Acné Vulgar: Tratamiento
Tratamiento
El tratamiento del acné ha avanzado hasta el punto de obtener excelentes resultados aún en aquellos pacientes con casos más severos.
Sin embargo, tanto el médico como el paciente deben saber que, con excepción de la isotretinoina, ningún tratamiento actual altera el curso natural de la enfermedad, sólo permiten el control de la misma hasta que ceda por si sola.
El paciente también necesita saber que la terapia produce una mejoría lenta y que podría ser necesario utilizarla por meses e incluso años para que los resultados sean los esperados.
El tratamiento está enfocado a destruir los mecanismos patogénicos según el grado de severidad de cada paciente.
FIGURA 5: Predominio de comedones
abiertos (puntos negros) con múltiples pápulas y algunas pústulas.
1. Terapia Local
pacientes con comedones no inflamatorios y en pacientes con acné inflamatorio leve.
– Medicamentos antiqueratinización:
El mejor medicamento para revertir la queratinización anormal del folículo es la tretinoina (ácido retinoico).
La eficacia clínica es varible, limitada por el efecto irritante del retinoide.
También es llamado ácido trans-retinoico y es un producto derivado de la oxidación de la vitamina A; previene la formación de microcomedones ya que promueve el recambio celular en folículos normales y en los comedones, además reduce la cohesión entre las células queratinizadas.
Actúa específicamente en los microcomedones, causando la fragmentación y expulsión del tapón y convierte los comedones cerrados en comedones abiertos.
Varias presentaciones estan actualmente disponibles incluyendo cremas en concentraciones de 0,025%, 0,05%, y 0,1%; geles en concentraciones de 0,01% y 0,025%; y una solución líquida de 0,05%.
La aplicación continua de la tretinoina usualmente causa algún grado de resequedad y eritema, con adelgazamiento del estrato córneo haciendo la piel más suceptible a las quemaduras solares, a la irritación del viento, clima frío y seco.
La incidencia de dermatitis de contacto es muy baja. Debido a la acción directa de la tretinoina en el microcomedón, se cree que es un medicamento apropiado para todas las formas de acné.
La aplicación de la tretinoina debe hacerse después de lavar la cara con un jabón suave permitiendo que se seque completamente para minimizar la posible irritación. Se debe aplicar una vez al día en todas las áreas y no sobre lesiones individuales.
Los pliegues de la nariz, boca y ojos deben ser evitados, y si los efectos secundarios son severos se debe reducir la aplicación a día de por medio.
El ácido salicílico:
Es también un queratolítico, pero al parecer no es tan efectivo como la tretinoina.
El adapalene:Es un retinoide de última generación actualmente disponible en presentaciones al 0,1%, es un efectivo comedolítico con la ventaja de presentar menos efectos secundarios como eritema y descamación, lo cual lo hace mucho más tolerable en pieles sensibles o en climas secos.
Medicamentos antibacterianos:
Los medicamentos antibacterianos inhiben el crecimiento del P. acnes intrafolicular.
Dos categorías están disponibles actualmente: el peróxido de Benzoilo, que además tiene una leve acción comedolítica y por consiguiente actúa mejor en el acné de tipo inflamatorio (pápulas, pústulas y quistes), aunque muchos pacientes con acné comedónico responden a esta terapia, pero es menos efectivo que la vitamina A en destruir los microcomedones.
Está disponible para prescripción en geles que contienen 2,5%, 5% o 10% del agente activo.
El peróxido de benzoilo reduce la concentración de ácidos grasos libres disminuyendo la proliferación del P.acnes. Esta actividad es presumiblemente causada por la liberación de radicales libres de oxígeno, los cuales son capaces de oxidar las proteínas bacterianas.
La reacción irritante es el efecto adverso más común de la terapia con peróxido de benzoilo, la cual se puede prevenir iniciando el tratamiento con dosis bajas o intercalando por días el uso del medicamento.
Aproximadamente el 2% de los pacientes desarrollan dermatitis de contacto lo cual es razón para suspender su uso.
Los antibióticos tópicos como la clindamicina, eritromicina y tetraciclina son efectivos en el tratamiento del acné inflamatorio leve y moderado, y son también efectivos usados en combinación con tretinoina; estudios clínicos han demostrado que su aplicación tópica puede ser tan efectiva como la tetraciclina oral.
