Artículos: La Distracción del Maxilar Superior

DANIEL MARCHAC MD
Unidad de Cirugía Craneofacial,Servicio de Neurocirugía Pediatríca, Hospital de Necker-Enfant Malades. Paris Francia. Con autorización.Trabajo Publicado en Annales de Chirurgie Plastique Esthetique Volumen 42 No.5, Oct.1997. ´La Distración Du Maxillaire Supérieur¨
ERIC ARNAUD,MD

Palabras claves: Craneosinostosis, enfermedad del Crouzon, sindrome de Apert, distracción osea maxilar

RESUMEN

La distracción del maxilar superior presenta posibilidades muy interesantes en los niños en los cuales la articulación no sea estable y en los lactantes en quienes se trata de evitar intervenciones muy radicales. Los autores recuerdan los principios de esta distracción y aportan su experiencia clínica de 13 pacientes en los cuales se realizó distracción del maxilar superior. El material sin embargo necesita perfeccionarse puesto que los problemas y complicaciones son frecuentes todavía.

SUMMARY

The distraction of the maxilla provides very useful possibilities in young children with unstable articulation and in infants in order to avoid excessively radical operations. The principles of the distraction are reviewed. The authors report 13 clinical casses and complications. The material needs to be perfected, as numerous incidents are still observed.

INTRODUCCIÓN

La osteotomía de avanzamiento facial de tipo LeFort III es una excelente operación que corrige muy bien las retrusiones del maxilar superior.

En el adolescente y el adulto, permite obtener resultados satisfactorios y estables en un solo procedimiento, cicatrices mínimas y manejo postoperatorio bastante simple, por lo cual en estos pacientes no hay una indicación a priori para realizar una distracción ósea. Sin embargo, hay dos grupos de pacientes que presentan una retrusión del maxilar superior en el cuadro de una faciocranioestenosis y se benefician mucho de una distracción:

Los niños de 4 a 12 años de edad, en dentición mixta, en quienes la oclusión dentaria es muy aleatoria lo cual dificulta de manera importante la realización de una fijación intermaxilar y que además presentan una fuerte tendencia a hacer recidivas de su retrusión en el periodo postoperatorio. La distracción progresiva permite vencer las fuerzas musculares y de las mucosas al avanzamiento obteniendo así una sobrecorrección (figura No.1)

Los lactantes que presentan una facio cranio-estenosis severa se benefician de un avanzamiento facial precoz por razones funcionales de protección ocular y respiración, y por razones morfológicas, en estos pacientes, realizar un avance monobloc frontofacial (1), presenta un riesgo mayor debido al tiempo quirúrgico prolongado, el sangrado y la comunicación inevitable entre la base del cráneo y las cavidades nasobucales.

A                          B                      C                       D

Figura No 1. (A y B) Paciente de 6 años con enfermedad de Crouzon, a quien a los 5 años de edad se le realizó avanzamiento frontal, presentando retrusión marcada. (C y D) Resultados a 9 meses postoperario de avance tipo lefort III, asociado a distracción ósea transmalar. El material fue retirado 6 meses despues de la distracción

Parecería entonces muy útil poder efectuar el avanzamiento frontal necesario en la mayoría de los casos, asociado a una distracción facial que permitiera un avanzamiento progresivo mucho menos mórbido y agresivo (figura No. 2).

Figura. 2(A). Paciente de 14 meses de edad con enfermedad de Crouzon.

Figura. 2(B). Se realizó avance frontal combinado con avance facial por medio de distracción temporomalar, posterior a osteotomias incompletas. El material se mantuvo en su sitio. durante 6 meses.

La aplicación de las teorías de ilizarov (2) de distracción progresiva de los huesos largos fue inicialmente utilizada en la cara para elongar la mandíbula (3) donde esta técnica se mostró muy eficaz.

La distracción del maxilar superior se practico inicialmente en ovejas de 10 meses de edad, donde se demostró que un avanzamiento progresivo seguido de una reosificación se podía realizar (4). En este modelo experimental se realizó una osteotomía con liberación completa y después se colocó un distractor externo.

