Artículos: Traumatismos Severos del Pie

FRANCISCO VILLEGAS. md.*
Cirujano Plástico Universidad Nacional. Hospital Tomás Uribe Tulúa, Valle. Colombia

Palabras claves: Traumatismos del pie, microcirugía, colgajos libres, planta del pie, dorso del pie, talón, tobillo, colgajos osteocutáneos libres, colgajos libres neurotizados, colgajos musculocutáneos libres, colgajo plantar medial libre,colgajo fascia temporal libre.

Resumen – Traumatismos Severos del Pie

Las lesiones severas del pie son frecuentes en la vida moderna produciendo secuelas permanentes y grandes pérdidas por incapacidad.

La reconstrucción de esta zona es especialmente difícil. La utilización de colgajos libres se ha destacado como uno de los métodos de tratamiento más efectivo y rápido de estas lesiones.

El objetivo de este trabajo descriptivo es mostrar la utilidad de la microcirugía, empleando un análisis individualizado de las necesidades de reconstrucción en cada caso.

Para tal fin se describen catorce pacientes con traumatismos severos del pié en los que se utilizaron igual número de colgajos libres de siete áreas dadoras diferentes.

Destaca la utilización de colgajos neurosensoriales, como el plantar medial contralateral para reconstruir sitios de apoyo en la planta y el colgajo lateral del brazo para reconstrucción del dorso del pié.

Tuvo en cuenta el recuperar las dimensiones esqueléticas longitudinales, transversas, arcos y sitios de apoyo así como la estabilidad articular, usando colgajos osteocutáneos como el de peroné que cumplió un gran papel reemplazando el primer metatarsiano o fusionando el tobillo, y el uso del borde escapular para reemplazar otros metatarsianos.

Se usaron colgajos complejos para defectos complejos pudiéndose aislar en un solo pedículo piel, hueso y músculo si así se requería.

En ningún caso se realizó la reconstrucción más convencional, con colgajos libres musculares más injertos de piel.

Colgajos

Todos los colgajos sobrevivieron, pero uno requirió reintervención bascular por trombosis venosa. Dos pacientes requirieron remodelación de los colgajos por exceso de tejidos. Un paciente se amputó un año después por seudoartrosis y dolor neuropático.

La mayoría de pacientes deambulan con calzado normal y sin la ayuda de aparatos.

La utilización de colgajos libres permite la reconstrucción rápida, efectiva, y con morbilidad aceptable en los grandes traumas de los pies.

La valoración cuidadosa de cada caso permite transportar todos los tejidos necesarios, con la posibilidad de recuperar cobertura sensible y duradera y reconstruír a la vez el esqueleto con muy buenos resultados.

Son potenciales desventajas el tener que emplear recursos microquirúgicos que pueden no estar disponibles en todos los hospitales y el que algunos colgajos pueden requerir remodelación.

Summary

Severe foot trauma occurs frequently in modern life, generating permanent sequelae. Reconstruction of this area is specially difficult. Free flap reconstruction has been used sucessfully to efficiently treat these lesions.

Objectives of this paper are to demonstrate microsurgical usefulness, approaching each patient on an individual basis; describing fourteen cases of reconstruction using fourteen free flaps from seven different donor areas.

Use of neurotized free flaps as medial plantar and lateral arm deserves special mention to cover plantar and dorsal defects.

To structurally reconstruct the foot in its longitudinal, tranverse arcs and bone weigth bearing points, flaps carrying bone were used, as the free osteocutaneus fibula flap to the first metatarsal, or to ankle fusion.

The lateral scapular border plays a role reconstructing “in block” defects of metatarsals 2º to 5º. Complex flaps in an isolated single pedicle were used to reconstruct complex defects of skin, bone and muscle.

The most common reconstructive method of muscle free flap and skin grafting was no attempted in this series.

No total flap losses were observed. One flap was reexplored and salvaged of vein trhombosis. Two patients required further revision of bulky flaps.

One patient´s foot was amputated, one year after reconstruction, because of pseudoarthrosis and neuropathic pain.

