Cáncer Incipiente del Estómago

L. A. ARANGO, MD, SCC; A. ANGEL, MD, SCC.

Palabras claves: Cáncer, Cáncer gástrico temprano o incipiente.

Se presenta la revisión del tema Cáncer Gástrico Temprano, luego de recopilar en la literatura, la bibliografía de los autores que más trabajan en el tema.

El término cáncer gástrico temprano se le da a aquel tumor que afecta la mucosa o la mucosa y submucosa con o sin metástasis ganglinonares.

Este tipo de carcinomas se diagnostica fácilmente luego de tener un conocimiento adecuado de la clasificación endoscópica. Así mismo se puede clasificar por biopsia en los tipos diferenciado o difuso según la clasificación de Lauren que se asemeja a la de Nakamura. que tienen la importancia de ser pronósticas.

El cáncer gástrico temprano con cirugía oncológica, con la cual el pronóstico mejora a 5 y la años.

La solución al problema del cáncer temprano está en su detección temprana como lo han demostrado grupos japoneses y chilenos.

Nosotros en la Universidad de Caldas, en conjunto con el Hospital de Caldas, el Comité Departamental de Cafeteros y el Servicio Seccional de Salud del Departamento, estamos adelantando un ambicioso programa de detección precoz de enfermedades gastrointestinales y de cáncer de estómago en zonas de alto riesgo. Los resultados hasta el momento son alentadores.

Introducción

En el año de 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gasrtrointestinal define su concepto sobre lo que puede considerarse una entidad diferente dentro de otra ya muy conocida, el cáncer gástrico (1). Esta nueva entidad fue llamada cáncer gástrico incipiente.

El cáncer gástrico incipiente, también llamado por otros, temprano, es realmente una entidad diferente dentro de otra, ya que se distingue en muchos aspectos clínicos, endoscópicos, morfológicos, terapéuticos y pronósticos de su opuesto, el cáncer gástrico avanzado.

El cáncer gástrico temprano se ha convertido en la prioridad de estudio en países como Japón y Chile que presentan altas incidencias de la enfermedad y ha obligado a la elaboración y ejecución de verdaderos programas en busca de esta entidad que ofrece mejor panorama que el avanzado.

En Colombia tenemos un buen número de especialistas en diferentes ramos que han tenido la fortuna de visitar programas en los países nombrados; y en nuestro hospital en particular hemos abierto un capítulo de relación con el Instituto Chileno Japonés de las Enfermedades Digestivas, y especialmente con el doctor Pedro Llorens Sabate, quien unido a nuestra facultad y hospital nos ha colaborado en la iniciación de un programa ambicioso de detección de Enfermedades Gastrointestinales incluyendo el Cáncer Gástrico (2).

Estamos convencidos de que el futuro en el pronóstico del cáncer de estómago radica en el diagnóstico temprano. Por lo anterior, debemos ir a buscar el cáncer y no esperar a que llegue a nosotros.

Es así como queremos ofrecer una revisión sobre el tema en mención, para colaborar en lo que en Colombia se debe constituir en una cruzada nacional como es la búsqueda del cáncer gástrico temprano.

Son muchas las personas que en nuestro país están trabajando en el tema, pero vale la pena hacer honor a las Sociedades de Cirugía, Gastroenterología, Patología, Edoscopia, Radiología y Oncología y a sus presidentes que en conjunto con el doctor Germán Liévano, organizaron lo que lentamente se va convirtiendo en una jornada colombiana histórica, como fue el Encuentro de Neiva para el estudio del Cáncer Gástrico, ya que ésta ha permitido que nos reconozcan en nivel Latinoamericano y nos consideren como pilotos en programas de investigación de la patología en mención. Así mismo, debemos hacer un reconocimiento al grupo quirúrgico de la Fundación Santa Fe de Bogotá y a su Jefe el Doctor José Félix Patiño por el interés que han despertado en el tema.

Definición

El cáncer gástrico temprano se define como el cáncer que afecta sólo la mucosa, o la mucosa y la submucosa, con o sin invasión ganglionar (1, 3-6).

