Tratamiento no Quirúrgico de la Enfermedad Fibroquística del Seno

F. SALES, MD; C. SALES, MD, SCC.

Palabras claves: Enfennedad fibroquística del seno, Fisiopatología mamaria, Hidrogenmaleato de lisurida.

Se destaca la frecuencia del estado patológico estudiado. Se describe la clasificación clínica de las enfermedades benignas del seno para ubicar exactamente dentro de éstas a la enfermedad fibroquística. Se comenta la fisiopatología, el diagnóstico diferencial y los factores etiológicos. Se enfatiza sobre el diagnóstico por la citología con aguja aspiradora, ultrasonografía y mamografía. Con relación al tratamiento, se recalca la importancia de éste con los inhibidores de los esteroides sexuales y sus últimos avances, como el uso del hidrogenmaleato de lisurida.

Introducción

Por lo general cuando la mujer siente dolor, sensación de masa o algún otro síntoma en los senos, relacionado o no con la menstruación, al primer médico a quien acude es al ginecólogo o al cirujano de confianza. Por esta razón es indispensable que se conozcan las diferentes entidades de la glándula mamaria que puedan presentar esta sintomatología y signología.

La enfermedad fibroquística del seno, es la más común de las enfermedades benignas de este órgano; su frecuencia es muy variable, sobre todo con relación a la edad. La incidencia oscila alrededor del 10% en mujeres menores de 20 años; durante los años menstruales es del 25 ± 5% según la población y raza estudiada (mayor predominio en las razas nórdicas, anglosajonas y mediterráneas); en mujeres perimenopáusicas, la incidencia es del 30 al 45%, la cual depende de los mismos factores antes mencionados (1).

La enfennedad fibroquística tiene diversas manifestaciones clínicas acompañadas de diversos patrones micro y macroscópicos que han creado confusión tanto en el diagnóstico de la enfermedad fibroquística y sus variantes como en el de las enfermedades benignas del seno no fibroquísticas.

Clasificación Clínica de la Enfermedad Benigna del Seno

Existen múltiples clasificaciones de la enfennedad benigna de la mama; se revisará una de las más importantes que logra compendiar la gama de manifestaciones clínicas existentes que, debido a su variabilidad en la presentación clínica y a sus múltiples denominaciones médicas, se prestan a confusión.

No existe una sola clasificación que pueda enumerar todas y cada una de las presentaciones clínicas, pero básicamente éstas se enmarcan dentro de dos grandes grupos; en el primero se agrupan las que están bajo el concepto de enfermedad fibroquística del seno (mastitis quística, displasia mamaria, fibroadenosis) y sus variantes, que se consideran un estado en la evolución de dicha entidad o una modalidad diferente en su presentación. El otro gran grupo lo confonnan las pacientes que no presentan enfennedad fibroquística y padecen de patología benigna primaria del seno.

La clasificación clínica de la enfennedad benigna del seno de Grundfest, MD, Broniatowski, MD, Esselstyn, MD, Department of General Surgery, The Cleveland Clinic Foundation, 1991 (1), es la siguiente:

Lesiones sin secreción por el pezón

A. Nodularidad fisiológica
B. Mastopatía
l. Hiperplasia epitelial benigna
– Epiteliosis
– Adenosis
C. Fibroadenoma
D. Tumor phyllodes
E. Quistes.
11.Lesiones asociadas a secreción por el pezón
A. Lesiones papilares
B. Ectasia ductal
C. Adenoma del pezón
D. Galactorrea.
III. Condiciones inflamatorias
A. Necrosis grasa
B. Flebitis superficial (Enf. de Mondor)
C. Enf. de Zuska
D. Abscesos.
IV. Anormalidades del crecimiento
A. Fallas y exceso del crecimiento.
V. Dolor del seno
A. Mastodinia cíclica (hormonal)
B. Mastodinia no cíclica.

El concepto tradicional de enfermedad fibroquística del seno está compendiado básicamente en los ítems I. A Y B. de la anterior clasificación, siendo ésta la más reciente de la época post- haagensiana.