Estos antibióticos son seguros y las reacciones alérgicas son raras.
Tabla 1
Antibiótico para el Tratamiento de Acné
| ANTIBIÓTICO | DOSIS | EFECTOS ADVERSOS | COMENTARIOS |
| Tetraciclina | 250 – 500 mg 2 veces /día | Intolerancia gástrica Fotosensibilidad Vaginitis por Candida Pseudotumor cerebri |
Tomar con el estómago vacío. |
| Eritromicina | 250 – 500 mg 2 veces /día | Intolerancia gástrica Vaginitis por Candida |
Se puede tomar con los alimentos Seguro durante el embarazo. |
| Minoclicina | 250 – 500 mg 2 veces/ día | Vértigo Ataxia Náusea – vómito Pigmentación azul – gris de la piel |
Costosa Más efectiva que la tetraciclina Adecuada absorción con la comida |
| Doxiciclina | 50 – 100 mg / día | Fotosensibilidad | Tan efectivo como la minociclina Menos costosa que la minociclina. |
| Clindamicina | 500 mg 2 veces / día | Colitis pseudomembranosa |
Altamente efectiva. |
| Ampiclina | 250 – 500 mg 2 veces / día | Erupción maculopapular | Alternativa para la tetraciclina Util en acné por gram-negativos Segura en el embarazo y lactancia |
| Cefalosporinas | 500 mg 2 veces / día | Urticaria Colitis pseudomembranosa |
|
| Trimetoprim / sulfametoxazol |
160 mg trimetoprim/ 800 mg sulfametoxazol 1 o 2 tabletas al día |
Exantema Fotosensibilidad |
Alternativa para acné pustular resistente Acné por gram- negativos. |
2. Terapia Sistemática:
Este tipo de tratamiento está indicado para cualquier tipo de acné inflamatorio significativo o lesiones que no respondieron al tratamiento tópico.
Antibióticos sistémicos :
El efecto principal de los antibióticos orales en el tratamiento del acné es disminuir la población del P. acnes, además pueden inhibir la quimiotaxis de neutrófilos in vitro, por eso se consideran como agentes antiinflamatorios.
En un gran número de pacientes con lesiones inflamatorias, los antibióticos sistémicos son benéficos.
El hidroclorato de tetraciclina, minociclina (Minocin), eritromicina, clindamicina (Dalacin), y trimetoprim-sulfametoxasol han demostrado gran efectividad.
La tetraciclina, es el antibiótico más ampliamente formulado y produce mejoría en 60 a 70 % de los casos en 4 a 6 meses de administración a una dosis de 250 a 500 mg dos veces al día. Es considerado seguro en pacientes mayores de 8 años.
Minociclina puede ser efectivo en pacientes que no respondieron al tratamiento con tetraciclina.
La eritromicina es efectiva cuando se administra a una dosis de 500 mg dos veces al día.
Los efectos adversos de los antibióticos sistémicos incluyen problemas gastrointestinales, infecciones por hongos, reacciones alérgicas y fotosensibilidad. La resistencia antibiótica ha sido reportada pero no es un problema clínico importante.
– Terapia hormonal:
En mujeres jóvenes con acné persistente, resistente al tratamiento, se debe interrogar para evaluar signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, irregularidades menstruales o disfunción menstrual.
En estos casos los niveles androgénicos pueden estar elevados o normales.
Una combinación de los andrógenos circulantes y sus efectos en el metabolismo del pelo y del folículo piloso determinan la severidad del acné.
La testosterona libre y el sulfato de dehidroepiandrosterona son las hormonas más importantes en la patogénesis del acné y son la vía más práctica para evaluar la influencia hormonal en la mujer.
Existen 3 opciones para tratar el acné mediante manipulación hormonal.
Los estrógenos suprimen los andrógenos ováricos, los glucocorticoides suprimen los andrógenos adrenales y los antiandrógenos actuan en un nivel periférico (folículo piloso y glándula sebácea).
El tratamiento con estrógenos puede ser efectivo.
Los estrógenos inhiben la actividad de la glándula sebácea.
Los anticonceptivos orales que contienen 50 µg o más de etinil estradiol o mestranol más progestágenos de baja actividad androgénica pueden mejorar el acné.
Dosis mayores de estrógenos son efectivas pero menos seguras.
La mayoría de las progesteronas sintéticas tienen algún grado de actividad androgénica, por lo que se deben evitar en pacientes con signos presentes de exceso androgénico.