Lo anterior es muy importante, ya que muchos autores que están en contra de las resecciones ganglionares radicales para este tipo de tumores, comparan el cáncer gástrico con el de mama, en el cual cuando hay compromiso ganglionar, esto hace que la enfermedad sea considerada como sistémica. Lo anterior no se ve tan evidente en el cáncer temprano de estómago con invasión ganglionar.

Reseña Histórica

No fueron los japoneses ni los chilenos los primeros en hablar de cáncer gástrico temprano. Los primeros conceptos de la enfermedad aparecen en 1883 y son publicados por Hauser en Alemania, quien describe varios cánceres gástricos limitados a la mucosa y muscular de la mucosa (7, 8). Posteriormente, hablan del tema y realizan estudios Verse, Ficher, Prader, Mc. Dowell; este último publicó el año de 1914, un interesante trabajo sobre cáncer gástrico en el borde de úlceras pépticas, siendo este artículo pionero ,del concepto sobre la importancia de tomar biopsias y hacer seguimiento a pacientes con esta enfermedad (8). Todavía en esta época se pensaba que una úlcera gástrica podría degenerar en un carcinoma, concepto rebatido en la actualidad por muchos autores incluyendo a Hidenobou Watanabe, quien en forma clara expresa que la úlcera puede hacer parte del ciclo maligno del cáncer, cicatrizando muchas veces, luego de lo cual puede aparecer de nuevo (9). Esto es, que la úlcera puede ser más bien una manifestación del cáncer, y no que el cáncer aparezca en ella.

Es Saeki uno de los primeros japoneses en hablar del pronóstico a 5 años; publicó una supervivencia del 91% a 5 años, en una serie de pacientes cuyo compromiso tumoral llegaba hasta la submucosa. En este artículo de 1938, se establece uno de los pilares fundamentales para el pronóstico de los pacientes con cáncer del estómago y que hace válida la definición de cáncer temprano, y es la profundidad del tumor, la que determinará en años cuál es la supervivencia del individuo, siendo secundarios los otros factores, incluyendo el compromiso ganglionar. (6).

En el año de 1942, Stout habla del cáncer gástrico superficial diseminado, y aunque este cáncer por definición es similar al descrito por los japoneses en 1962, su comportamiento es diferente encontrándose, a pesar de cirugías radicales, una alta tasa de mortalidad. Es en este momento donde se empieza a dar importancia al examen total del estómago, ya que el cáncer puede ser multicéntrico y se empieza a hablar de márgenes quirúrgicos, por cuanto se puede observar extensión tumoral más allá de la lesión inicial observada (10). A la par y desde este momento, encontramos múltiples trabajos que sería difícil recopilar, algunos de ellos publicados en Europa, otros en Norteamérica, otros en Suramérica, pero todos tendiendo a esclarecer el verdadero papel de esta patología y los avances en su tratamiento.

Son importantes los nombres de Mac Donald, quien al igual que Long Mire en los momentos iniciales expresaron su incredulidad hacia políticas resectivas amplias para mejorar el pronóstico. Debemos también dentro del marco histórico nombrar los trabajos de la Clínica Mayo publicados por Friesen y col, en el año de 1962, en los cuales muestran supervivencias del 75% a 10 años para tumores gástricos tempranos aun con compromiso ganglionar, luego de ser tratados con gastrectomía subtotal si su localización era antral (ll). En el punto anterior todavía no hay un acuerdo y aun con lo aportado por la escuela japonesa en cuanto a pronóstico, hay autores y grupos que no aceptan el tratamiento quirúrgico radical como la mejor alternativa para el cáncer gástrico en general. En este punto de controversia nos permitimos hacer referencia a varios tratados publicados desde el año de 1962, hasta nuestros días, en los cuales se esquematizan las diferentes formas de pensamiento en relación con el tema, y ellos son el libro sobre Cáncer Gástrico de Csendes y Strautzer (12), el Dominio de la Cirugía de L10yd Nyhus (13), Cirugía Abdominal de Maingot (14), los libros de Maruyama sobre Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Gástrico (1), Lecturas Selectas de Patología Gastroduodenal de los años de 1984 (15) Y 1989 (16), en los que se citan gran cantidad de autores incluyendo referencias que datan de 1970 y que exponen al lector los diferentes planteamientos sobre este tema tan discutido.