Enfermedades benignas de la mama clasificables como enfermedad fibroquística

Bajo la denominación de mastopatía se incluye un gran número de alteraciones proliferativas y regresivas hormonodependientes del tejido glandular de la mama.

El diagnóstico microscópico de la mastopatía se basa en la presencia relativa de ciertas combinaciones de características histológicas hormonodependientes, pero es difícil diferenciar entre las alteraciones hormonales específicas y no específicas debido a que existe un espectro de hormonas mamotrópicas que interactúan entre sí con predominio cambiante.

Por lo anterior, y aunque aparentemente mal definido, parece justificado observar el término mastopatía para describir un trastorno estructural de alta complejidad, que refleja una homeostasis perturbada.

La mastopatía suele ser bilateral y se encuentra predominantemente en los cuadrantes supero-externos de la mama. Esta predilección no puede ser explicada solamente por la cantidad relativamente grande de parénquima que se encuentra en esta región; menos cuando a menudo la mastopatía se manifiesta de manera más discreta en otros cuadrantes del seno (incluso microscópicamente) o en áreas nodulares aisladas (2, 3).

La enfermedad fibroquística del seno (EFS) comienza con la aparición de microquistes que aparecen en las porciones terminales e interlobulillares de los conductos por la proliferación activa del epitelio. Después, con la retención de la secreción acinar que se suscita por tal hecho, aparece secundariamente una atrofia ductal y acinar por compresión del epitelio. Luego, se produce la fuga de secreciones retenidas hacia el tejido conjuntivo, generándose una inflamación aséptica con los subsiguientes procesos granulomatosos, hiperplásicos y fibróticos (2, 3).

La secreción de los quistes de la mastopatía puede contener componentes formes tales como cristales de colesterol o precipitados laminados de calcio (microlitos). Estas concreciones son de gran importancia en el diagnóstico mamográfico y eco gráfico de las enfermedades mamarias (2, 3).

Fisiopatología de la Enfermedad Fibroquística

La EFS presenta diferentes alteraciones en las regiones lobulillares, lobulares, ductales y subareolares de la mama, con sus respectivas características y sintomatología. Estas alteraciones pueden llegar a ser quísticas, hiperplásicas y fibróticas.

Inicialmente, se hará referencia a la nodularidad fisiológica, que no es más que alteraciones de tipo microquístico o por la proliferación epitelial ductal; por lo general los microquistes miden menos de l mm de diámetro y están revestidos por una sola capa de dicho epitelio; son asintomáticos y no presentan alteración celular en su arquitectura hística. Este es un patrón normal en un gran número de mujeres, el cual se hace aparente a la palpación de manera cíclica de acuerdo con el período premenstrual y menstrual.

Algunos autores consideran la nodularidad fisiológica como un estado que precede a la enfermedad fibroquística dentro de su proceso evolutivo fisiopatológico de instauración, en atención a que se han encontrado microquistes con un cambio ductal importante hasta en un 65% de las pacientes con enfermedad fibroquística manifiesta, razón por la cual han denominado este estado como enfermedad fibroquística del seno, para diferenciarlo de las dilataciones ductales quística grandes que por lo general miden más de 3 mm de diámetro y la denominan enfermedad macroquística del seno (4, 5).

Según recientes estudios se ha observado que entre el 20 y el 40% de las pacientes con enfermedad macroquística presenta enfermedad microquística, hecho que apoya la teoría que enuncia que esta última es una etapa de la evolución de aquella.

La enfermedad macroquística puede originar quistes hasta de 1 cm de diámetro, que pueden ser bilaterales, sobre todo en los últimos años menstruales.

Existen varios tipos de quistes macroscoplCOS de origen distinto al de la enfermedad quística en general y deben diferenciarse de los que sí son una manifestación de ésta (4, 5). Tales quistes son:

1. Galactoceles (quistes con leche espesada)
2. Quistes originados por ectasia canalicular
3. Quistes producidos por necrosis adiposa
4. Quistes asociados a papiloma intracanalicular (cistadenoma
papilar)
5. Quistes inducidos por administración de estrógenos.

