Hemodilución Normovolémica Aguda

Experiencia en el Hospital “Simón Bolívar”

Autor: A. DELGADO, MD; Director: J. NA VARRO, MD, SCC; Tutor científico: B. CAMACHO, MD;
Tutor metodológico: R. I. PATIÑO, MD.

Palabras claves: Sangre homóloga, Sangre heteróloga, Autotransfusión, Hemodilución normovolémica aguda.

Las técnicas de autotransfusión, conocidas con anterioridad, se han convertido en la actualidad en la principal alternativa del empleo de sangre homóloga, debido a los altos riesgos que esta práctica conlleva y a los elevados costos que genera. La hemodilución normovolémica aguda, procedimiento en el que se le extrae al paciente sangre en el preoperatorio inmediato y se le remplaza el volumen con coloides o cristaloides para luego reinfundirla, constituye la técnica más ampliamente usada con estos fines, con reconocida seguridad y eficacia.

Se informa nuestra experiencia inicial con esta técnica en un grupo de lO pacientes con resultados comparables a los de la literatura médica, destacando un ahorro de sangre homóloga del orden del 65%, y la necesidad de ceñirse estrictamente a los criterios de selección de los pacientes.

Introducción

Hasta el momento, es bien sabido que el resultado final de una intervención quirúrgica, aun en las manos más expertas y con las técnicas más refinadas, estará condicionado en gran medida al aporte adecuado de oxígeno a los tejidos; es por esto que las alteraciones importantes de la perfusión, así sean transitorias, pueden conducir al fracaso de cualquier procedimiento o al desarrollo de múltiples complicaciones. En nuestro medio la disponibilidad de sangre para transfusión ha sido considerablemente baja frente a otros países, y los requerimientos de la hemoterapia aumentan cada día. Además, son altos los costos de procesamiento de sangre homóloga y los riesgos infecciosos, inmunológicos y metabólicos que su transfusión conlleva, sin mencionar el creciente temor y rechazo por parte de los receptores.

Frente a esta situación las técnicas de autotransfusión perioperatoria, que han demostrado su eficacia y seguridad en los pacientes adecuadamente selccionados, se presentan como una alternativa viable sin los riesgos mencionados y con notable reducción de costos.

En nuestro medio no es de uso corriente la práctica de la hemodilución normovolémica aguda (HNA) a pesar de las frecuentes comunicaciones internacionales al respecto que informan sobre los beneficios de índole científico, social y económico que este procedimiento proporciona.

La implementación de esta técnica, como recurso de uso corriente, busca poner en manos de las diferentes instituciones y profesionales involucrados en los procedimientos quirúrgicos, un método práctico y seguro de hemoterapia que permita la obtención de los beneficios ya mencionados, con considerable impacto en la comunidad usuaria de los servicios de salud, y que a la vez sirva de punto de referencia para futuras investigaciones en el campo extenso de la auto transfusión.

Problemática

El desarrollo de cualquier intervención quirúrgica implica el riesgo de sangrado en cantidad variable dependiendo del tipo de cirugía, de la extensión de la misma, de las condiciones del paciente y del momento en que se realiza, bien sea de manera electiva o de urgencia.

Tradicionalmente la conducta ante estas pérdidas hemáticas ha consistido básicamente en la transfusión de sangre homóloga, dependiendo de la cantidad del sangrado y la reducción de eritrocitos que pueda afectar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos.

Tal utilización de sangre homóloga total o de sus subproductos se condiciona a la disponibilidad de la misma, gracias a los programas de donación, y al consumo. Esta relación, que por su similitud con las transacciones comerciales ha permitido la denominación de “Banco de Sangre”, generalmente tiende a encontrarse en balance negativo puesto que la demanda suele superar al depósito o donación por parte de los donantes.

Para poder efectuar la transfusión de sangre o de sus derivados, con márgenes razonables de seguridad, es necesario realizar una serie de procesos tales como evaluación del donante, hemoclasificación, búsqueda de indicadores de enfermedades transmisibles, verificación de compatibilidad con el receptor, procesamiento y conservación; estos, además de dificultar la disponibilidad permanente de recursos hemáticos, conllevan costos que continuamente aumentan. A pesar de lo anterior, los riesgos de tipo infeccioso, inmunológico y metabólico no han podido ser obviados hasta el momento y por el contrario tienden a aumentar, especialmente los riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas de tipo viral debido al incremento en la incidencia de las mismas, a la letalidad de algunas de éstas, y a la ausencia de mecanismos de detección y de control totalmente efectivos.

