Patología del Oído Externo y Medio: Otitis Media Crónica Supurativa

Otitis Media Crónica Supurativa

La otitis media crónica con supuración (OMCS), es una entidad caracterizada por la presencia de secreción purulenta en el oído medio por más de 2 semanas.

Dicha entidad se encuentra en pacientes que presentan perforación de la membrana timpánica también denominada otitis media crónica perforada. En pacientes con perforación de la membrana timpánica y compromiso de la mucosa aticoantral u otitis media crónica perforada con enfermedad aticoantral. Y pacientes con presencia de colesteatoma u otitis media crónica colesteatomatosa.

Historia natural

La otitis media crónica supurativa, es una patología molesta ocasionada por una infección del oído medio, usualmente de origen bacteriano. Se considera que la OMCS es consecuencia de una OMA, generalmente presente antes de los 5 años de edad y asociada a malas condiciones socioeconómicas.

La otorrea es de aparición intermitente y puede variar desde las 2 semanas hasta varios años. Con el tiempo suele producir erosión ósea y pérdida auditiva. Ocasionalmente conduce a complicaciones más severas como mastoiditis, meningitis y absceso cerebral.

Cuando la pérdida auditiva ocurre en los 2 primeros años de vida la pérdida auditiva trae serias consecuencias. Por encontrarse en una etapa crítica del desarrollo del lenguaje y las consecuencias pueden ser catastróficas.

En muchos pacientes la perforación de la membrana timpánica y el edema de la mucosa del oído medio llevan a un bloqueo de la región aticoantral lo cual ocasiona otorrea persistente.

En otros pacientes existe invasión de piel en la cavidad del oído medio, desarrollando una otitis media crónica colesteatomatosa. La cual es de gran agresividad a nivel local produciendo destrucción ósea. Compromiso del laberinto membranoso, cadena osicular y nervio facial y no raramente complicaciones intracraneanas.

Cuadro clínico

Igual que en las entidades descritas anteriormente, el paciente consulta usualmente por otorrea fétida intermitente o persistente, asociada a hipoacusia de intensidad variable.

En casos de larga evolución el paciente puede presentar vértigo, acúfeno e incluso parálisis facial.

Los episodios de otorrea suelen estar relacionados con estados gripales o con antecedentes de baños en piscina. Pero tal vez el aspecto más relevante lo constituye el examen otoscópico bajo microscopio, evaluando datos como: tamaño y localización de la perforación timpánica, características de la otorrea, estado de la mucosa del oído medio, presencia o no de erosión ósea.

La prueba de diapasones es vital para determinar el grado de pérdida auditiva. Sin embargo recuerde que en niños muy pequeños es poco confiable e incluso imposible de realizar.

La audiometría de tonos puros y loagoaudiometría son imprescindibles en el estudio del paciente con esta patología. En lo que respecta a los estudios imagenológicos vale la pena recalcar que la clínica orienta en la necesidad o no de realizar estudios de este tipo.

La tomografía computarizada es la herramienta de mayor utilidad en patología crónica del oído medio y se recomienda realizar en pacientes con sospecha de clínica de colesteatoma o enfermedad aticoantral. Así mismo la presencia de complicaciones como parálisis facial, laberintitis o complicaciones intracraneanas son indicación de realización de tomografia computarizada.

Por otra parte la resonancia magnética es útil pero solo en el caso de complicaciones intracraneanas o sospecha de patología asociada a la otitis media crónica supurativa.

Diagnóstico

El examen clínico sigue jugando un papel importante, así como el interrogatorio que se realiza al paciente. La visualización del oído medio bajo microscopio, previa aspiración de las secreciones es vital.

Hay aspectos a evaluar en todo paciente con OMCS como son: aspecto y olor de la secreción, localización y tamaño de la perforación de la MT, aspecto de la mucosa del oído medio, presencia o no de escamas, retracciones de la MT y aspecto de la cadena osicular.

La audiometría y logoaudiometría son esenciales con el fin de determinar el grado de pérdida auditiva. Los cultivos de la secreción no tienen gran validez y los estudios imagenológicos como tomografía computarizada son mandatorios en casos de sospecha clínica de enfermedad aticoantral y otitis media colesteatomatosa.

En casos de otitis media crónica supurativa con complicaciones intra o extra craneales es indispensable el estudio imagenológico con tomografía computarizada o con resonancia magnética según el caso.

FIGURA 12: Algoritmo para el tratamiento de la OMCS

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Tratamiento

La otorrea o supuración del oído medio es una entidad muy frecuente en nuestro medio e indica la presencia de infección en el oído medio. Es un síntoma bastante molesto para el paciente y esto lleva a que consulte con mucha frecuencia.

Como se había explicado anteriormente la OMCS es un padecimiento crónico que se puede originar por la presencia de una perforación de la MT. A través de la cual penetran agentes infecciosos en el oído medio, infectando esta cavidad.

En casos avanzados existe inflamación crónica, bloque atico-epitimpánico y colesteatoma, produciendo una supuración intermitente o constante.

Sea cual sea el tratamiento, lo primero y más importante es erradicar la infección y la supuración del oído medio con el propósito de mejorar los resultados quirúrgicos. En los casos que requieren este tipo de tratamiento.

Son muchas las alternativas terapéuticas suelen ser variadas y originan controversia. A continuación haremos algunas precisiones a este respecto: En primer lugar vale la pena anotar que la limpieza juega un papel importante en la erradicación de la otorrea.

Dicha limpieza debe ser cuidadosa, aspirando todas las secreciones, retirando los detritus y costras presentes en el oído externo y medio. La limpieza por sí sola no erradica la infección y por eso se deben agregar antibióticos o antisépticos tópicos.

Dentro del grupo de antibióticos tópicos se pueden usar asociaciones como neomicina-polimixina, gentamicina- betametasona, colistin-gentamicina-betametasona o antibióticos tópicos sin asociaciones como: cloramfenicol, ciprofloxacina, ofloxacina, gentamicina.

Así mismo dentro de los antisépticos recomendados se encuentran acetato de aluminio, ácido bórico, agua oxigenada y polvos de yodo.

Los estudios realizados por Eason y Smith han concluido que la mejor manera de erradicar la otorrea, es combinar la limpieza e higiene del oído, con la aplicación antibióticos y antisépticos tópicos.

Dentro de los antibióticos tópicos podemos afirmar que los mejores resultados se obtienen con la aplicación de quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina).

Así mismo después de realizar varios estudios (Eason, Esposito, Picozzi) se ha llegado a la conclusión que el uso de antibióticos sistémicos asociados con antibióticos tópicos no tienen ningún beneficio en la erradicación de la otorrea.

Por último la duración del tratamiento varía entre 1 y 4 semanas y se considera como criterio de curación la presencia de un cultivo de oído medio negativo.

Un estudio realizado por Lildholdt en 1986 propone que el uso de ceftazidime en pacientes que van a ser sometidos a timpanoplastia. Permite una mejor resolución de la otorrea, mejor erradicación bacteriana y mejor integración del injerto.

Con este protocolo no se pretende desplazar el procedimiento quirúrgico sino buscar una erradicación de la infección para obtener unos mejores resultados post – operatorios.