Hemodilución Normovolémica Aguda: Transfusión Perioperatoria

Se entiende como tal aquella que se realiza en los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, hasta el egreso hospitalario.

Respecto a su indicación, ningún criterio aislado remplaza el buen juício clínico y hasta el presente no existen estudios que justifiquen el uso del tradicional criterio de hemoglobina inferior a 10 grnldL o hematocrito inferior a 30%.

Con respecto a la morbilidad perioperatoria no se ha documentado la supuesta relación con la anemia leve a moderada.

La TH conlleva riesgos de infección y cambios inmunes y por lo tanto su empleo debe ser minimizado a la par que debe apoyarse en el uso de terapias alternativas (20).

Hemodilución Normovolémica Aguda (HNA)

Como su nombre lo indica, constituye la reducción del número de eritrocitos circulantes mientras se conserva el volumen sanguíneo.

Los conceptos actuales con respecto a la reducción del hematocrito, enuncian la seguridad de tal disminución por debajo del 30%, y se ha encontrado que estos pacientes pueden tolerar la cirugía igual que los pacientes con niveles normales de hemoglobina. Además, si se comparan con pacientes anémicos, presentan una rata similar de complicaciones postoperatorias. El incremento de estas complicaciones al llevar la reducción de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dL, sugiere que este es el nivel razonable para la transfusión perioperatoria (21).

Como se anotaba, la HNA consiste en la disminución electiva o pérdida quirúrgica de sangre total con la administración concomitante de soluciones, coloides o cristaloides, para mantener el volumen circulatorio. Los mecanismos compensatorios que conducen a superar esa disminución en la capacidad de transporte de oxígeno incluyen:

– Aumento del gasto cardíaco.
– Aumento de la extracción tisular de oxígeno.
– Desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha.

La HNA produce, además, aumento del flujo coronario debido a la disminución de la resistencia vascular intrínseca; por lo tanto, el nivel mínimo seguro del hematocrito es aquel en el cual el flujo coronario no puede aumentar aún más para suplir las demandas de oxígeno del miocardio (5, 21). Las aplicaciones de la HNA incluyen:

– Derivación (by-pass) cardiopulmonar.
– Cirugía electiva sin derivación cardiopolmunar.

La hemodilución simple constituye el remplazo de la pérdida de sangre con coloides hasta un hematocrito de 25 a 30% o una concentración de hemoglobina de 8 a 10 gmldL. Cuando la pérdida hemática es mayor de 1.500 mL, se puede combinar con autotransfusión (21).

Para la ejecución de la HNA la mayoría de autores coinciden en recomendar el siguiente procedimiento:

– Hemoglobina y hematocrito preoperatorios.
– Inducción anestésica.
– Exsanguinación de la cantidad deseada, generalmente 1.000 roL.
– Reposición con 1.500 mL de poligelina o dextrán 40.
– Medición de la hemoglobina y del hematocrito.
– Mantenimiento de la normovolemia compensando las pérdidas hemáticas intraoperatorias con cristaloides.
– Reinfusión de la sangre autóloga una vez que desaparece la pérdida hemática o cuando el hematocrito desciende por debajo de 25% o la hemoglobina cae a 8 gmldL o menos.

Las técnicas anteriores se pueden combinar satisfactoriamente con el salvamento de glóbulos rojos minimizando aún más los requerimientos de sangre homóloga.

Durante el procedimiento y en el período postoperatorio inmediato la conservación de la volemia mediante la administración de coloídes o cristaloides por vía venosa es requisito fundamental (4, 5, 21), en tanto el organismo recupera su homeostasis natural.

De lo anterior se desprende la necesidad de remplazar acuciosamente las pérdidas hemáticas dadas por la flebotomía misma como por la cirugía. Independientemente del tipo de sustituto por utilizar, la evaluación continua y atenta de las variables fisiológicas pertinentes constituyen el mejor método para el control de la volemia y de sus alteraciones. Aunque son múltiples las variables que se pueden registrar, algunas mediciones sencillas son de gran utilidad y proporcionan una evaluación confiable del estado del paciente (22). Tales variables son la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial media (TAM) Y la presión venosa central (PVC), cuya variación dentro de límites considerados normales, es indicación de una adecuada conservación del volumen circulante (4.22) y su mantenimiento de acuerdo a unos valores denominados “preferenciales”, se correlaciona con mayores índices de sobrevida en pacientes críticamente enfermos, según lo informan Bland y Shoemaker (23)

Diseño Metodológico

El presente estudio es de tipo descriptivo prospectivo y tiene como universo de población los pacientes que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas en el Departamento de Cirugía del Hospital Simón Bolívar durante el período del estudio y que cumplieron los criterios de inclusión sin encontrarse en los criterios de exclusión.

Criterios de inclusión

– Pacientes llevados a cirugía electiva.
– Pérdidas hemáticas esperadas durante el acto quirúrgico de 1.000 roL o más.
– Edad mayor de 12 años y menor de 75 años.
– Peso de 40 kg o más.
– Hematocrito previo a la cirugía de 34% o más.
– Aprobación por parte del paciente y del médico tratante.