Ectasia ductal

Es una alteración con componente quístico y fibrótico consistente en un engrosamiento de la pared ductal que puede o no desencadenar una dilatación sacular o quística de los conductos colectores terminales o retroareolares, ocurrida particularmente en la mama lactante, ya sea en su comienzo o en la involución de la misma, al suspender la lactancia.
Suele ocurrir también en la hiperprolactinemia y en mujeres peri y posmenopáusicas (4, 5).

Se considera que un 25% de las mujeres pueden presentar ectasia ductal (ED) en alguna época de la vida. La ED se produce por la acumulación de material amorfo unido a cuerpos cristalinos ovales y redondeados que por lo general son de origen lipídico, con producción de severas dilataciones del ducto que semejan quistes. Si este material se rompe, la pared del conducto produce un foco inflamatorio que se manifiesta clínicamente como tumoración palpable de 1 a 3 cm de diámetro por debajo de la aréola o adyacente a ella.

Como consecuencia de esta respuesta inflamatoria puede ocurrir una fibrosis reactiva en el tejido mamario circundante, lo que puede producir una retracción cutánea que dificulta la diferenciación clínica entre un proceso benigno y uno maligno.

Mastopatía

Aunque este término tan amplio se usa para describir toda la complejidad de la enfermedad fibroquística, está más relacionado con las alteraciones hiperplásicas ductales de la mama, más específicamente las que tienen que ver con la proliferación epitelial ductal benigna y premaligna o atípica ya que, dependiendo de diversos factores exógenos y endógenos, algunas hiperplasias pueden cursar con un factor oncogénico (6).

Hiperplasia epitelial benigna

Los muchos tipos diferentes de hiperplasia epitelial benigna se dividen en proliferación celular intraductal y extraductal. Las alteraciones hiperplásicas epiteliales intraductales se denominan también epiteliosis y las hiperplasias extraductales como adenosis. El reconocimiento de una hiperplasia atipica o premaligna se basa principalmente en criterios citomorfológicos e hísticos de la lesión (7).

La epiteliosis es un componente frecuente de la mastopatía quística que se observa como una entidad microscópica específica. En la epiteliosis se presenta un aumento de las células que revisten los conductillos terminales por lo que es llamada hiperplasia epitelial intraductal. Dependiendo de la formación hística se clasifican en epiteliosis sólida, obstructiva cuando ocluye toda la luz del conducto y papilomatosa.El término de papilomatosa no tiene nada qué ver con el papiloma virus; se denomina epiteliosis papilomatosa cuando la proliferación celular intraductal es exuberante lo que origina estructuras de forma papilar en la luz del conductillo distendido. Para evitar esta confusión algunos autores han propuesto los términos epiteliosis fenestradao cribiforme para describir tal hallazgo histológico. Cuando estos cambios se presentan dentro del lobulillo, se denominan hiperplasia lobulillar (7).

La adenosis es un tipo de proliferación microscópica benigna del epitelio acinar que por lo general no constituye un tumor palpable y por lo tanto no se detecta, salvo en algunos casos de excepción o cuando se escinde el tejido mamario por alguna razón.

El proceso básico de la adenosis es la multiplicación del epitelio de los acinos de los lobulillos mamarios de una manera un tanto desordenada, de modo que da la impresión de una invasión al estroma mamario circundante. Sin embargo, la distribución lobulillar se mantiene con una disposición en placas que contribuye a identificar esta lesión. Estos focos irregulares de adenosis varían mucho en cuanto a tamaño y forma, a menudo son mucho más grandes que los lobulillos normales.

En una etapa más avanzada de la evolución de la adenosis, a menudo se instala una fibrosis, por lo general en la porción central del foco, por lo que algunos autores han denominado a este patrón histológico, adenosis esclerosante. Cuando la adenosis es suficiente como para formar un tumor palpable, constituye una enfermedad diferente denominada adenosis tumoral, la cual suele confundirse clínicamente con un carcinoma aun en las manos más expertas (7).

