Complicaciones de la Pancreatitis Aguda

A. ALVAREZ, MD; F. CAMPOS, MD.

Palabras claves: Sepsis, Insuficiencia orgánica múltiple, Indice de severidad, Enfennedad sistémica, Necrosis pancreática, Translocación bacteriana, Morbimortalidad.

Se ha demostrado que el curso clínico de la pancreatitis aguda se ha modificado con el paso de los años; anteriormente su mayor mortalidad era ocasionada por la gran pérdida hidroelectrolítica en las etapas iniciales de la enfermedad; con el mejor entendimiento de los procesos.!lsiopatológicos y el advenimiento de elementos técnicos de mejor calidad en lo referente a reanimación y soporte organo funcional, los pacientes sobreviven al trauma inicial que el proceso produce. Sin embargo, la mortalidad continúa siendo elevada, derivada ahora de las complicaciones infecciosas en las etapas tardías de la enfermedad.

En este trabajo se revisan las principales complicaciones producidas por la enfermedad y se sugieren algunas indicaciones para su tratamiento.

Introducción

Después de observar los múltiples diseños experimentales para la producción de pancreatitis aguda (PA) se ha podido concluir que el proceso inflamatorio se inicia intracelularmente y que las alteraciones histológicas son iguales independientemente de la etiología que la ocasionó. La síntesis proteica en los ribosomas es normal, pero existen alteraciones importantes en la morfología de las vacuolas. La secreción enzimática se encuentra bloqueada o por lo menos es inapropiada (1). De estas enzimas el tripsinógeno juega un papel fundamental. Cuando éste se activa y se convierte en tripsina es capaz de activar por sí mismo a la mayoría de los cimógenos intracelulares conocidos, incluyendo la fosfolipasa, produciendo a su vez lisis de la membrana celular y liberación de enzimas al intersticio que perpetúan el daño tisular y el proceso de autodigestión (2, 3). La absorción y el paso al torrente circulatorio de estas enzimas junto con los productos de degradación proteica son la causa de las alteraciones a distancia (4, 5), haciendo de la PA un proceso no sólo limitado al espacio retroperitoneal, sino una enfermedad sistémica.

La mayoría de los pacientes (80%) se recupera rápidamente y sin complicaciones a los pocos días de haberse producido el ataque agudo, lo que requiere de mínimo soporte para su tratamiento. El 20% restante, desarrolla fonnas graves de la enfennedad (6).

Metodos

Lo más importante en cuanto se recibe a un paciente con el diagnóstico confinnado de PA, es saber si se encuentra grave o no. Se han diseñado múltiples fonnas para clasificar los pacientes; dentro de los más conocidos se encuentran: los criterios de Ranson, Imrie, Bank, Fry, el sistema de Apache n, los hallazgos de la tomografía abdominal computarizada (TAC) o mejor aún la pancreatografía dinámica (PD) (7, 14).

De acuerdo con estos parámetros podemos clasificar el grado de gravedad en el que se encuentra el paciente para pensar en sus necesidades terapéuticas y en su pronóstico.

Está demostrado que la etiología de la enfennedad, al igual que el número de ataques, no modifica la mortalidad (1 ).

Se ha tratado de relacionar los marcadores serológicos con la gravedad de la enfennedad, como la proteína C reactiva, la Alfa 2 macroglobulina y la Alfa 1 antitripsina entre otros, pero realmente aún no existe uno que se correlacione adecuadamente con el pronóstico de la enfermedad. Cuando el tripsinógeno es activado, se fragmenta en tripsina y en péptido activador de ésta (PAT) en proporciones iguales. Recientemente se han desarrollado estudios experimentales con resultados satisfactorios en los que al determinar cuantitativamente el PAT se puede predecir con alguna certeza la magnitud de la gravedad de la PA utilizándolo como marcador serológico pronóstico (1).