Criterios de exclusión

– Septicemia en el momento de la intervención.
– Seropositividad conocida para virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B o hepatitis C.
– Enfermedad coronaria severa (v.g: infarto miocárdico, angina inestable, cardioangioesclerosis, espasmo coronario).
– Hipertensión arterial severa.
– Discrasia sanguínea.
– Venopunción periférica técnicamente insatisfactoria.
– Desaprobación por parte del anestesiólogo según su criterio profesional.

Procedimiento

1. Valoración del paciente por parte del grupo investigador por lo menos 24 horas antes del procedimiento, en la cual se revisa la historia clínica y el cumplimiento de los criterios de inclusión y de exclusión, y se estudian los exámenes paraclínicos básicos: hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.

2. Registro de variables fisiológicas iniciales, mínimo 30 minutos antes de iniciar el procedimiento:
– Peso: mediante balanza convencional.
– Frecuencia cardíaca, mediante medición directa o digital o registro en monitor de signos vitales (Dynamap).
– Presión arterial media, mediante medición clínica directa o registro en monitor de signos vitales (Dynamap).
– Hematocrito (por punción capilar), mediante. método micrométrico.
– Presión venosa central (opcional), mediante registro directo con catéter venoso central.
– Gases arteriales (opcional): mediante muestreo por punción de arteria periférica.

3. Cálculo del volumen sanguíneo por retirar (máximo el 30% de la volemia).

4. Extracción hemática y reposición simultánea de volumen, en cantidades de hasta 500 mL en cada ciclo hasta un máximo de 1.500 mL (3 ciclos).

5. Registro de variables fisiológicas después de cada ciclo.

6. Inducción anestésica e iniciación del acto quirúrgico.

7. Registro de la cantidad del sangrado quirúrgico y control del hematocrito.

8. Autotransfusión.

9. Registro de variables fisiológicas al finalizar el procedimiento.

10. Control postoperatorio (primeras 12 horas).

Resultados

En total fueron sometidos al procedimiento 10 pacientes entre agosto de 1992 y mayo de 1993, de los cuales 7 fueron hombres y 3 mujeres, para una relación de 2:3. Las edades oscilaron en un rango de 14 a 73 años, con un promedio de 41.2 años (Fig. 1). El peso promedio fue de 53.8 kg, con un rango de 40 a 65 kg (Fig. 2).

La mayoría de los pacientes provinieron del Servicio de Ortopedia (70%).

El hematocrito promedio inicial fue de 41.4%; posflebotomía, 30.8%; y final, 28.5%, para unas variaciones medias de 10.6% y 13.15%, respectivamente (Fig. 3).

La variación promedio de la FC fue de 13.1 puUmin, mientras que el cambio de la TAM fue de 11.7 mmHg (Fig. 4). En 1 paciente (N°.6) se registró hipotensión y bradicardia luego de la flebotomía (Fig. 5); este paciente registró cuadro isquémico miocárdico durante el trans-operatorio con supradesnivel del segmento ST que se visualizó en el osciloscopio. Su fallecimiento al cuarto día postoperatorio se interpretó como consecuencia de coronariopatía isquémica crónica.

Las pérdidas hemáticas transoperatorias alcanzaron un promedio de 1.500 mL. Se retransfundieron un total de 16.850 mL de sangre, de los cuales ‘10.850 mL fueron sangre autóloga, lo que representó un ahorro de 64.4% de sangre homóloga. Sólo la mitad de los pacientes requirieron transfusión de sangre homóloga, en cantidad que osciló entre 500 y 1.000 mL.

No se registró morbilidad atribuible al procedimiento.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados se puede afirmar que la HNA, en esta pequeña muestra de pacientes, fue un procedimiento seguro y efectivo.

Aunque se registró una mortalidad perioperatoria del 10%, ésta no es atribuible al procedimiento mismo ya que existieron condiciones preoperatorias determinantes que posibemente fueron agravadas por la afección propia del paciente, el abundante sangrado transoperatorio y la duración prolongada de la cirugía.

En cuanto a morbilidad, no se registró ningún trastorno como consecuencia del procedimiento y los controles postoperatorios fueron satisfactorios.

El alto porcentaje de ahorro de sangre homóloga registrado en este grupo, cerca del 65%, es comparable con los informados en la literatura y es una evidencia clara de la economía alcanzable por estos métodos.

La recomendación que se deriva del presente estudio es la implementación de la técnica enunciada como recurso de uso corriente para el manejo de los pacientes que van a ser llevados a cirugía electiva en el Hospital y en otras instituciones, ciñéndose estrictamente a los criterios de inclusión y exclusión tomados en cuenta.

Abstract

Experience obtained at the : “Simon Boloviar Hospital”

The acknoweledRed auto-transfusion techniques, have turned out to be, now days, the main alternative for the use of homologue blood, due to the high risks involved with this practice and the high costs it generates. The acute normovolemic hemodilution, procedure in which blood is drawn out of the patient in the immediate postoperative period replacing this volume with cristaIloid or coIloid solutions in order to re-infuse it, constitutes the most ample technique used to ful{fiIl these objectives with recognized safety and efficiency.

Our initial experience with this technique is informed, in a group of 10 patients, obtaining comparable results to those found in the international medical literature, saving 65% of homologue blood, and encountering the need to stiretly foIlow the selection criteria of the patients.

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