Ante esta realidad, el resurgnruento de las técnicas de autotransfusión, desde la década pasada en nivel mundial, ha proporcionado una solución al problema que en términos de viabilidad, efectividad, oportunidad y economía, puede constituir la respuesta adecuada a las condiciones de nuestro medio.

Objetivos

A. Generales

Validar la utilización del procedimiento de hemodilución normovolémica aguda (HNA), como técnica específica de autotransfusión en los pacientes quirúrgicos, seleccionados para tal efecto en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.

B. Específicos

Ampliar la HNA en el Hospital Simón Bolívar a los pacientes seleccionados para tal efecto.

Evaluar la seguridad del procedimiento mediante el registro sistemático de variables fisiológicas seleccionadas por su sensibilidad como indicativos del estado de los pacientes durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Las variables resgistradas en todos los pacientes fueron: edad, sexo, peso, fecuencia cardíaca, tensión arterial media, y hematocrito. De carácter opcional, dependiendo de la disponibilidad técnica, se registraron: la presión venosa central y los gases arteriales.

Registrar el consumo total de unidades de sangre homóloga en los pacientes del estudio.

Recomendar o no, la utilización de la HNA, como procedimiento de rutina en el Departamento de Cirugía del Hospital Simón Bolívar, de acuerdo con los resultados.

Marco Teorico

La transfusión, entendida como la introducción de sangre o sus derivados en el torrente circulatorio de un individuo receptor, procedente de otro individuo donador (1), tuvo su principal desarrollo a partir del descubrimiento de los tipos sanguíneos por Landsteiner (2), debido a que este fue el primer paso para reducir la incidencia de reacciones de hipersensibilidad por incompatibilidad de tipo sanguíneo.

Desde entonces su uso clínico ha sido universal, dejando atrás las transfusiones heterólogas, o sea, entre individuos de diferentes especies. Actualmente su uso se registra entre individuos de la misma especie, transfusiones homólogas, cuidando que el donante y el receptor sean compatibles. En el caso de las transfusiones autólogas el mismo individuo es el donante y receptor a la vez, o su gemelo idéntico (3).

Con el advenimiento del SIDA la comunidad viene tomando conciencia de los riesgos de complicaciones infecciosas, metabólicas e inmunológicas derivadas de las transfusiones homólogas (4).

Para mencionar algunos de estos riesgos, Goodnough y col (5) informan una incidencia calculada entre el 1 y el 4% de hepatitis C asociada a transfusión. De los 121.711 casos diagnosticados e informados de SIDA en Estados Unidos hasta enero 1 de 1990, 3.207 (2.5%) fueron clasificados como asociados a transfusión. El riesgo estimado de adquirir el SIDA a partir de la transfusión de una unidad de sangre de banco, oscila entre 1 en 20.000 y 1 en 1’000.000, con una incidencia promedio de 1 en 156.000 transfusiones.

Apróximadamente en un 5% de todas las transfusiones ocurren reacciones febriles o urticantes debido a las proteínas plasmáticas de la sangre donada. Cerca de 1 muerte por 100.000 transfusiones se presenta anualmente como resultado directo del procedimiento.

De acuerdo con lo anterior, la autotransfusión (AT) ha adquirido creciente interés como medio seguro, práctico y económico de favorecer a los pacientes con los beneficios de las técnicas de hemoterapia moderna, incluyendo la conservación sanguínea, y de protegerlos de los riesgos anotados.

Transfusión Autologa y Salvamento de Glóbulos Rojos

La transfusión autóloga (TA) mediante la reinfusión de glóbulos rojos (GRs) del mismo paciente, fue empleada por primera vez en 1818 por Blundell, según informes en la literatura médica (6). Posteriormente, Fantus recomendó la toma de sangre en el preoperatorio, para su conservación por cortos períodos de tiempo y luego reinfundirla al mismo paciente durante la cirugía (7). Durante la década pasada fueron crecientes y exitosos los esfuerzos para la recuperación de sangre extravasada durante el acto operatorio para autotransfusión en pacientes sometidos a cirugía de diferente complejidad, especialmente la cardiotorácica (8, 9), y más recientemente la ortopédica (10-13).