Hasta el momento no se conoce una sustancia capaz de modular el proceso de la enfennedad cuando ésta se ha desarrollado, con el objeto de tener más control sobre la misma y hacer que las fonnas graves sean menos frecuentes. Existen sustancias que en procesos experimentales han podido modificar discretamente la enfermedad (inhibidores enzimáticos como el Trasylol); pero en la práctica clínica no han obtenido los mismos resultados. Recientemente se han utilizado análogos de somatostatina en un intento de poner en reposo la glándula y abatir la secreción pancreática.

Como se comentó previamente, en el 80% de los pacientes el proceso se autolimita sin dejar secuelas en corto tiempo, pero el 20% restante que padece formas graves, suelen tener gran cantidad de complicaciones a corto y largo plazo que comprometen la vida del paciente. Estas complicaciones pueden dividirse, en términos generales, en sistémicas y locales (15, 16).

A) Complicaciones Sistematicas

1. Insuficiencia cardiocirculatoria
2. Trastornos metabólicos o del medio interno
3. Insuficiencia respiratoria
4. Insuficiencia renal
5. Trastornos metabólicos
6. Insuficiencia hepática
7. Encefalopatía metabólica
8. Insuficiencia gastrointestinal
9. Desnutrición aguda
10. Inmunosupresión.

B) Complicaciones Locales
1. Necrosis pancreática
2. Necrosis pancreática infectada
3. Pseudoquiste
4. Absceso pancreático.

Complicaciones Sistemáticas

Insuficiencia cardiocirculatoria

La activación enzimática y de los sistemas de complemento, prostaglandinas y kininas producen vasodilatación importante, aumento de la permeabilidad capilar con fuga de agua, electrolitos y proteínas hacia el tercer espacio. La vasodilatación resultante con disminución de las resistencias periféricas obligan a una taquicardia compensadora en un intento por mantener el gasto cardíaco.

La presencia del factor depresor del miocardio produce por sí mismo disminución de la función ventricular. El resultado de estos mecanismos se traduce en grandes pérdidas hidroelectrolíticas con disminución del volumen intravascular que se manifiesta con hipoperfusión tisular sistémica. El deficiente remplazo hidroelectrolítico durante las primeras etapas de la enfermedad, favorece la presencia de insuficiencia cardiohemodinámica, la cual es responsable del 75% de las muertes de los pacientes con PA severa durante los primeros días de la enfermedad.

El páncreas no es la excepción de sufrir el déficit circulatorio, como se ha demostrado en estudios experimentales para microcirculación con eritrocitos marcados con fluoresceína. La isquemia por sí misma no produce pancreatitis, pero sí transforma una forma edematosa en necrotizante lo que modifica sustancialmente el pronóstico. De esta forma, resulta crucial que se restituya la volemia con soluciones cristaloides y de elevado peso molecular, lo cual ha demostrado mejorar la microcirculación.

Trastornos del medio interno

Una de las principales alteraciones es la disminución en la síntesis y aprovechamiento de la insulina, así como un incremento en la producción de glucagón, en tal forma que el resultado es hiperglicemia severa, hiperosmolaridad, cetoacidosis y acidosis metabólica secundaria (16). Sincrónicamente se produce disminución de la síntesis de colesterol, lipólisis e incremento de los ácidos grasos libres, con producción de hiperlipidemia que se ha relacionado tanto como consecuencia y causa de la PALa pérdida de albúmina hacia el tercer espacio disminuye la presión oncótica lo que favorece el mayor secuestro de líquidos y, consecuentemente, hipovolemia, hipoperfusión tisular y acidosis láctica que se suma a la acidosis metabólica. Con la pérdida de albúmina se pierde a su vez calcio el cual se encuentra unido a esta proteína en el 50%; el calcio ionizado también disminuye, probablemente por migración de éste hacia el interior de la célula, por el depósito en jabones de esteatonecrosis y mala respuesta al estímulo de la parathormona. La hipocalcemia se ha relacionado con la intensidad del proceso y por lo tanto como factor pronóstico. Con la pérdida de agua y proteínas se pierden otros electroJitas, principalmente potasio que genera hipokalemia y calcipenia severas. No obstante, la determinación de electrolitos séricos puede verse modificada no sólo por la depleción de los mismos, sino también por la administración de cristaloides, el grado de perfusion tisular, la función renal, el equilibrio ácido-base, la función respiratoria, el uso de respiradores y/o procedimientos dialíticos.