Espironolactona
Otros agentes con acción antiandrogénica como la espironolactona han sido utilizados para el tratamiento del acné, hirsutismo y alopecia androgenética.
Los hombres no toleran los efectos adversos endocrinos, por lo cual solo es utilizado en mujeres.
La espironolactona disminuye la producción adrenal y gonadal de esteroides.
En las mujeres disminuye la testosterona sérica total y la dehidroepiandrosterona, su acción antiandrogénica se debe a que bloquea competitivamente los receptores del citosol para la dehidrotestosterona en la glándula sebácea.
Este medicamento puede ser utilizado solo o en combinación con antibióticos o con anticonceptivos orales, cuando el exceso androgénico sea de origen adrenal, ovárico o los niveles séricos de andrógenos sean normales.
Los efectos secundarios están relacionados con la dosis, los cuales incluyen irregularidades menstruales (80%) como amenorrea o acortamiento de los ciclos, dolor en los senos, disminución de la líbido, hiperkalemia, dolor de cabeza, confusión, náuseas y vómito.
Se debe evitar el embarazo durante la terapia ya que produce malfomaciones urogenitales en los fetos masculinos.
– El acetato de ciproterona (2 mg)
En combinación con etinil estradiol (0,05 mg) es un anticonceptivo altamente eficaz para mejorar el acné, se debe formular por un tiempo no menor a 24 meses y su efecto se puede reforzar con 50-100 mg de acetato de ciproterona administrados entre el día quinto y decimocuarto del ciclo menstrual.
– Los corticoesteroides
Son considerados como la terapia de elección en acné recalcitrante que no responde a anticonceptivos orales o a espironolactona o para pacientes con dehidroepiandrosterona elevada, lo cual indica una sobreproducción de andrógenos adrenales.
La dexametasona (0,125 a 0.5 mg en la noche) o prednisona (2,5 a 7,5 mg en la noche y 2,5 mg en la mañana) son útiles previniendo que la glándula pituitaria produzca ACTH extra y por consiguiente reduciendo la producción de andrógenos adrenales.
Se debe practicar test de estimulación de ACTH y cortisol en la mañana para asegurarse que no existe supresión adrenal.
Lea También: Acné Vulgar: Cirugía en el Acné
Isotretinoina:
Este agente también llamado ácido 13-cis-retinoico, es un retinoide oral derivado de la vitamina A, es altamente efectivo en el tratamiento del acné noduloquístico, que es una variedad deformante por su cicatrización y su resitencia al tratamiento.
La isotretinoina actua corrigiendo la hiperqueratinización folicular y disminuyendo el tamaño de la glándula sebácea, limitando así la producción de sebo.
El P. acnes disminuye también como resultado de la disminución del sebo. La isotretinoina tiene también propiedades anti-inflamatorias.
Los efectos del medicamento persisten meses después de suspendido el tratamiento. El uso de la isotretinoina está limitado por los efectos adversos, especialmente su significante efecto teratogénico; las malformaciones fetales incluyen los sistemas craneofacial, cardíaco, sistema nervioso central y timo.
Puesto que el embarazo es una contraindicación estricta, se debe usar un anticonceptivo efectivo durante el tratamiento y por lo menos 6 meses después.
Los efectos secundarios del fármaco son dependientes de la dosis son reversibles una vez terminado el tratamiento e incluyen: resequedad de piel y mucosas, amenorrea, hiperostosis, cefalea y pseudotumor cerebri.
Otros efectos adversos son anormalidades de laboratorio como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevación de las enzimas hepáticas.
La dosis acumulativa de la droga es de 120 mg/kg la cual se asocia a una tasa mayor de remisiones a largo plazo.
Hpla buenas tardes yo sufro de acné bulgar diagnosticada por mi demartologo hace 4años me mandraon un tratamiento muy eficaz pero lo suspendi porq estaba embarazada de 3 meses y medio y no sabia ..y hace un año pedi cita con el mismo doctor y renuncio a la clinica y mi receta se me perdió y de verdad q fue in tratamiento muy bueno en pocos dias vi mi mejoria solo recuerdo el acido retinoico y no recuerdo el nombre de las pastillas q m mando a tomar solo se q eran dos nombres los cuales no recuerdo …ojala y me puedan ayudar x fis gracias