El diagnóstico definitivo sigue siendo puramente histológico y no es nada fácil de realizar porque existen características que pueden confundir al patólogo y no llegar a un diagnóstico claro y requerir más cortes para hacerlo con certeza.

Las citologías por punclOn aspiradora resultan con frecuencia insatisfactorias para hacer este tipo de diagnóstico diferencial, como también puede ocurrir con frecuencia en la biopsia por congelación; lo más exacto para este diagnóstico
son los bloques de parafina (7).

Factores Etiológicos

La verdadera etiología no se ha podido precisar siendo este el motivo de especulación y controversia. La falta de la precisión de esta etiología conlleva a que se realice una serie de estudios de observación empírica sin la adecuada base médica, aspecto que es inevitable ya que el aprendizaje con base en la observación, es la piedra angular de toda investigación científica.

Se cree que la prolactina es un factor potencial, porque se ha encontrado en concentraciones elevadas en un 30% de las pacientes con EFS. Sin embargo, se ha observado que aproximadamente el 60% de las mujeres con E F S presentan ovulación irregular por deficiencia en la fase lútea, con concentraciones inferiores a las de las mujeres con ciclos normales.

Se ha podido definir que la hiperprolactinemia está relacionada con la mayor concentración de estrógenos que presentan estas pacientes, y muchas de éstas no presentan un nivel adecuado de progesterona en su segunda fase del ciclo, lo que hace pensar que ninguno de estos tres factores se puede considerar por sí mismo un agente causal absoluto. Se ha establecido que las hormonas tiroideas aumentan la sensibilidad del tejido mamario a los estrógenos, observación que ha hecho pensar a algunos investigadores que la hiperactividad tiroidea es otro factor generador de la EFS, aunque sigue generando dudas a medida que ésta se ha comprobado en pacientes hipotiroideas.

Hace 15 años comenzó a pensarse que las metilxantinas son un factor que conduce al desarrollo o exacerbación de la EFS. Se ha promulgado que la ingestión de sustancias como te, café, chocolate, bebidas colas y salsas rojas, inhiben la actividad de la fosfodiesterasa, acumulándose sustratos como el monofosfato cíclico de guanosina y de adenosina que estimulan el cambio fibroquístico del tejido mamario.

Desde los primeros estudios de Milton y col hasta la actualidad se han hecho diferentes estudios para valorar dicha observación, cuya conclusión es que se presenta una disminución del 65 al 85% de la mastalgia y un 50 a 60% de la nodularidad mamaria, pero no es un factor que produzca regresión tisular de los cambios que se suceden. Se ha podido establecer que las mujeres que consullÚan de 30 a 250 mg de cafeína tenían una posibilidad 1.5 veces mayor de presentar EFS y las que sobrepasan una ingesta de 500 mg, el riesgo se aumentaba a 2.3 veces (8, 9).

Sin embargo, la evidencia de una relación causa efecto entre la EFS y el consumo exagerado de metilxantinas no es 100% consistente ya que hay estudios a este respecto que no encontraron esta asociación estadísticamente significativa (14, 15).

Sobre la hipótesis de que los cambios histológicos de la EFS podían tener un potencial oncogénico, se realizaron estudios para determinar si la ingesta de metilxantinas estimulaba dicho potencial; correlacionaron una variedad de factores dietéticos con las tasas de incidencia de cáncer en 23 países y con tasas de mortalidad en 32 países. El coeficiente de correlación por consumo de café per cápita y la incidencia de cáncer del seno fue de 0.42% y para la mortalidad por este tumor fue de 0.37% (lO), existiendo correlaciones mucho mayores para el azúcar, los huevos, la grasa animal, el cigarrillo y otros (11-13).

Diagnóstico

Los dos síntomas más frecuentes son dolor e hipersensibilidad mamarios, los cuales suelen ser bilaterales, acentuándose en los cuadrantes superoextemos. Del 15 al 20% de las pacientes con EFS refiere que la mastalgia se sucede entre 7 y 14 días antes de la menstruación y desaparece después de la misma; este dolor parece estar relacionado con edema del parénquima mamario con un aumento del volumen glandular hasta de un 15%. Muchas de estas pacientes que cursan con ciclos irregulares y dismenorrea, presentan sintomatología más aguda que las que no tienen alteración del ciclo.