En el ser humano Fairley, Mühlbauer y Ander (5), fueron los primeros en concebir y utilizar un sistema de distracción interno, seguidos por Chin y Toth (6,7)

Fairley utilizó un sistema que se apoyaba adelante en la parte posterior del hueso malar y atrás sobre la escama del hueso temporal; este sistema se utilizó sobre todo en lactantes. Por su parte Chin y Toth utilizan un distractor localizado entre el malar y el arco zigomático el cual se activa por delante. Este sistema atraviesa la piel de la mejilla.

El equipo de Munich (8,9), ha tratado 10 lactantes con síndrome de Apert con edad media de 6 a 8 meses. A los 4 primeros se les realizó un avanzamiento tipo monobloc asociado a distracción ósea, a los 6 siguientes se les realizó avanzamiento fronto-orbitario asociado a distracción ósea sin osteotomías faciales. Los resultados fueron muy satisfactorios al compararlos con otros 10 pacientes que presentaban síndrome de Apert y que fueron sometidos a un avanzamiento fronto orbitario. En los primeros se observó una mejoría mas notoria del ángulo frontonasal.

Toth y Chin (6,7):

Presentaron una serie de 13 pacientes con edades entre 4 y 13 años manejados conavanzamiento por disyunción interzigomatico malar luego de realizar una osteotomía de tipo Lefort III. El distractor se dejo en todos los casos durante 6 meses en posición una vez finalizada la distracción y posteriormente se retiró por vía subciliar.

También se propuso la utilización de distractores externos, con pines percutaneos mandíbulares, pero el riesgo de dejar una secuela cicatrizal es difícilmente justificable. Se debe también mencionar la osteotomía tipo Le Fort I, del maxilar superior, realizada por los doctores Ortiz-Monasterio y Molina, la que se realiza en asociación con una distracción ósea mandíbular. La técnica consiste en una osteotomía horizontal del del maxilar superior, sin distracción del mismo, siendo la porción alveolar de este avanzada por la mandíbula, gracias a la ayuda de una fijación intermaxilar.

Técnica Quirúrgica

Se debe asegurar un punto de apoyo estable posterior así como un punto de unión anterior sólido.

El malar constituye el punto de anclaje anterior. Este puede localizarse sobre la porción anterosuperior de la fosa cigomática, ubicación posterior, o sobre su porción externa (figura No 3).

Figura No 3. Imagén radiólogica que muestra el apoyo malar del distractor con el apoyo posterior en el arco cigomático

La fijación posterior pude colocarse sobre el hueso temporal o el malar. Si estamos ante el caso de un lactante o un menor, el apoyo malar será muy frágil, por lo tanto se debe buscar apoyo en el hueso temporal, ocasionalmente reforzando este con la ayuda de un injerto óseo (figura No 4).

Figura No. 4 Imagén radiológica que muestra un distractor temporomalar, con fijación anterior detras del hueso malar y fijación posterior en el hueso temporal

Dirección de la distracción

La dirección de la distracción debe ser controlada en diferentes planos. La dirección principal de distracción en anterior, teniendo cuidado de no realizar una rotación alrededor de la raíz nasal, ya que esto podría agravar o crear una brecha. Para evitar esta complicación se debe realizar la distracción con una dirección levemente oblicua hacia inferior, para permitir que la porción nasal superior avance simultáneamente (figura No 5).
También debe controlarse el cambio en el eje horizontal que se produce durante el avanzamiento, esto se logra con el sistema de pivote que sigue el cambio de eje que se produce en la parte anterior al separarse (5).

Figura No. 5 Fotografía intraoperatoria de un paciente de 6 meses con sindrome de Apert. Se realizó avance frontal de 2 cmts, colocando en el mismo procedimiento un distractor maxilar. Una colocación en forma oblicua hacia abajo, detras de malar da mejores resultados.

Figura No. 6 Fotografia que muestra el uso del atornillador dentro del tubo guia para facilitar el proceso diario de distracción.

Figura No. 7 Fotografía a los seis meses despues de la distracción que muestra los 13mm adicionales obtenidos. El material se retira y es necesario se coloca un injerto óseo.

Osteotomias

Para la distracción mandibular se realiza una corticotomía simple sin completar la osteotomía.