Debemos hacer énfasis en lo expresado por J. F. Patiño en su conferencia sobre Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Gástrico en el simposio que sobre el tema se desarrolló en la Fundación Santa Fe de Bogotá en abril del presente año, sobre la importancia que han tenido los grupos norteamericanos, especialmente en la década de los 50’s el del Memorial Sloan-Kathering de New York, en el estudio y avances de esta patología, siendo las técnicas quirúrgicas diseñadas y enseñadas por ellos a muchos de los cirujanos que hoy trabajan alrededor del mundo. Pero es evidente que en la actualidad e independiente de cómo se inició todo, son los japoneses los que han marcado y han escrito un capítulo histórico en relación con el diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico, con principal referencia al cáncer incipiente. Es así como en el año de 1962 se define éste y se inicia su divulgación conceptual al resto del mundo. Aparecen los estudios de diagnóstico masivo de cáncer en poblaciones; primero en Japón (1960) y luego en Chile (1970) (3, 12), nació en Suramérica y en países de riesgo una serie de institutos para el estudio y el tratamiento de esta enfermedad, auspiciados por el gobierno del Japón.

Nosotros hemos tenido la suerte de realizar estudios en el área del cáncer gástrico y las enfermedades gastrointestinales en el Instituto Chileno Japonés de las Enfermedades Digestivas al lado de profesores chilenos y japoneses dentro de los que en importancia histórica nombramos a los doctores Pedro L1orens, Hebert Altschiller, Nakamura, Hideyautsu Kiyonari, Moro Kohique, Raúl Pizano, Sergio Covacecich, Burmaister y otrOS. Todos ellos hacen parte fundamental de lo que ha sido nuestra sustentación académica del programa de detección de enfermedades gastrointestinalesque hemos iniciado y que lo ponemos en la referencia histórica porque aunque es pequeño es el primero que nace en Colombia.

Histogénesis del Cáncer Gástrico

Es muy importante traer a esta revisión los conceptos de Nakamura sobre este aspecto. El realizó un estudio de 105 carcinomas gástricos, todos ellos de menos de 5 mm, en los cuales encontró que el 95% se desarrollaron en la mucosa gástrica de “novo”, o sea, en aquella que no tenía ningun tipo de lesión (15). Para él, el cáncer gástrico independiente de su estado, (incipiente o avanzado) empieza IgUal (en la mucosa), y esto para nosotros es de vital importancia,. ya que es sustento suficiente para crear programas de diagnóstIco, que con un adecuado adiestramiento, busquen la más minima alteración mucosa, con la intención de identificar en ella un cáncer gástrico.

Debe diferenciarse el estómago en dos tipos de áreas mucosas: la pilórica (glándulas propias pilóricas) y la fúndica (glándulas propias fúndicas) (Fig. 1). Con el tiempo el estómago en su adaptación a diferentes agresiones hechas por agentes externos o internos, adapta su mucosa gástrica pilórica, la cual va cambiando y realiza inicialmente una gastritis crónica de tipo superficial (16), la que luego produce una metaplasia de tipo intestinal con todas las características del intestino delgado. Según Nakamura, el cáncer que se inicia en la mucosa glandular gástrica, nace en los sitios de mitosis o recambio celular de las g~ándulas localizados en el cuello, dando origen a un carcmoma que rompe las glándulas en dos y que infiltra sin tener un patrón uniforme. A este se le ha llamado cáncer indiferenciado. El mismo autor habla del cáncer localizado en las áreas de metaplasia intestinal y muestra cómo nace en los sitios de recambio de los túbulos, siendo éste en el fondo de las criptas, formándose un cáncer de patrón uniforme que forma túbulos y que escasamente infiltra. A éste lo denominó diferenciado (3, 15) (Fig. 2).

Esto nos aparta del concepto de clasificación meramente histológica, y propone otra de acuerdo con la histogénesis que marca diferencias clinicopatológicas importantes (Esquema de Variables N° 1). Lo anterior es igual para el cáncer avanzado o el temprano, y para este último, que es el que se comenta, plantea aspectos pronósticos muy importantes.

En Betania (Huila) dentro del Encuentro Nacional para la realización de un protocolo para el estudio del cáncer gástrico, se adoptó la clasificación de Jarvi y Lauren, en la cu.al se habla de difuso, intestinal y mixto (17-19). Los dos pnmeros en su orden son semejantes al indiferenciado y al diferenciado de Nakamura.