La importancia de este síntoma no está en el valor que tenga para el diagnóstico diferencial con el cáncer del seno ni para orientar sobre la histología de la enfermedad benigna del seno, sea fibroquística o no; simplemente mide una anormalidad en el balance hormonal, el cual está expresado por el edema y el dolor del seno, no siendo éste un estado sintomático temprano de la EFS (16, 17).

Como en todo proceso diagnóstico la historia clínica tiene gran importancia, resaltando en ella aspectos importantes del examen físico como la inspección que además de la asimetría y de cambios o retracciones de la piel, es importante observar la secreción por el pezón que se presenta espontáneamente en un 30%, de color pardo con contenido de grasas, proteínas, células ductales y eritrocitos. Esta secreción debe ser valorada citológicamente por el patólogo.

Otro aspecto importante dentro de la semiología mamaria, es la palpación que debe ser metódica y cuidadosa para detectar zonas más duras que el tejido circundante; éste puede ser regular o irregular, móvil o inmóvil, doloroso o no, y cada uno de estos aspectos aporta signos de valor para el diagnóstico clínico.

Citología con aguja aspiradora

Es un método que cada vez resulta más útil en estructuras quísticas y sólidas; si la estructura es quística puede realizarse una mamografía 8 días después; si es sólida debe esperarse 12 días para no crear distorsiones en el patrón radiológico.

Si bien es cierto que la punción es un método aceptado en el protocolo diagnóstico de consultorio, no se puede confiar 100% en él, ya que hay tumoraciones muy pequeñas o muy posteriores que la dificultan, caso en el cual tiene mucha utilidad la ultrasonografía.

En lo posible, la zona en estudio con citología por aspiración debe poderse fijar entre los dedos del examinador y el volumen de la muestra debe tener como mínimo 0.2 rnL, lo cual se logra mediante varias incursiones radiadas, manteniendo el vacío en la jeringa (18-20,24).

Ultrasonografía

Es un procedimiento de gran valor en el diagnóstico de la E F S en particular para diferenciar la masa quística de la sólida; es útil en mamas densas o cuando la zona por estudiar es muy posterior. En estas circunstancias el ecógrafo es una guía especialmente útil para la citología por aspiración dirigida.

Este método se prefiere en vez de la mamografía para vigilar la EFS antes de los 35 años; hay teorías que sugieren que antes de esta edad la radiación en el seno por mamografías sucesivas es un factor oncogénico. Además, el patrón mamo gráfico no tiene la suficiente correlación clinicopatológica en pacientes por encima de dicha edad, lo que cuestiona su valor diagnóstico en tales circunstancias (21, 22, 25).

Mamografía

Es otro método diagnóstico de reconocida ayuda, es indiscutiblemente el método imaginológico más importante en este campo para las pacientes de 35 años en adelante. Los signos más frecuentes en la EFS son:

l. Imagen de tumoración en la placa radiográfica
2. Aumento asimétrico de la densidad mamaria
3. Microcalcificaciones ductales o del estroma
4. Incongruencias de la densidad estroma! con la edad de la paciente.

Estas observaciones se basan en muestras obtenidas mediante biopsias por escisión que confirmaron correlación entre estos signos mamo gráficos y la enfermedad fibroquística benigna del seno en un 85 a 90% de las pacientes, con falsos positivos que no superaban el 10 al 15% de los casos (22, 23).

Si bien la mamografía es útil para valorar algunos tipos de cambios en el estroma mamario, la biopsia por escisión sigue siendo el único procedimiento diagnóstico definitivo en caso de sospecha diagnóstica por una mamo grafía anormal o por tumoración mamaria que despierte inquietud aun en casos de una mamo grafía normal.

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Doctores: Francisco Sales Puccini, Ginecoobstetra; Carlos Sales Puccini, Cirujano General, Bogotá, D.C., Colombia.