Enfermedad Hemorroidal

Tratamiento Quirúrgico por la Técnica de Ferguson

C.A. SANCHEZ, MD, SCC; F. GIRON, MD; J. ACOSTA, MD, SCC; I. BAENE, MD, SCC; C. ESPINOSA,
MD, SCC; J. DE FRANCISCO MD, SCC; C.A. CELIS, MD, SCC; A. CARVAJAL, MD.

Palabras claves: Estreñimiento, Enfermedad hemorroidal, Sangrado anal, Anorrectosigmoidoscopia, Cirugía anal.

Entre enero de 1983 y enero de 1991 se llevó a cabo un estudio prospectivo de la enfermedad hemorroidal tratada quirúrgicamente por la técnica de Ferguson en la Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá, D.C.

Se revisaron 132 historias clínicas de pacientes cuya edad promedio era de 40 años; al sexo masculino le correspondió un 48% y al femenino, el 52%. Se encontraron hemorroides mixtas en 70 pacientes (53%), internas en 51 (39%), Y externas en 11 (7%).

El motivo principal de consulta fue el sangrado, el cual se produjo en 44 pacientes, y 68 enfermos (50%), acusaron estreñimiento como antecedente de importancia.

A todos se les practicó rectosigmoidoscopia como estudio fundamental para definir la conducta, y a un 40% se les practicó colon por enema.

El seguimiento se realizó entre 1 y 8 años, con un promedio de 5; se presentaron complicaciones en el 4% de los pacientes.

Se presentan los resultados obtenidos y se discuten con relación a la literatura mundial.

Introducción

La enfermedad hemorroidal es una patología que afecta por lo menos al 50% de las personas mayores de 50 años, aunque se encuentra en individuos de todas las edades (1).

Las hemorroides se clasifican en internas y externas de acuerdo con su localización en el canal anal y las primeras se pueden clasificar por grados de acuerdo con la protrusión y reducción de aquellas (1, 2, 28, 30, 32). En ausencia de tratamiento pueden presentar complicaciones como anemia, que es infrecuente, y trombosis que en algunas ocasiones es el motivo de consulta (3-5).

La etiología se resume en dos grandes grupos, siendo la más frecuente la idiopática que es multifactorial, seguida por la obstrucción de la circulación portal que puede ser secundaria a cirrosis, trombosis de la vena porta o tumores abdominales (1, 29, 30).

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal puede ser médico y su decisión va de acuerdo con la sintomatología y los hallazgos clínicos (1, 2, 6, 28, 30, 32); las alternativas quirúrgicas son varias, siendo igualmente controvertidos los resultados según los diferentes autores.

En el presente estudio se utilizó la técnica de Ferguson, con el fin de evaluar la bondad de este procedimiento, no sólo técnicamente sino por los resultados a corto, mediano y largo plazo, en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.

Materiales y Metodos

La serie se inició en enero de 1983 y terminó en enero de 1991, incluyendo en el estudio 132 pacientes con enfermedad hemorroidal que requirieron tratamiento quirúrgico.

Se diseña un formulario para obtener datos como edad, sexo, motivo de consulta, hallazgos al examen físico, estudio prequirúrgico, técnica quirúrgica y complicaciones postoperatorias.

Técnica

La Técnica de Ferguson se efectuó bajo anestesia regional; se colocó al paciente en posición de Sims; se introdujo un separador anal, se practicó resección de los diferentes paquetes hemorroidales con ligadura alta y cierre inmediato y completo de la incisión en ojal, con sutura continua de material absorbible. Los pacientes fueron incluidos en el programa de cirugía ambulatoria.

Resultados

Se incluyen en el estudio 132 pacientes, 69 de ellos (52%) de sexo femenino y 63 (48%), masculino.

La distribución por edades muestra predominio entre la tercera y cuarta década de la vida con 40 pacientes (30%).

El principal motivo de consulta fue la hemorragia que se presentó en 44 pacientes (33%) seguido por dolor, masa y prurito (Fig. 1).

Sesenta pacientes (50%) acusaron como antecedente el estreñimiento; 49 (37%) no tenían antecedentes y 17 (13%) acusaban hemorroidectomía previa. Los signos físicos más frecuentes se observan en la Fig. 2.

Se practicó rectosigmoidoscopia en todos los pacientes, encontrando 70 (53%) de ellos con hemorroides mixtas, 51 (39%) con hemorroides internas y 11 (8%) con hemorroides externas (Fig. 3).