Entonces, el cáncer gástrico nace de la mucosa y puede extenderse en dos formas: vertical y horizontal; cuando crece en forma vertical, genera lesiones elevadas que en su histología son por lo general de tipo diferenciado y cuandocrece en forma horizontal, aquel puede formar una leve depresión o una úlcera y, en la mayoría de los casos, serde tipo indiferenciado (20). Lo anterior, y según el Esquema de variables N° 1, tiene importancia desde el punto de VIsta pronostico.

Clasificación y Factores Asociados de Importancia Clínica

La Sociedad Japonesa adopta la clasificación de Murakami para el cáncer gástrico temprano, llamado dentro de la clasificación de Bormann, cáncer gástrico O (21, 22). Estaclasificación lo divide en tres tipos así:

TIPO 1 : Protruido
TIPO 11 : Superficial
TIPO III : Ulcerado o excavado (Fig. 3).

Esta clasificación se puede adoptar para el estudio macroscópico de la muestra, así como para la endoscopia y el análisis radiológico.

Es de anotar que el Tipo 11o superficial se subdivide a su vez en:

IIa, superficialmente elevado
IIb, superficialmente aplanado
llc, superficialmente deprimido

En la parte de endoscopia, se definirá cada uno de ellos.

Es importante anotar nuevamente que el pronóstico del cáncer en cuanto a supervivencia se ve directamente relacionado con la profundidad (23). El tamaño de la lesión no marca necesariamente la profundidad, y se han visto incluso lesiones de 10 cm que están limitadas sólo a la mucosa y lesiones tan pequeñas como de 1 cm que se extienden .a la muscular (intermedias) o al plano seroso (avanzadas). Por lo general se considera que cuando una lesión es mayor de 4 cm, ya es submucosa, aunque esto como se dijo antes, es muy variable.

Tomando la profundidad como un factor pronóstico se puede decir que la sobrevida a 5 años para tumores de compromiso mucoso luego de aplicarse un tratamiento adecuado, es del 92 al 99%; para los submucosos es del 85 al 93%; para los intermedios es de un 50 a 70%, y para el seroso es de sólo un 15 a 20% (23).

Es también importante hacer énfasis en que el cáncer mucoso puro da metástasis a los ganglios linfáticos regionales en un 5%, mientras que el submucoso las da en un 12% (24, 25). Lo anterior es muy importante debido a la tendencia actual de muchos autores a realizar m cosectomías para el tratamiento del cáncer gástrico tempr o de tipo mucoso, con lo que se abandona al paciente con esta modalidad terapéutica solamente, lo que a su vez deja un eslabón aún no aclarado sobre cuántos de ellos continuarán con la enfermedad por un tratamiento limitado, en el caso que tuvieran metástasis ganglionares.

En cuanto a los aspectos clinicos podemos decir que el cáncer gástrico es una enfermedad sorpresa, que puede dar mucha sintomatología o aparecer en un momento con sangrado o cualquier otra manifestación que obliga al individuo a consultar. El cáncer gástrico temprano, no tiene síntomas específicos, pero es importante anotar lo dicho por Lorens (3), en relación con los pacientes con este problema: “ellos generalmente consultan a muchos médicos, toman múltiples drogas para trastornos rotulados como enfermedad ácido péptica, son los llamados pacientes crónicos. Generalmente, el que consulta de un momento a otro es avanzado”.

El cáncer temprano no tiene edad y aparece en cualquier época. Al igual que el avanzado es predominante en el sexo masculino, aunque ha ido aumentando en la mujer. Su localización la mayoría de las veces es antral, aunque en los últimos años se ha observado un aumento en la gente joven y en la localización alta (26).

El más frecuente de los tempranos es el IIc (superficialmente deprimido) y le sigue en frecuencia el III + IIc ó IIc + 111(formas mixtas, en las que primero se anota la lesión que predomina (3, 27).

Doctores: Lázaro Antonio Arango Molano, Prof de Cirugía General, Endoscopista Gastroenterólogo; Alberto Angel Pinzón, Jefe del Servo de Cirug. Gral., Endoscopista Gastroenterólogo, Fac. de Med. de la Univ. de Caldas, Man iza les, Colombia.