento, se realiza un examen físico al paciente; el cirujano evalúa la movilización de las piernas, en la cual se observa, en la mayoría de los pacientes, una mejoría inmediata.

Se lleva a la sala de cuidado postanestésico donde se realiza una frecuente evaluación de su recuperación; allí se observa ya gran mejoría en la sintomatología después de 3 a 4 horas se pasa a cirugía ambulatoria donde se inicia la vía oral del paciente y su completa recuperación para poder trasladarse a su casa en perfectas condiciones generales, previamente se le han dado recomendaciones sobre el postooperatorio, y a los 3 o 4 días se efectúa el primer control médico, previa llamada por teléfono a las 24 horas de la cirugía por el profesional en enfermería que maneja el programa (6, 13, 15).

Intervención de Enfermería

Desde que la F.D.A., máxima organización de cirugía mundial, decidió que un profesional de la salud debería manejar tan sofisticado aparato, se pensó que el profesional en enfermería que está capacitado en el manejo del quirófano, conoce ampliamente la patología y, además, sabe tratar al paciente como un ser bio-psico-social con necesidades por satisfacer.

Por esta razón en centros donde se utiliza el láser, el profesional en enfermería es líder en su conocimiento; de ahí su papel sobresaliente.

Existen normas que deben cumplirse en toda institución que use láser, y por tanto, han de ser tenidas en cuenta por los profesionales en enfermería:

1. Protección a todo el personal que se encuentre dentro de la sala de cirugía, incluyendo al paciente, con gafas específicas para protección del láser, ya que éste, aunque no se han informado casos, produce quemadura en la retina a no más de 20 centímtros; si el enfermo se encuentra despierto, como en este procedimiento, o si está bajo anestesia general, se le cubren los ojos con gasas húmedecidas con SSN que produce reflexión de la luz.
2. Se debe colocar un letrero que indique que se está utilizando el láser en ese momento para que el resto del personal no entre a la sala sin protección ocular.
3. Exigir al cirujano el curso de láser específico para el procedimiento y haber asistido como mínimo, a cinco intervenciones con el cirujano supervisor.
4. Según el tejido, colocar los Hz, vatios y el total de energía en el láser, además de ser la (el) única (o) en manejarlo.

Aparte de las normas anteriores el profesional en enfermería debe:

Conocer previamente al paciente para darle indicaciones sobre el procedimiento en la Clínica; la en revista se realiza una vez a la semana citando a todos los pacientes de la semana siguiente para proyectarles un video, en el cual se explica todo; al final se responden sus interrogantes, 10 cual minimiza el estrés prequirúrgico; además, cuando llega al quirófano, al ser recibido por el líder en enfermería, que 10 prepara para la cirugía, se siente más confiado.

Interrogar al paciente frecuentemente durante la intervención sobre cómo se siente; de esta manera él se sentirá tenido en cuenta.

Informar al cirujano durante el procedimiento los julios que se llevan y el tiempo quirúrgico con láser.

Debe registrar los Hertz, vatios, nanómetros, julios, tiempo de utiliación del láser y datos del paciente. De esta manera llevará un control de todos los procedimiento para evaluar el postoperatorio del paciente.

Dar a conocer al cirujano el total de julios que se registraron en la cirugía, con 10 que se sabe la DHT del disco que pudiera ocasionar cefalea.

Al finalinr cada nivel de hernia hay que realizar la prueba de la fibra con que se trabaja; ésta tiene en la punta un cristal con un agujero al lado que hace que el rayo haga un ángulo de 90°, la cual debe estar intacta para el siguiente nivel; previa limpieza con agua oxigenada de este cristal se procede a realizar la prueba que tiene que dar energía y debe registrarlo el aparato de láser; de esta manera se hace control, el cual da seguridad al cirujano y al paciente.

Debe llevar una marca de re-esterilización de la fibra y sobre cuántos niveles ha alcanzado; aunque está normatizado que la fibra dura para un solo procedimiento, en la Clínica Reina Sofía se vuelve a utilizar si está en buenas condiciones.

Debe realizar control del postoperatorio del paciente, a las 24 horas, al tercer día, y al término del primer mes para observar más de cerca su recuperación, aparte de resolver sus interrrogantes sobre todo el postoperatorio.

Llevar un control de las fibra de láser, ya que cada fibra cuesta alrededor de $660.000, la cual dura para cinco a ocho niveles, con 10 que se disminuyen los costos.

