Pancreatitis Aguda: Complicaciones Locales

Necrosis Pancreática

Esta es probablemente la complicación local más grave de la enfermedad y la responsable de una elevada mortalidad. Wall en 1965 fue el primero en notar que los pacientes con PA sometidos a lavado peritoneal tenían una mejoría considerable. Este procedimiento ha demostrado ser una prueba simple que puede sugerir la presencia de necrosis pancreática; cuando al practicar el lavado peritoneal se obtiene en primera instancia un líquido hemorrágico oscuro. Sin embargo, se pueden presentar falsos negativos, es decir, que el primer lavado salga claro y exista necrosis de la glándula pero ésta se encuentra circunscrita en el retroperitoneo.

Anteriormente se usaron estudios radiológicos simples para establecer el diagnóstico de necrosis pancreática o peripancreática, basados fundamentalmente en la compresión del proceso sobre órganos vecinos. Con el advenimiento de mejores técnicas eco gráficas, actualmente es posible estudiar el órgano para obtener información sobre tamaño, morfología y densidad de la glándula; sin embargo, no es posible descartar la presencia de necrosis.

La tomografía abdominal computarizada (TAC) es el método radiológico que proporciona una idea más fidedigna de lo que sucede en el retroperitoneo. La presencia de gas peripancreático indica la existencia de bacterias e infección retroperitoneal o la perforación de víscera hueca. Recientemente se ha hecho énfasis en el uso de la pancreatografía dinámica (PD) o tomografía computarizada de alto contraste, la cual es capaz de sugerir al clínico la presencia de zonas de hipoperfusión o franca necrosis pancreática. Este método descrito inicialmente por Kivisaari en Escandinavia (11), no se refiere a la TAC convencional del páncreas, sino que es una modalidad en la cual se inyecta por vía endovenosa medio de contraste a alta concentración, en bolo de 10″, al término del cual serealiza la medición de la densidad en la aorta y se compara con la del páncreas en sus diferentes porciones anatómicas (Fig. 1). Cuando el índice aorta/páncreas es menor del 70% se interpreta como la existencl e sitios de hipoperfusión y probablemente necrosis. Este metodo ha permitido tener una sensibilidad diagnóstica superior al 82% con especificidad del 100%, y al correlacionarlo con la clínica mejora aún más la especificidad (11, 20).

Además de la necrosis, la infección es un factor determinante de morbimortalidad en los pacientes con PA Beger y col (21) demostraron que casi el 40% de los pacientes con necrosis pancreática tienen además cultivos positivos. El único signo patognomónico de infección retroperitoneal está dado por la presencia de gas que puede ser valorado en los RX de abdomen o en la TAC simple; sin embargo, éstos sólo son positivos entre el 9 y 29% de los casos y en forma tardía (22, 24). Cuando se requiere descartar la presencia de infección es útil practicar punciones con aguja filia guiada por ultrasonido y enviar el material obtenido a estudio bacteriológico (25, 29).

El tratamiento de los pacientes con necrosis pancreática, se puede dividir en dos grandes grupos: pacientes con necrosis estéril y con necrosis infectada.

La necoris estéril requiere inicialmente tratamiento médico intensivo. La sola presencia de necrosis puede ser letal por la asociación con insuficiencias orgánicas. El tratamiento médico va encaminado a la reanimación hidroelectrolítica, apoyo respiratorio, sostén para los órganos vitales y nutrición parenteral total. Cuando la necrosis no es extensa, el proceso suele autolimitarse y resolverse en forma espontánea; sin embargo, a medida que la necrosis aumenta, se incrementa igualmente la morbimortalidad. Berger demostró que cuando la necrosis es inferior al 30% suele autolimitarse sin cirugía (21); cuando aquella se encuentra entre el 30 y 50% se aumenta sustancialmente el riesgo y la necesidad de cirugía, y cuando es superior al 50% casi todos los pacientes requieren de múltiples intervenciones. Este punto ha sido debatido por otros importantes grupos (Bradley, Ranson, Reber) quienes opinan que esto no es necesariamente cierto, puesto que algunos pacientes con necrosis estéril extensa pueden dejarse evolucionar sin cirugía por más tiempo y posteriormente en caso de quedar como secuelas un pseudoquiste, drenarlo percutáneamente.