Se solicitó colon por enema a los pacientes mayores de 40 años y a los menores de esta edad pero con sospecha de patología asociada, el cual fue normal en 45 (90%) de los 50 practicados; se evidenció diverticulosis en 5 pacientes (10%).

La técnica quirúrgica empleada fue la de Ferguson en 124 pacientes (94%), White Head en 4 (3%) y Buie en otros 4 (3%).

Los tipos de tratamiento qurrurglco empleados, se observan en la Fig. 4, con sus respectivos resultados, en la Tabla 1.

Se presentaron complicaciones en 5 pacientes (4%), 3 de los cuales por dehiscencia de suturas y 2 por hemorroides recidivantes.

Discusión

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha suscitado controversia a través de los años a pesar del progreso en la técnica quirúrgica. La razón de esto se encuentra en los buenos resultados informados por los diferentes autores con sus técnicas preferidas; sin embargo, en la actualidad todo parece conducir al uso de las bandas de goma para las hemorroides internas grado I y 1I Y hemorroidectomía cerrada tipo Ferguson para las grado 111y IV Y para las externas (1, 2,12-21,27).

Aunque hay trabajos que respaldan el empleo de la crioterapia y escleroterapia, comienzan ya a encontrarse pacientes con complicaciones locales como abscesos, oleomas, dolor y estenosis, siendo esta última de difícil tratamiento (1,2,7-11,22-26).

La fotocoagulación infrarroja y la diatermia bipolar, también tuvieron su momento como procedimiento de elección en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, ya que al compararla específicamente con la ligadura con bandas de goma, los resultados iniciales eran similares, pero últimamente también han entrado en desuso (28-30, 32).

El láser ha demostrado ventajas sobre los demás métodos de tratamiento de esta patología, pero su costo y el abuso que se hace de él lo ha dejado por ahora en un segundo plano dentro de los cirujanos dedicados al tratamiento de la patología anorrectal (28, 30).

Es por eso que el grupo de cirugía general de la Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá, propone la hemorroidectomía tipo Ferguson para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, basándose en los resultados obtenidos en un estudio prospectivo de 10 años y apoyado por los informes de la gran mayoría de autores e incluso de la Sociedad Americana de Coloproctología.

Los pacientes con diagnóstico de enfermedad hemorroidal si no son sometidos a tratamiento médico riguroso a base de dieta y sustancias formadoras de bolo fecal, a largo plazo pasan del grado 1 al IV, Y cuando continúan sintomáticos a pesar de seguir tratamiento juicioso, sin importar el grado de su enfermedad hemorroidal se concidera que deben ser llevados a cirugía.

El colon por enema es importante como estudio de extensión en pacientes mayores de 40 años por la probabilidad de presentar patologías asociadas, o en menores de 40 años con histoira sugestiva de otra patología del colon.

En el presente estudio la utilidad práctica fue sólo para el 10% de los pacientes estudiados.

Abstract

Between 1983 and 1991 a prospective follow up was done of all cases with hemorrhoidal problems that required surgical treatmentat the Clinica San Rafael in Bogota.

132 cases where reviewed. Average age was 40 yo. 48% males and 52% females. Mixed hemorrhoids in 70 patients (53%), internal hemorrhoids in 51 (39%) and external hemorrhoids in 11 (7%).

44 patients presentedwith bleedin[.: been this the most frequent complain. In 68patients chronic constipation was presento Every patient had asigmoidoscopy. Barium enema was done in 40% of the cases.

Followup was between 1 and 8 years with a mean follow up of 5 years. Complications presented in 4% of the cases.

Results are presented comparin[.: them with those reported in the literature.

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*Trabajo presentado en el XVIII Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía sobre “Avances en Cirugía”, el 12 de agosto de 1992 en Bogotá, DC.

Doctores: Carlos A. Sánchez T., Cirujano General, Fernando Girón L, Residente III Cirugía General, Jaime Acosta Lozano, Cirujano General, Jefe Depto. Quirúrgico, Iván Baene Pérez, Cirujano General, Jefe del Servicio de Cirugía General, Carlos Espinosa Correa, Cirujano General, Jefe de Educación Médica, Juan De Francisco, Cirujano General, Carlos Arturo Celis P., Cirujano General, Armando Carvajal Puyana, Cirujano General, Hospital Universitario Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá D.C.