Insuficiencia respiratoria

El síndrome de insuficiencia respiratoria progresivo del adulto (SIRPA), también conocido como edema pulmonar no cardiogénico, es una de las complicaciones más importantes en el paciente con PA, se asocia fundamentalmente a disminución de la distensibilidad pulmonar con hipoxemia. Es consecuencia del acúmulo de líquido en el espacio intersticial, secundario a un incremento de la permeabilidad capilar alveolar, lo que produce edema pulmonar que dificulta el intercambio gaseoso con incremento de los cortocircuitos hacia las áreas pulmonares hipoperfundidas que ocasionan hipoxemia severa con niveles normales de C02. Concomitantemente existe destrución de la surfactante alveolar, fosfolípido que es destruido por la fosfolipasa, lo que desarrolla hipoelasticidad pulmonar. Así mismo, el proceso inflamatorio local favorece la presencia de atelectasias y derrame de magnitud variable (2, 15, 17).

Insuficiencia renal

Su origen es multifactorial pero el mecanismo básico que la desarrolla esta dado por la baja perfusión renal que provoca InsufIcIencIa renal prerrenal y necrosis tubular aguda. Por otra yarte, el fenómeno inflamatorio local retroperitone al dlhculta por compresión mecánica la adecuada irrigación renal. Además, se ha demostrado que en la PA grave existe un mecanismo presor local que, aunado a la presencia de microtrombos, disminuye considerablemente la irrigación cortical y eventualmente produce necrosis de la misma. Este último fenón:eno favorece el hecho de que aunque se cOrrIja la volemw los pacientes suelen seguir presentando falla renal (15).

Alteraciones hematológicas

Estas, aun cuando no muy frecuentes, pueden provocar tanto f~n.óI?enos trombóticos como hemorrágicos. En las fases InIcIales, localmente se produce trombosis de los vasos pancreáticos, peripancreáticos y esplénicos (17, 19). El fenómeno de hipercoagulabilidad posee tres características fundamentales: estar compensado, ser transitorio y cursar con aumento de la actividad antitrombínica; la descompensaclOn de este fenómeno favorece la aparición de trombosis local y sistémica.

El estado de choque junto con la activación de los sistemas de coagulación y complemento, favorecen la aparición. de coagulación Intravascular diseminada (CID) y postenormente coagulopatía por consumo. Sin embargo, a pesar de que algunos pacientes cursen con incremento de los, productos líticos de la fibrina, y muestren datos bioquimicos que apoyen la presencia de fibrinolisis, la descompensación del síndrome de hipercoagulabilidad puede InflUIr en la evolución de una pancreatitis edematosa hacia una forma necrohemorrágica (15).

Insuficiencia hepática

Generalmente este órgano está afectado aunque no sea detectado clínicamente en primera instancia. Existe un secuestro de sangre en esta glándula de aproximadamente 40% de lo normal, que se traduce en congestión hepática. Esta s.ituación disminuye la irrigación hepática incluyendo el fluJo portal, lo que provoca mayor lesión pancreática. Se evidencia ~levación de las transaminasas, colesterol y fosfatasa alcalIna, además de hiperbilirrubinemia, la cual se ve agravada por la presión que ejerce el páncreas sobre el colédoco; las alteraciones hepáticas generalmente son reversibles ad integrum en un lapso de 4 a 6 semanas pero podrían verse pefJ?etuadas en pacientes con lesión previa o con mala toleranCIa a la nutrición artificial parenteral (1).