Comparando a la transfusión homóloga (TH) con la autó10ga, las principales ventajas de la TA consisten en la ausencia de riesgos de transmisión de infecciones y de desarrollo de complicaciones inmunológicas, además de la carencia de efectos inmunomodulatorios indeseables en pacientes oncológicos (3). La relación costo-beneficio favorece ampliamente la TA como lo informan recientes estudios en diferentes centros (13-15).

Como criterio para la inclusión de pacientes en programas de autotransfusión, se toma la realización de procedimientos quirúrgicos en que se espera una pérdida hemática mayor, 1.000 mL o más, teniendo en cuenta que la hemoglobina previa no sea inferior a I I gm/dL, y que el paciente no tenga bacteremia. No se rechazan pacientes por edades extremas o condición médica grave, exceptuando angina severa o inestable.

La recolección de sangre para reinfusión puede realizarse en el período preoperatorio, con conservación de GRs hasta por 42 días en solución, o momentos antes de la cirugía; intraoperatorio, durante el cual se puede realizar salvamento de GRs, del campo operatorio mismo; y postoperatorio, mediante la recolección y procesamiento de la sangre obtenida en los drenajes.

Las principales contraindicaciones son relativas: la presencia de cáncer en el paciente ha sido considerada contraindicación por el temor a la diseminación del tumor; la contaminación sangínea con contenido fecal o tejidos infectados, así como la presencia de agentes tópicos hemostáticos. Sin embargo, en situaciones críticas en las que la AT ha sido la única alternativa, se han realizado tales transfusiones bajo las condiciones mencionadas sin que se hayan informado complicaciones mayores. Incluso en trauma abdominal severo, los informes preliminares, no han evidenciado mayor riesgo de infección (16).

Como complicaciones se mencionan: la hemólisis, asociada a la mezcla de la sangre con aire y la excesiva presión de succión en el salvamento de GRs; la coagulopatía de tipo dilucional y la hipocalcemía.

El Papel de los Coloides en la Conservación del Volumen Sanguíneo

Los coloides han sido empleados en las técnicas de conservación de sangre, reportadas hasta ahora, y que incluyen hemodilución simple, hemodilución intraoperatoria, AT, y salvamento de GRs.

Su composición generalmente corresponde a polipéptidos como la albúmina y las poligelinas, y polisacáridos como los dextranes y el hidroxietil starch. Sus pesos moleculares oscilan entre 35.000 y 140.000 daltons.

El efecto terapéutico principal es la conservación del volumen sanguíneo, y de acuerdo con las características de cada uno de ellos su distribución en los espacios intersticial e intravascular varía.

Misler (17) sostiene que la vida media de estos compuestos es el valor más útil para compararlos entre sí y de acuerdo con los resultados la poligelina y el dextrán 40, coloides de vida media corta, han mostrado mayor aplicabilidad en autotransfusión y en hemodilución normovolémica aguda (HNA) debido a que minimizan el riesgo de hipervolemia y mantienen el volumen circulatorio mientras se prepara la sangre para reinfusión.

Su vía de excreción principal es la renal, 70 a 80%, y su dosificación depende del grado de hemodilución que los pacientes puedan tolerar.

Los principales efectos adversos se relacionan con el desarrollo de reacciones antígeno-anticuerpo. También se han descrito alteraciones en la coagulación asociadas con su uso, debido a la reducción de los factores coagulantes y del recuento plaquetario (18), principalmente por efecto dilucional.

La evaluación de la efectividad de las terapias alternativas de reposición de volumen mediante el uso de criterios fisiológicos, han demostrado la superioridad de los coloides con los cuales se observan mayores incrementos en el índice cardíaco, en la utilización de oxígeno (D02) y consumo de oxígeno (V02), comparados con la solución de lactato de Ringer (19).

Doctores: Alvaro Delgado Beltrán, R-H de Cir. Gral; Jorge Navarro S., Bernardo Camacho y Rosa l. Patiño. Escuela Colombiana de Medicina, Dpto. de Cirugía, Hospital “Simón Bolívar”, Bogotá, D.C., Colombia.