Most of the patients are ambulatory without special footware.

Free flap reconstruction, is a cost-effective method with acceptable donor morbidity. The individualized approach improves results, transplanting all necessary tissues in one surgical time, providing coverage, bone structure and in some cases sensitivity.

Drawbacks are potential total flap necrosis, debulking is necessary in some cases, and the obligatory use of trained personnel and specialized instruments.

Introducción – Traumatismos del Pie

La evolución ha refinado la marcha de la especie humana hasta la bipedestación en la que juega un papel preponderante una de las estructuras más especializadas del organismo: El pié.

El pié es la interface entre el hombre y la tierra, su medio natural de desenvolvimiento.

Su función es doble; por un lado es el sitio de apoyo de todo el cuerpo mientras estamos erguidos, y por el otro es la plataforma de despegue para caminar, correr o saltar.

Durante la evolución la bipedestación permitió un mejor desplazamiento del hombre para explorar y colonizar el mundo, dejando libres los miembros anteriores que se convirtieron en miembros superiores, con manos, para desempeñar otras funciones diferentes a la marcha, como crear herramientas, cultivar, cazar….

Lo que potencializó aún más el desarrollo del cerebro, de la inteligencia, y disparó así la evolución de la especie.

La ausencia o pérdida de función de los pies podía significar en épocas primitivas la pérdida de la vida, aún hoy en día, sigue siendo una lesión extremadamente incapacitante, que implica millonarias pérdidas personales, laborales, económicas y sociales. (1,2.).

En la vida moderna no es raro que los pies se afecten durante los accidentes de tránsito, llegando incluso a describirse patrones de lesión clásicos como son la avulsión dorsal del pié de peatón por pisada de llanta (3).

Otros patrones de lesión también han sido descritos como la avulsión del talón por radios de motocicleta o bicicleta (4,5.).

No es infrecuente la herida accidental por escopeta al llevarla cargada en el hombro durante labores de caza o vigilancia (6,7,8). Los accidentes eléctricos también causan quemaduras severas en los sitios de salida, casi siempre ubicados en la planta del pié y puntas de los dedos (9).

Trauma de los pies

En algunas series las lesiones por máquina podadora y otra maquinaria agroindustrial son otra fuente importante de trauma grave de los pies (10).

El pié es altamente especializado y así lo demuestra su estructura ósea de finos arcos en sentido sagital y coronal apoyados en puntos plantares estratégicamente diseñados por la evolución, tal estructura es controlada por movimientos precisos ordenados desde el cerebro de acuerdo a los mensajes de sensibilidad y propiocepción aferentes, lo que equivale a un mecanismo de retroalimentación y coordinación motora y sensitiva constante durante el acto de estar de pie o caminar.

También es signo de su alta especialización, la piel plantar única en sus características de grosor, resistencia, sensibilidad y adherencia a los tejidos profundos que la convierten en un sistema perfecto de absorción de fuerzas de choque y de cizallamiento generadas durante la marcha.

Estas consideraciones anatómicas y otras, como la falta de abundantes zonas donadoras de colgajos de vecindad o regionales, la necesidad de llevar calzado, la posición inferior que aumenta el edema por gravedad, mayor longitud de los trayectos nerviosos y vasculares con presencia arteriosclerosis, y neuropatía concomitante en pacientes mayores; hacen de la reconstrucción del pié un reto mayor para el cirujano plástico. (11).

Reconstrucción microquirúrgica

La reconstrucción microquirúrgica con colgajos libres ha dado un vuelco al manejo de los traumatismos de los miembros inferiores cambiando dramáticamente los pronósticos, disminuyendo las secuelas, los costos en atención y sociales, hospitalizaciones y morbilidad, con la ventaja adicional de traer de manera segura tejidos en abundancia, en ocasiones con potencial sensibilidad, y del tipo o forma que se necesite para reconstruir una extremidad que los ha perdido (1,2,12-17).

El presente trabajo es una descripción de la experiencia local en el Hospital Tomás Uribe Uribe de Tulúa en el tratamiento de lesiones traumáticas severas de los pies con colgajos libres.