Encefalopatía pancreática

Se le ha denominado. igualmente psicosis pancreática y su ongen es multIfactonal. Se presenta principalmente en las primeras etapas de la enfermedad cuando existe mayor descompensación cardiohemodinámica y metabólica; sin embargo, suele ser transitoria, entre 7 y 10 días, y se obtiene completa recuperación. Entre los eventos que favorecen la presencia de la encefalopatía se destacan: la hipoperfusión cerebral y el edema cerebral favorecido por el incremento de la permeabilidad capilar generalizada y por las .alteraclOnes en los niveles séricos de glucosa y electrolitos. En algunos enfermos con hábito de alcoholismo la encefalopatía se presenta como un síndrome de deprivación etílica.

La verdadera encefalopatía pancreática es aquella que ha mostrado daño neuronal caracterizado por desmielinización lipolítica producida supuestamente por efecto de las hpasas y proteasas circulantes, que es además la que deja secuelas permanentes.

Insuficiencia gastrointestinal

Se manifiesta principalmente por sangrado de las vías digestivas, íleo paralítico e incapacidad para mantener la barrera entero vascular (30). Lo más frecuente es que se presenten multiples y pequeñas erosiones gástricas en el fundus y, menos frecuentemente, úlceras pépticas gástricas o duodenales. La etiología del daño a la mucosa gástrica es discutido pero parece obedecer principalmente al estado de hlpoperfusión tisular e hipoxia. Por otro lado, existen cada vez más informes sobre la evidencia de que la persistencia de sepsis, la no utilización del aparato digestivo, la deficencia de glutamina y la presencia de íleo, favorecen la proliferación bacteriana intraluminal que, a su vez, funciona como un gran reservorio.

Estas bacterias al romperse la función de la barrera enterovascular pasan a la circulación portal inicialmente, para luego extenderse por la circulación sistémica en un proceso llamado translocación bacteriana (19).

Desnutrición

Tal como sucede en los procesos sistémicos con altas demandas, en la PA grave existe un incremento desmesurado de los requer.imientos energéticos que llevan al paciente a un balance nitrogenado negativo. Rápidamente se produce desnutnción aguda, con destrucción del músculo y la masa magra llegando a perder hasta 1.5 kg/día. En los estados de ayuno prolongado la fuente energética principal se obtIene de la oxidación de los carbohidratos inicialmente y a largo plazo de las grasas; sin embargo, en los estados hip~rmetabólicos como el de la pancreatitis, la fuente energetica compromete principalmente la oxidación de amino-acidos. Además, paradójicamente a pesar del gran catabolismo proteico, la síntesis de aminoácidos se encuentra disminuida; llegando a un estado de depleción proteica acelerada, inicialmente muscular y finalmente estructural visceral que pro,:oca insuficiencia orgánica múltiple. En virtud de lo antenor los pacientes con PA grave requieren de suplemento nutricional artificial para poder afrontar la gran demanda energética, para favorecer la síntesis enzimática y mantener la estructura orgánica y consecuentemente su función (1,19,30).

Inmunosupresión

El estado hipercatabólico y nutricional favorece la presencia de inmunodeficiencia adquirida. Se ha demostrado que estos pacientes poseen una función inadecuada de los neutrófilos y linfocitos, así como deficiencia de opsoninas. La depresión del sistema reticuloendotelial, particularmente hepático y pulmonar produce anergia y alteración en la respuesta de hipersensibilidad tardía lo cual se asocia con un incremento en la frecuencia de infecciones, septicemia y muertes derivadas del estado séptico. La corrección del estado nutricional, asociado a la remoción de los focos sépticos permite establecer la adecuada inmunocompetencia celular, mejora las defensas del huésped y la posibilidad de sobrevida (19).

Doctores: Andrés Alvarez Tamayo, Cirujano General de la Clínica Federmán de Bogotá, Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía Gral.; Francisco Campos Campos, Ciruj. Adsc. al Hosp. de Especialidades Centro Méd. La Raza del Inst. Mex. del Seg. Soco y Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía Gral.