Para algunos grupos, la presencia de necrosis del 30% es indicación de cirugía a pesar de que exista una adecuada evolución clínica, mientras otros opinan que la decisión quirúrgica debe estar basada en la presencia de taquicardia persistente, fiebre, inestabilidad hemodinámica, alteración respiratoria u otros signos clínicos que indiquen deterioro del paciente o mala evolución. Nosotros consideramos que la magnitud del soporte externo para el mantenimiento de los parámetros normales en el ‘paciente, por ejemplo, unidades de insulina para controlar la glicemia, cantidad de medicamentos vasoactivos, síntomas y signos ventilatorios, requerimientos de nitrógeno, junto con la evolución clínica y tomo gráfica, son indicadores de la necesidad o no de cirugía.

El acceso quirúrgico de la necrosis estéril, debe incluir una revisión exhaustiva de la cavidad abdominal, ante el riesgo de pasar inadvertida alguna lesión intestinal asociada. Si los hallazgos operatorios no concuerdan con la sospecha de necrosis, es decir, que el diagnóstico fue incorrecto o bien, que el paciente presente una PA edematosa, no debe efectuarse resección alguna, ni drenarse las cavidades ante el riesgo de provocar infección la cual se incrementa entre el 30 y 85% cuando se efectúan estos procedimientos innecesariamente. Es incorrecto igualmente intentar “desfuncionalizar” al páncreas mediante múltiples estomas, ya que se aumenta igualmente el riesgo de infección y fístulas (30).

Cuando efectivamente se encuentra necrosis, la práctica del solo drenaje del retroperitoneo y del espacio peripancreático sin efectuar necrosectomía, se relaciona con cifras de mortalidad superiores al 90% (30, 32). En estos casos debe efectuarse un tratamiento más agresivo mediante la necrosectomía o secuestrectomía para retirar todo el tejido necrótico posible, respetando el sano. Generalmente, esto no es posible ni conveniente hacerlo en un solo procedimiento, sino que se requieren varias sesiones quirúrgicas.

Debe agregarse, además, durante cada procedimiento el lavado de la cavidad retroperitoneal y drenaje, ya que se ha demostrado que este proceder disminuye sensiblemente las cifras de mortalidad (30, 33) (Figs. 2 y 3).

Necrosis Pancreática Infectada

El tratamiento conservador no quirúrgico de la necrosis pancreática infectada lleva invariablemente a la muerte (30, 32, 34, 40). Es importante distinguir esta entidad del absceso pancreático que es la presencia de tejido necrótico lisado e infectado, circunscrito a un área determinada y que habitualmente tarda entre 2 y 3 semanas en formarse, cuando ya no hay actividad pancreática; y el pseudoquiste infectado que se refiere a una coleción de tejido necrótico encapsulado que se forma semanas después de cesar la actividad inflamatoria. Por su parte la necrosis infectada se refiere a detritus de tejido isquémico, de consistencia blanda, no líquida de color achocolatado, fétido, que no es capaz de drenarse a través de sondas y que requiere de evacuación mediante desbridamiento quirúrgico (Fig. 4).

La necrosectomía debe hacerse preferiblemente en forma digital, tratando de preservar la mayor cantidad de tejido sano,seguida de irrigación profusa y colocación de drenajes en ambos flancos de preferencia supramesocólicos. Altemeier y Alexander publicaron la primera serie grande de tratamiento con degradación, seguidos por otros grupos que reportaron cifras de mortalidad entre el 22 y el 50% (35, 38). Shi y col agregaron sistemas de irrigación y drenaje continuo y obtuvieron cifras de mortalidad del 35% (39).