Para la distracción del maxilar superior existen tres posibilidades:

– Osteotomía completa de tipo Le Fort III, con una maniobra de movilización pero sin realizar ningún avanzamiento o con un avanzamiento muy limitado. El avanzamiento sera progresivo y efectuado por distracción ósea.

– Corticotomías a nivel de los puntos de mayor resistencia raíz nasal, pared lateral de la órbita, malar, unión pterigo-malar, por incisiones mínimas y ayuda endoscópica.
– Secciones óseas a nivel de la raíz nasal y de los rebordes orbitarios externos asociada a distracción ósea.

La técnica que utiliza una osteotomía tipo Le Fort III completa, con un avanzamiento limitado, se efectúa en los pacientes algo mayores. Los pacientes menores de seis meses pueden ser manejados con una disyunción realizada por la distracción sin la necesidad de efectuar osteotomías o corticotomías bajas.

Al parecer, en el caso de niños que se encuentran entre los 2 y 7 años, la corticotomía selectiva puede ser utilizada si los puntos de apoyo son lo suficientemente estables.

Velocidad de la distracción

El avanzamiento se inicia en el periodo intraoperatorio con el fin de verificar la calidad de los puntos de apoyo y el buen funcionamiento del sistema. Se puede realizar enseguida una distracción diaria de 1 mm o más , hasta que se obtenga el avanzamiento deseado (figura No 6). El sistema se puede dejar en posición, retirando la parte externa que permitía el movimiento del distractor. El retiro del material se efectúa habitualmente después de algunos meses.

Si no se produce una osificación satisfactoria de la brecha creada durante la distracción, es posible colocar un injerto óseo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se efectuaron trece distracciones del maxilar superior.

En ocho casos se utilizó un sistema de distracción a nivel del malar Microfrans, con una placa posterior fijada sobre el arco cigomático y una placa antrerior fijada sobre el malar.

Este sistema presenta dos inconvenientes:

– La calidad de la fijación se basa únicamente en la solidez de los huesos de la cara.
– Los soportes del tornillo dejan una prominencia debajo de la piel que es visible, por lo cual el retiro del material es obligatorio y necesita de un abordaje coronal, ya que el sistema queda muy posterior para ser retirado por vía subciliar.

Este sistema ha sido utilizado en niños de 2 a 8 años. En dos de los casos la distracción debió interrumpirse por ruptura del arco cigomático y una vez por infección.

Seis pacientes fueron operados con un sistema de distracción temporomalar, Microfrans. Con una placa posterior cuadrada de cuatro orificios fijada a nivel del hueso temporal, y una fijación anterior por tornillo en la cara posterior del cuerpo del malar.

Este sistema se utilizó en niños de 3 a 18 meses, asociado a un avanzamiento fronto orbitario, el cual da la posibilidad de reforzar el hueso temporal, muy delgado a esta edad, con la ayuda de un gran injerto óseo.

Las dificultades que encontramos siempre se debieron a la fijación anterior. En dos oportunidades hubo que retirar el sistema, ya que su porción anterior se encontraba desplazada causando sufrimiento cutáneo. (figura No. 8). En otro paciente se tuvo que interrumpir la distracción debido a una sobreinfección.

Es importante resaltar el numero grande de complicaciones que nos obligaron a suspender la distracción, en seis de los trece pacientes.

Un refinamiento del material de distracción, y una mejor colocación, deberán permitir mejorar los resultados y disminuir las complicaciones mecánicas. Pero todavía queda por solucionar el problema de la infección, ya que el tornillo supone el mantenimiento de una vía de contaminación.

En los siete casos que se logró terminar la distracción del maxilar superior:

Se obtuvo un avanzamiento satisfactorio en una semana en promedio. Esto produjo sin embargo una tendencia a presentar una brecha entre los incisivos, por lo cual se debe calcular cuidadosamente el ángulo del avanzamiento evitando una fijación muy rígida superior. El material se dejó en posición durante varios meses.

El distractor temporomalar puede ser retirado por un abordaje temporal limitado, pero el sistema cigomaticomalar necesita una vía coronal para su retiro.

Esta se puede hacer entre el tercer y sexto mes del período postoperatorio, momento en el cual se realizan algunas correcciones de los rebordes orbitarios. Se encontró una formación ósea satisfactoria en el 50% de los casos, en los otros fue necesario colocar un injerto óseo en la brecha (figura No. 7).