Pacientes intervenidos en la Clínica “Reina Sofía”

El 29 de enero de 1994 se realizó el primer caso en la Clínica “Reina Sofía” por el doctor Jorge Felipe Ramírez, Médico Ortopedista especialista en columna vertebral, Director de Ortopedia de la Clínica y miembro de la Junta Directiva de la misma, junto con el doctor Richard C. Richley, Médico Ortopedista, Director de Laser Spine and Joint Surgery lnstitute 01 California. Se han relizado en total, desde la fecha hasta el 29 de junio, 22 casos con más de 40 discos intervenidos donde se ha encontrado:

l. Sexo:
Femenino: 7 casos
Masculino: 15 casos

2. Edad:
Femenino: Entre 29 y 41 años
Masculino: Entre 31 y los 61 años
Con mayor predominio en las edades entre los 31 y 41.

3. Nivel de la hernia:

4. Tiempo de cirugía con láser:

* Utilización del láser: de 5 a 8 min por nivel
* Total de horas en cirugía:

Promedio de 1 hora para I nivel
Promedio de I 1/2 h para 2 Niveles
Promedio de 2 h para 3 niveles

5. Julios trabajados:

Julios	N° Niveles	Predominio
1006 – 1086 1200 – 1237 1305 – 1313 1500 – 1586 1800 – 1816	11 7 2 15 4	L4L5 L3 L4 L5 SI – lA L5 L5 SI – L4 L5 L5 L5

6. Complicaciones intraoperatorias: Ninguna.

7. Observaciones intraoperatorias. Están relacionadas con descripciones del paciente durante la cirugía.

Tipo de Dolor	N0.
l. Dolor en el sitio de punción 2. Dolor irradiado a la pierna 3. Dolor testicular	6 6 1

8. Complicaciones durante el POPo De 22 pacientes intervenidos, 2 presentaron cefalea por 2 días, I presentó hipoestesia en la región interna de la pierna; a los 15 días del postoperatorio se relizó un bloqueo por la clínica del dolor, y a los 20 del POP no había ninguna sintomatología.

Uno de los pacientes que presentaron cefalea se hospitalizó, se le aplicó dextrosa al 5% en AD, a 100 ml/hora, con reposo absoluto; al siguiente día desapareció la sintomatología.

Conclusiones

l. Esta técnica aprobada por la F.D.A. para la enfermedad discal es simple, no requiere de anestesia general ni hospitalización, corto período de recuperación, costos bajos, muestra una rata alta de éxito y muy baja de fracasos.

2. En el cuadro siguiente comparativo se demuestra que son más los beneficios que recibe el paciente que los posibles riesgos.

3. El profesional en enfermería juega un papel importante en la intervención quirúrgica, ya que es quien maneja el programa de láser que le exige capacitación en esta área para poder ofrecerle al paciente y al personal de la salud, seguridad durante el procedimiento; eso conlleva a un nuevo campo de acción donde es el centro de atención y el canal de comunicación entre el paciente y el cirujano. El enfermero o enfermera es responsable del éxito o fracaso de la intervención, ya que el cirujano le confía todo el conocimiento sobre el láser y el procedimiento.

4. Por numerosos estudios realizados se ha demostrado que el láser Holmium es el ideal para la discolisis percutánea por el bajo daño térmico que produce al tejido adyacente y su gran efectividad para la incineración de tejido blanco y rico en agua como lo es el disco intervertebral; esta selección del tejido se efectúa por la longitud de onda que posee el Holmium en relación con el mismotejido.

Ho: YAG: 2100 Nm:

* Puede ofrecer al paciente una nueva esperanza para la curación de su sintomatología lumbar.
* Demostrado como está que es la patología más frecuente y la que más invalida a la población, según estudio realizado por Gerge E. Kopchok, B.S. y Rodney A. White M.O., en abril de 1992, se le pueden ofrecer al pciente nuevas esperanzas para el tratamiento radical de su sintomatología, a fin de mejorar el nivel y la calidad de vida.
* Con base en nuestra experiencia obtenida en la Clínica “Reina Sofía” “COLSANITAS”, 4 pacientes (el 18%) presentaron complicaciones postoperatorias que se solucionaron en un lapso promedio de 10 días, sin que hubiesen puesto en peligro la vida del paciente.

Abstract

The use of Holmium laser for percutaneous discectomy in the treatment of 40 diseased intervertebral disks at Clínica Reina Sofía during a 5 month period is presented. In the development and use of this technique nurse’ s role is very important.

The advantages of laser discectomy compared wirh the conventional open technique are: ir is a minimal invasive technique, no general anesthesia is required, ir can be performed on a day-case basis, patients go back to work earlier, the incidence of complications and the costs are lower. The use of the Ho-YAG (Holmium) laser and the KTP has been approved by the US FDA for the treatment oI discal hernia.

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