Posteriormente, el Dr. Warshaw en Boston informó una sobrevida del 95%; sin embargo, en esta serie se incluyeron pacientes con abscesos pancreáticos que pudieron ser tratados mediante punción percutánea en forma satisfactoria (24). Basados en estas experiencias se inició el cambio de manejo de la entidad mediante reintervenciones y empaquetamiento, con resultados más favorables, con sobrevivas que van del 82 a 100% (20,41-44). Pemberton y col, compararon el drenaje cerrado con el abierto y observaron una reducción de la mortalidad del 44 al 18% (45). Davidson, Bradley y Knoll han sido los principales impulsores del tratamiento con empaquetamiento retroperitoneal con ácido fénico y reexploraciones programadas para desbridamiento y lavado, logrando abatir la mortalidad hasta el 14%, sin estar relacionada directaménte con sepsis como solía ocurrir cuando se utilizaba el tratamiento cerrado (20, 41, 42). Las complicaciones del tratamiento
de la necrosis pancreática infectada y del tejido retroperitoneal son muy diversas y frecuentes, independientemente del método quirúrgico que se utilice (24, 32, 38, 39,47).

Absceso y Pseudoquiste Pancreático

El pseudoquiste (PQ) del páncreas es una colección de líquido generalmente estéril compuesta por detritos celulares, sangre y líquido pancreático encapsulados por una pared carente de epitelio. Se piensa que todos los PQ en algún momento de su formación tuvieron comunicación con los conductos pancreáticos y que de ahí proviene en parte su contenidó. Sin embargo, esto únicamente se puede demostrar mediante pancreatografía retrógrada en la tercera parte de los pacientes (48, 51). El PQ generalmente se forma entre las 2 y 3 semanas posteriores al ataque agudo de pancreatitis.

Debe sospecharse la presencia de PQ cuando la PA no evoluciona hacia la mejoría y se encuentran niveles persistentemente elevados de amilasemia o amilasuria. El dolor se encuentra en el 80 a 90% de los pacientes asociado a náusea, vómito y pérdida de peso (55, 56). En la mitad de los casos es posible detectar la presencia de masa abdominal; sin embargo, es factible que estos sean múltiples y pequeños no siendo detectados al examen clínico. El advenimiento de la ecografía y la TAC han incrementado el conocimiento de la historia natural del PQ. Anteriormente el diagnóstico se establecía mediante estudios baritados gastroduodenales y se consideraba que entre el 8 y el 30% de los PQ desaparecían en forma espontánea (55, 57); actualmente con las técnicas antes mencionadas se considera que hasta el 70% de éstos se resuelven en un lapso entre 3 semanas y 3 meses (58, 59), y en el 90% de los casos, durante las primeras 6 semanas. Existen algunos elementos que permiten predecir la imposibilidad de algunos PQ para resolverse espontáneamente, como son el tamaño mayor de 6 cm y la presencia de paredes gruesas o calbficadas (60,61).

El 50% de los pacientes cursan con hiperamilasemia e hiperamilasuria prolongadas, siendo ésta última más persistente (62, 63). La ecografía se considera como el método de primera elección para detectar esta complicación, siendo efectiva hasta en el 85% de los casos y con un porcentaje de falsos negativos hasta del 8.5%, dados principalmente por la presencia de gas en el colon y estómago, lo que dificulta la observación (64, 65). El diagnóstico diferencial debe establecerse con cistadenoma, cistadenocarcinoma, abscesos, hematomas, ascitis y hasta aneurismas de la aorta abdominal (66).

La TAC permite obtener una información más ajustada a la realidad (Fig. 5.). Cuando se comparó la eficacia de estos dos métodos se encontró que la TAC permite diagnosticar el PQ hasta el doble que el ultrasonido (67, 69). La pancreatografía retrógrada (PR) es particularmente útil cuando se desea conocer mejor la anatomía del conducto y descartar su compromiso. Su eficacia es similar a la ecografía y cuando se compararon estos dos métodos se encontró que el ultrasonido no fue capaz de establecer el diagnóstico en el 25% de los casos contra sólo el 11% de las PR (50, 70).

Una de las causas por las cuales la PR no puede establecer el diagnóstico, es porque el conducto pancreático sólo se comunica con el PQ en el 33 a 80% de los casos (50, 71, 75).

Complicaciones. En el lapso que transcurre entre el diagnóstico del PQ y su tratamiento, definitivo, es posible que aparezcan complicaciones entre el 30 y 40% de los casos (56, 59), siendo usuales alrededor de 3 semanas (53). Las más frecuentes son: obstrucción, ruptura, hemorragia, disección e infección (74-76).