DISCUSIÓN

Las indicaciones de la distracción del maxilar superior nos parecen limitadas en el adolescente y en el adulto, pero tiene muy buenas indicaciones en el lactante y el niño:

– En el lactante, son las estrenosis craneofaciales la principal indicación, sobretodo cuando existe exorbitismo y problemas respiratorios. La distracción facial se inicia durante el mismo tiempo quirúrgico del avanzamiento frontal y la cara se avanza gradualmente durante una semana en promedio.
– En el niño de cuatro a seis años, a quien se le ha realizado un avanzamiento frontal cuando era lactante y que presenta una retrusión facial, en particular una enfermedad de Crouzon, se realiza una osteotomía facial de tipo Le Fort III que se instala el dispositivo de distracción con un avanzamiento moderado. Se puede utilizar en estos casos un dispositivo anterior tipo Cihn-Toth, o un dispositivo posterior tipo Fairley. El avanzamiento se conseguirá en una semana en promedio.
– En el niño o el adolescente que presenta apnea del sueño, la distracción parece prometedora como método que permite obtener un avanzamiento máximo, ya que el carácter progresivo de dicho avance permite vencer las resistencia mucomusculares.

CONCLUSIÓN

En conclusión, podemos decir que la distracción del maxilar superior esta en sus inicios, que existen muchos problemas técnicos aun por resolver, pero que es un método muy promisorio. Podemos imaginar, en un futuro micromotores colocados en los dispositivos de distracción, los cuales podrán ser accionados automáticamente o a distancia en función de las necesidades.

Figura. No 8 Fotografía que muestra desplazamiento anterior del pin del distractor y se proyecta a travez de la piel de este paciente con sindrome de Apert. Esto es indicación para retirar el distractor.

Daniel Marchac MD.
Hospital Necker-Enfants Malades. 149 rue de Sevres.
75743 Paris Cedex 15, Francia

BIBLIOGRAFÍA

• 1- Muhlbauer W., Anderl H., Marchac D.-Complete frontofacial advan-cement in infants with craniofacial dysotosis. In: Williams B., Transactions of the Eighth International Congress in Plastic Surgery, pp 318-320, Montreal, 1983
• 2- Ilizarov G.A., Devyatov A.A., Karnerim V.K.-plastic reconstruction of longitudinal bone defects by means of compression and subsequent distraction. Ac-ta Chirur Plast, 1980, 22, 32.
• 3- Mccarthy J.G., Schreiber J., Karp N- Lenggthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg., 1992, 89, 1-8
• 4- Rachmiel A., Potjaric Z., Jackson I.T. et al – Midface advancement by gradual distraction. Br.J.Plast Surg., 1993, 46, 201-207.
• 5- Fairley J., Muhlbauer W., anderl H.- Continuous midfacial distraction In: Marchac D., Proceedings if the Sixth Congress of the International Society of Cranio-facial Surgery, (St-Tropez, France, 1995), p.287, Bologne, Monduzzi, 1995.
• 6- Chin M., Toth B.- Distraction osteogenesis in craniofacial surgery using inter-nal divices. In: Marchac D., Proceedings of the sixth Congress of the Interna-tional Society of Craniofacial Surgery. (St.Tropez, France, 1995), p.289, Bolog-ne, Monduzzi, 1995.
• 7- Toth B., Chin M. – Midface skeletal distraction: improved clinical results at the time of the Le Fort III. Présentation au Congrès Annuel de I´EURAPS, Amsterdam. Pays-Bas, Mai 1997
• 8- Akizuki T., Ohmori K. -Midface distraction. In: Marchac D. procedings of the Sixth Congress of the International Society of Craniofacial Surgery. (St-Tropez, France, 1995), p.283. Bologne, Monduzzi, 1995.
• 9- Ortiz-Monasterio F., Molina F.andrade L., Yudovich M.- Simul-taneous mandibular and maxillary distraction. In: Marchac D., Proceedings of the Sixth Congress of the International Society of Craniofacial Surgery. (St.Tro-pez, France, 1995, p 279, Bologne, Monduzzi, 1995