Aunque muy rara vez, los PQ de gran tamaño suelen disecar los tejidos hacia el mediastino, pleura, espacio retroperitoneal y más raramente hasta el cuello (76, 78).

La ruptura del PQ hacia la cavidad abdominal o hacia una víscera hueca se presenta en el 5% de los casos; en esta eventualidad se produce comunicación y drenaje temporal o definitivo del PQ; sin embargo, se asocia con una mortalidad entre el 27 y 50% de los casos (85, 86). Los signos clínicos que indican ruptura del PQ hacia una víscera hueca son: dolor, vómito y diarrea con desaparición de la masa palpable. Cuando la ruptura es hacia la cavidad abdominal en forma súbita, se manifiesta por cuadro abdominal severo, asociado a septicemia y elevada mortalidad. Cuando la ruptura se establece paulatinamente, se manifiesta como ascitis pancreática (56).

Los PQ desarrollan frecuentemente pseudoaneurismas en los vasos que se encuentran en su pared o en su vecindad y la erosión de alguno de estos hacia el tubo digestivo se presenta como sangrado alto profuso. En ocasiones el sangrado se dirige hacia el interior del mismo y al llenarse provoca ruptura con hemoperitoneo. Finalmente, el PQ puede infectarse en forma espontánea o iatrogénicamente posterior a la PR, punción percutánea o cirugía (87). La vía por la cual se infecta el PQ en forma espontánea no se conoce, pero puede tener relación con la conexión hacia vísceras huecas, bilis infectada, hematógena o linfática (88).

Tratamiento. Hasta el momento sigue siendo controversial. En términos generales la tendencia es hacia la observación enfocada al proceso primario (53). El tiempo de observación, usualmente 6 semanas, permite plantear un tratamiento definitivo, además de facilitar el engrosamiento de las paredes del mismo en caso de que se requiera un drenaje interno. Otra forma de efectuar un drenaje no quirúrgico de los PQ cuando se encuentran en íntima vecindad al estómago o duodeno es mediante la endoscopia para establecer una comunicación temporal o permanente hacia el tubo digestivo (96, 97). Cuando por algún motivo no pueden realizarse estos procedimientos de drenaje no quirúrgico y no hay evidencia de infección, está indicado el tratamiento abierto. Cuando el PQ no es muy grande y su pared es bien delimitada puede intentarse su escisión. Asimismo, si se encuentra en la cola, es factibie efectuar una pancratectomía distal. Debe tratarse de evitar el drenaje externo por el alto índice de complicaciones sépticas y fístulas pancreáticas potenciales, lo que en alguna forma favorece el drenaje interno hacia el estómago o duodeno mediante gastro o duodenocistoanastomosis o bien hacia el yeyuno en Y de Roux (96, 97)

Absceso Pancreático

Se manifiesta como un estado tóxico-infeccioso que aparece luego de una pancreatitis de curso grave. Antes de efectuar cualquier tratamiento es conveniente realizar una TAC con el fin de establecer la extensión del proceso y planear la forma y sitio de drenaje. Asimismo, es factible mediante punción-guiada obtener muestras del absceso que se envían a estudio bacteriológico. Generalmente está contraindicado realizar la PR y lo más conveniente es hacer un drenaje percutáneo asociado a la antibioticoterapia de acuerdo con la sensibilidad (57, 89, 91). La mayoría de los abscesos son drenados por vía percutánea, pero si el problema no es resuelto satisfactoriamente en esta forma, se mejoran las condiciones generales del paciente para posteriormente realizar un drenaje externo quirúrgico con mayor seguridad y efectividad (92, 95). Si el absceso está comunicado con el conducto pancreático, generalmente recurrirá, por lo que es conveniente en tal caso, dejar un catéter por largo tiempo con el fin de establecer un trayecto fistuloso pancreatocutáneo que se resolverá posteriormente (92, 95).

Abstract

Despite of a better physiopatological knowledge of the disease, the improvements in the quirurgical technics and the organic-functional support to the intensive care units, the acute pancreatitis is a still being a high morbi-mortality disease; and it constitutes a goal for the medical staff in charge with its treatment.

This worl revised the main complications produced by disease and gives some parameters on its treatment.

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